Castelman’s disease – case report and review of the literature

WSTĘP


Choroba Castelmana (naczyniowogrudkowy przerost węzłów chłonnych, olbrzymi przerost węzłów chłonnych, łagodny chłoniak olbrzymi, hamartoma węzłów chłonnych) jest rzadkim, nienowotworowym rozrostem węzłów chłonnych o nieznanej etiologii [1, 2].
Choroba została po raz pierwszy opisana przez Castelmana i wsp. w 1956 r. u 13 chorych z ograniczonym powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia. Obraz histopatologiczny opisywano jako przerost grudek chłonnych z obecnością lub bez centralnych formacji germinalnych, z proliferacją naczyń włosowatych, z towarzyszącym przerostem śródbłonka [1].
Klinicznie wyróżnia się 2 postacie choroby: postać zlokalizowaną i postać wieloośrodkową (rozsianą). Postać zlokalizowana występuje zwykle u osób młodych, zmiany występują jednoogniskowo. Postać wieloośrodