123RF
Choroba Alzheimera – wczesne i nieprzerwane leczenie pacjentów daje korzyści
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 28.10.2021
Źródło: materiały prasowe
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Mechanizmy patofizjologiczne związane z przebiegiem choroby Alzheimera są nieodwracalne, dlatego wczesne postawienie diagnozy wiąże się z lepszymi rokowaniami i stanowi wartość zarówno dla pacjentów, jak i dla ich opiekunów.
Spowolnienie postępu choroby może przynieść bezcenny dodatkowy czas pacjentom i ich bliskim oraz zmniejszyć obciążenia finansowe. Od wielu lat zarówno pacjenci, jak i lekarze oczekują na odkrycie terapii modyfikującej przebieg choroby tak, aby osoby z chorobą Alzheimera (AD) mogły jak najdłużej pozostać na wczesnym etapie jej rozwoju.
Częściej chorują kobiety niż mężczyźni. – Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka zachorowania – poza płcią i wiekiem – należą czynniki genetyczne, takie jak nosicielstwo mutacji genów dla białka prekursorowego amyloidu (βAPP) albo presenilin (PSEN1 i PSEN2). Istotnym genetycznym czynnikiem ryzyka jest także polimorfizm genu apolipoproteiny E (APOE), gdzie izoforma ε4 zwiększa ryzyko zachorowania. Postać rodzinna choroby Alzheimera, za którą odpowiadają zmiany w pojedynczych genach, to nie więcej niż 1,5 proc. wszystkich zachorowań na tę chorobę. Pozostałe to tzw. sporadyczna choroba Alzheimera, której przyczyną jest najprawdopodobniej dość nieszczęśliwa konstelacja podatności genetycznej i czynników środowiskowych – mówi dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska, kierownik Kliniki Neurorehabilitacji Katedry Neurologii Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca ordynatora Oddziału Neurologii i Oddziału Udarowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.
Zainteresowanie badaczy budzą także potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak zanieczyszczenie powietrza, niewłaściwa dieta, procesy zapalne, schorzenia sercowo-naczyniowe, palenie papierosów, urazy głowy, izolacja społeczna, niski poziom wykształcenia czy brak aktywności fizycznej.
Z danych NFZ wynika, że chorobą Alzheimera i chorobami pokrewnymi dotkniętych jest prawie 380 tys. osób. – Większość chorych na chorobę Alzheimera jest wyłącznie pod opieką lekarza POZ. Jedynie 38,6 tys. pacjentów skorzystało w 2019 r. z konsultacji neurologa w poradni neurologicznej i mniej więcej tyle samo, bo ok. 39 tys., było pod opieką poradni psychiatrycznej. To pokazuje, że droga pacjenta do precyzyjnej diagnozy i zastosowania optymalnego leczenia jest trudna i zawiła. Absolutnie konieczna jest taka zmiana systemu, aby pacjenci byli diagnozowani na wczesnym etapie choroby w poradni neurologicznej, konieczne jest wprowadzenie w POZ badań przesiewowych pod kątem ryzyka choroby Alzheimera – twierdzi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.
– Klinicznie, na podstawie badań, które obecnie wykonujemy u pacjentów, rozpoznajemy tzw. prawdopodobną lub możliwą chorobę Alzheimera – mówi dr Gorzkowska. Trafność diagnozy mogą zwiększyć badania biomarkerów. Jednym z takich dostępnych badań jest oznaczanie w płynie mózgowo-rdzeniowym (pozyskanym na drodze punkcji lędźwiowej) stężeń beta-amyloidu i białka tau. W chorobie Alzheimera typowo obniża się stężenie beta-amyloidu, który kumuluje się w mózgu, a wzrasta poziom białka tau (zarówno całkowitego, jak i ufosforylowanego), pochodzącego z uszkodzonych obumierających neuronów – wyjaśnia dr Gorzkowska.
W diagnostyce choroby Alzheimera badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane jest w Polsce ciągle jeszcze dość rzadko. – Powoli się to zmienia, ponieważ z jednej strony rośnie wiarygodność uzyskiwanych w ten sposób wskaźników, a z drugiej – coraz częściej badanie to można wykonać ambulatoryjnie, a nie w warunkach szpitalnych. Jednocześnie warto pamiętać, że nie każdy chory z podejrzeniem choroby Alzheimera musi być takiej ocenie poddany, a o wskazaniach ostatecznie decyduje lekarz – zauważa dr Gorzkowska.
Częstsze badanie biomarkerów (beta-amyloidu i białka tau) byłoby z pewnością możliwe, gdyby materiałem do badania zamiast płynu mózgowo-rdzeniowego była krew. Coraz więcej danych przemawia za tym, że tak się stanie. – We krwi obwodowej wykryto już takie formy białka tau, które w dużym stopniu korelują z białkiem tau gromadzącym się w mózgu. Wydaje się, że za kilka lat takie testy mogą stać się dostępne dla pacjentów – mówi dr Gorzkowska.
W badaniach pacjentów z zaburzeniami pamięci przesiewowo lekarze wykorzystują najczęściej Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (MMSE). – W ramach takiego badania zadajemy pacjentowi pytania m.in. o to, który jest rok, jaka jego pora czy miesiąc, w jakim znajdujemy się mieście czy na którym piętrze. Prosimy również o zapamiętanie kilku wyrazów, a po upływie pewnego czasu – o ich przypomnienie. Osoba badana wykonuje też proste działania matematyczne, nazywa przedmioty, powtarza za nami słowa, pisze zdanie czy kopiuje rysunek. Zastosowanie tego typu badań pozwala zwykle szybko, wstępnie ocenić symptomy osłabienia funkcji poznawczych i jest również pomocne w monitorowaniu odpowiedzi chorego na leki – tłumaczy dr Gorzkowska.
Testy przesiewowe są łatwe i szybkie. Mogą być zatem wykorzystywane szeroko w badaniach pozwalających wykryć osoby, u których rozwijają się choroby otępienne. – Zaleca się, aby wykonywano je m.in. w POZ, u pacjentów powyżej 65. roku życia, u osób młodszych, które skarżą się na zaburzenia pamięci, u osób obciążonych czynnikami ryzyka otępienia (zwłaszcza schorzeniami sercowo-naczyniowymi), czy u tych z rodzinnym obciążeniem. Pozwala to bowiem na wczesne wykrywanie choroby Alzheimera – podkreśla dr Gorzkowska.
Dostępne dziś leczenie choroby Alzheimera to terapie objawowe. Chorzy otrzymują leki działające prokognitywnie, czyli te poprawiające pamięć, a dodatkowo nierzadko także leki wpływające na zachowanie, sen czy nastrój. – Naszym założeniem jest identyfikowanie jak największej liczby chorych, którym w ten sposób możemy pomóc. Wyniki badań pokazują, że wczesne i nieprzerwane leczenie pacjentów z otępieniem alzheimerowskim daje korzyści w porównaniu z pacjentami, u których wdrożenie leczenia jest odroczone. Jednocześnie cały czas oczekujemy na terapie mogące wpłynąć na przebieg tej choroby. Wydaje się, że jednym z ważnych elementów ich potencjalnej skuteczności będzie konieczność rozpoczynania terapii jak najwcześniej – mówi dr Gorzkowska.
Obecnie w badaniach terapii modyfikujących przebieg choroby jest ponad sto cząstek. W czerwcu tego roku FDA dopuściła do leczenia pierwszą taką terapię, aducanumabem (przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko beta-amyloidowi). Lek zarejestrowany jest dla pacjentów z łagodnymi zmianami poznawczymi spowodowanymi chorobą Alzheimera (MCI) oraz wczesną postacią AD. – Rejestracja ma charakter warunkowy, wciąż gromadzone są dane w badaniach klinicznych potwierdzające korzyści kliniczne, jakie powoduje obniżanie przez ten lek poziomu beta-amyloidu w mózgu – oznajmia dr Gorzkowska. Lek jest obecnie
w ścieżce rejestracyjnej w Unii Europejskiej. Po zatwierdzeniu przez EMA otworzy się możliwość stosowania go również w Polsce.
Aby poprawić sytuację chorych na chorobę Alzheimera i ich opiekunów, niezbędne jest wprowadzenie zmian w systemie naszej opieki zdrowotnej. Unia Europejska zaleciła, aby wszystkie państwa członkowskie przygotowały własne plany na rzecz choroby Alzheimera. Ze względu na skalę problemu, jego wagę oraz ogromne obciążenie, jakie niesie ta choroba pacjentom i ich bliskim. W Polsce już w 2011 r. zebrali się przedstawiciele środowisk pacjenckich i lekarskich, i wypracowali podwaliny pod plan alzheimerowski, który ma ułatwić badania, wczesną diagnostykę i leczenie chorych na chorobę Alzheimera oraz opiekę i wsparcie dla opiekunów, ale projekt nadal nie powstał. Takie plany są już niemal we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Środowisko pacjentów oczekuje na nowe rozwiązania terapeutyczne od kilkunastu lat i mamy nadzieję, że przyszły rok będzie pod tym względem przełomowy i da nadzieję na lepszą przyszłość.
– W Polsce odkładaliśmy to zadanie na potem, ale już nie możemy dłużej czekać. Musimy podjąć dynamiczne działania na rzecz wypracowania planu alzheimerowskiego i jak najszybszego wdrożenia rozwiązań, które zwiększą dostępność do diagnostyki, dostępnych terapii oraz skutecznej opieki – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Założenia tego planu znalazły się w raporcie „Stan polskiej neurologii oraz kierunki jej strategicznego rozwoju w perspektywie do 2030 r.”, który został opracowany przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia na zlecenie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
– Raport dotyczy wszystkich chorób neurologicznych, ale szczególną uwagę zwraca na sześć najczęściej występujących problemów, w tym chorobę Alzheimera. Jest ona bowiem ogromnym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia, bo dotyczy dużej populacji, która będzie się zwiększać wraz ze starzeniem polskiego społeczeństwa – podkreśla dr Gałązka-Sobotka.
Zdaniem dr Gałązki-Sobotki niezbędne jest zorganizowanie sieci ośrodków poświęconych diagnostyce i leczeniu chorób otępiennych, których dziś brakuje. – W takich poradniach pacjent po potwierdzeniu rozpoznania otrzymywałby plan leczenia, który potem może być realizowany przy wsparciu lekarza psychiatry czy nawet lekarza rodzinnego. Informacje o tych ośrodkach musi mieć lekarz rodzinny odpowiedzialny za identyfikacje osób z podwyższonym ryzykiem, aby do nich kierować pacjentów, u których podejrzewa chorobę Alzheimera – zauważa dr Gałązka-Sobotka, podkreślając, że najważniejsze jest podjęcie działań mających na celu opóźnienie postępu choroby. – To poprawi doświadczenia pacjentów oraz zmniejszy koszty związane z opieką nad pacjentami z zaawansowaną postacią choroby Alzheimera – dodaje.
Częściej chorują kobiety niż mężczyźni. – Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka zachorowania – poza płcią i wiekiem – należą czynniki genetyczne, takie jak nosicielstwo mutacji genów dla białka prekursorowego amyloidu (βAPP) albo presenilin (PSEN1 i PSEN2). Istotnym genetycznym czynnikiem ryzyka jest także polimorfizm genu apolipoproteiny E (APOE), gdzie izoforma ε4 zwiększa ryzyko zachorowania. Postać rodzinna choroby Alzheimera, za którą odpowiadają zmiany w pojedynczych genach, to nie więcej niż 1,5 proc. wszystkich zachorowań na tę chorobę. Pozostałe to tzw. sporadyczna choroba Alzheimera, której przyczyną jest najprawdopodobniej dość nieszczęśliwa konstelacja podatności genetycznej i czynników środowiskowych – mówi dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska, kierownik Kliniki Neurorehabilitacji Katedry Neurologii Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca ordynatora Oddziału Neurologii i Oddziału Udarowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.
Zainteresowanie badaczy budzą także potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak zanieczyszczenie powietrza, niewłaściwa dieta, procesy zapalne, schorzenia sercowo-naczyniowe, palenie papierosów, urazy głowy, izolacja społeczna, niski poziom wykształcenia czy brak aktywności fizycznej.
Z danych NFZ wynika, że chorobą Alzheimera i chorobami pokrewnymi dotkniętych jest prawie 380 tys. osób. – Większość chorych na chorobę Alzheimera jest wyłącznie pod opieką lekarza POZ. Jedynie 38,6 tys. pacjentów skorzystało w 2019 r. z konsultacji neurologa w poradni neurologicznej i mniej więcej tyle samo, bo ok. 39 tys., było pod opieką poradni psychiatrycznej. To pokazuje, że droga pacjenta do precyzyjnej diagnozy i zastosowania optymalnego leczenia jest trudna i zawiła. Absolutnie konieczna jest taka zmiana systemu, aby pacjenci byli diagnozowani na wczesnym etapie choroby w poradni neurologicznej, konieczne jest wprowadzenie w POZ badań przesiewowych pod kątem ryzyka choroby Alzheimera – twierdzi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.
– Klinicznie, na podstawie badań, które obecnie wykonujemy u pacjentów, rozpoznajemy tzw. prawdopodobną lub możliwą chorobę Alzheimera – mówi dr Gorzkowska. Trafność diagnozy mogą zwiększyć badania biomarkerów. Jednym z takich dostępnych badań jest oznaczanie w płynie mózgowo-rdzeniowym (pozyskanym na drodze punkcji lędźwiowej) stężeń beta-amyloidu i białka tau. W chorobie Alzheimera typowo obniża się stężenie beta-amyloidu, który kumuluje się w mózgu, a wzrasta poziom białka tau (zarówno całkowitego, jak i ufosforylowanego), pochodzącego z uszkodzonych obumierających neuronów – wyjaśnia dr Gorzkowska.
W diagnostyce choroby Alzheimera badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane jest w Polsce ciągle jeszcze dość rzadko. – Powoli się to zmienia, ponieważ z jednej strony rośnie wiarygodność uzyskiwanych w ten sposób wskaźników, a z drugiej – coraz częściej badanie to można wykonać ambulatoryjnie, a nie w warunkach szpitalnych. Jednocześnie warto pamiętać, że nie każdy chory z podejrzeniem choroby Alzheimera musi być takiej ocenie poddany, a o wskazaniach ostatecznie decyduje lekarz – zauważa dr Gorzkowska.
Częstsze badanie biomarkerów (beta-amyloidu i białka tau) byłoby z pewnością możliwe, gdyby materiałem do badania zamiast płynu mózgowo-rdzeniowego była krew. Coraz więcej danych przemawia za tym, że tak się stanie. – We krwi obwodowej wykryto już takie formy białka tau, które w dużym stopniu korelują z białkiem tau gromadzącym się w mózgu. Wydaje się, że za kilka lat takie testy mogą stać się dostępne dla pacjentów – mówi dr Gorzkowska.
W badaniach pacjentów z zaburzeniami pamięci przesiewowo lekarze wykorzystują najczęściej Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (MMSE). – W ramach takiego badania zadajemy pacjentowi pytania m.in. o to, który jest rok, jaka jego pora czy miesiąc, w jakim znajdujemy się mieście czy na którym piętrze. Prosimy również o zapamiętanie kilku wyrazów, a po upływie pewnego czasu – o ich przypomnienie. Osoba badana wykonuje też proste działania matematyczne, nazywa przedmioty, powtarza za nami słowa, pisze zdanie czy kopiuje rysunek. Zastosowanie tego typu badań pozwala zwykle szybko, wstępnie ocenić symptomy osłabienia funkcji poznawczych i jest również pomocne w monitorowaniu odpowiedzi chorego na leki – tłumaczy dr Gorzkowska.
Testy przesiewowe są łatwe i szybkie. Mogą być zatem wykorzystywane szeroko w badaniach pozwalających wykryć osoby, u których rozwijają się choroby otępienne. – Zaleca się, aby wykonywano je m.in. w POZ, u pacjentów powyżej 65. roku życia, u osób młodszych, które skarżą się na zaburzenia pamięci, u osób obciążonych czynnikami ryzyka otępienia (zwłaszcza schorzeniami sercowo-naczyniowymi), czy u tych z rodzinnym obciążeniem. Pozwala to bowiem na wczesne wykrywanie choroby Alzheimera – podkreśla dr Gorzkowska.
Dostępne dziś leczenie choroby Alzheimera to terapie objawowe. Chorzy otrzymują leki działające prokognitywnie, czyli te poprawiające pamięć, a dodatkowo nierzadko także leki wpływające na zachowanie, sen czy nastrój. – Naszym założeniem jest identyfikowanie jak największej liczby chorych, którym w ten sposób możemy pomóc. Wyniki badań pokazują, że wczesne i nieprzerwane leczenie pacjentów z otępieniem alzheimerowskim daje korzyści w porównaniu z pacjentami, u których wdrożenie leczenia jest odroczone. Jednocześnie cały czas oczekujemy na terapie mogące wpłynąć na przebieg tej choroby. Wydaje się, że jednym z ważnych elementów ich potencjalnej skuteczności będzie konieczność rozpoczynania terapii jak najwcześniej – mówi dr Gorzkowska.
Obecnie w badaniach terapii modyfikujących przebieg choroby jest ponad sto cząstek. W czerwcu tego roku FDA dopuściła do leczenia pierwszą taką terapię, aducanumabem (przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko beta-amyloidowi). Lek zarejestrowany jest dla pacjentów z łagodnymi zmianami poznawczymi spowodowanymi chorobą Alzheimera (MCI) oraz wczesną postacią AD. – Rejestracja ma charakter warunkowy, wciąż gromadzone są dane w badaniach klinicznych potwierdzające korzyści kliniczne, jakie powoduje obniżanie przez ten lek poziomu beta-amyloidu w mózgu – oznajmia dr Gorzkowska. Lek jest obecnie
w ścieżce rejestracyjnej w Unii Europejskiej. Po zatwierdzeniu przez EMA otworzy się możliwość stosowania go również w Polsce.
Aby poprawić sytuację chorych na chorobę Alzheimera i ich opiekunów, niezbędne jest wprowadzenie zmian w systemie naszej opieki zdrowotnej. Unia Europejska zaleciła, aby wszystkie państwa członkowskie przygotowały własne plany na rzecz choroby Alzheimera. Ze względu na skalę problemu, jego wagę oraz ogromne obciążenie, jakie niesie ta choroba pacjentom i ich bliskim. W Polsce już w 2011 r. zebrali się przedstawiciele środowisk pacjenckich i lekarskich, i wypracowali podwaliny pod plan alzheimerowski, który ma ułatwić badania, wczesną diagnostykę i leczenie chorych na chorobę Alzheimera oraz opiekę i wsparcie dla opiekunów, ale projekt nadal nie powstał. Takie plany są już niemal we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Środowisko pacjentów oczekuje na nowe rozwiązania terapeutyczne od kilkunastu lat i mamy nadzieję, że przyszły rok będzie pod tym względem przełomowy i da nadzieję na lepszą przyszłość.
– W Polsce odkładaliśmy to zadanie na potem, ale już nie możemy dłużej czekać. Musimy podjąć dynamiczne działania na rzecz wypracowania planu alzheimerowskiego i jak najszybszego wdrożenia rozwiązań, które zwiększą dostępność do diagnostyki, dostępnych terapii oraz skutecznej opieki – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Założenia tego planu znalazły się w raporcie „Stan polskiej neurologii oraz kierunki jej strategicznego rozwoju w perspektywie do 2030 r.”, który został opracowany przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia na zlecenie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
– Raport dotyczy wszystkich chorób neurologicznych, ale szczególną uwagę zwraca na sześć najczęściej występujących problemów, w tym chorobę Alzheimera. Jest ona bowiem ogromnym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia, bo dotyczy dużej populacji, która będzie się zwiększać wraz ze starzeniem polskiego społeczeństwa – podkreśla dr Gałązka-Sobotka.
Zdaniem dr Gałązki-Sobotki niezbędne jest zorganizowanie sieci ośrodków poświęconych diagnostyce i leczeniu chorób otępiennych, których dziś brakuje. – W takich poradniach pacjent po potwierdzeniu rozpoznania otrzymywałby plan leczenia, który potem może być realizowany przy wsparciu lekarza psychiatry czy nawet lekarza rodzinnego. Informacje o tych ośrodkach musi mieć lekarz rodzinny odpowiedzialny za identyfikacje osób z podwyższonym ryzykiem, aby do nich kierować pacjentów, u których podejrzewa chorobę Alzheimera – zauważa dr Gałązka-Sobotka, podkreślając, że najważniejsze jest podjęcie działań mających na celu opóźnienie postępu choroby. – To poprawi doświadczenia pacjentów oraz zmniejszy koszty związane z opieką nad pacjentami z zaawansowaną postacią choroby Alzheimera – dodaje.
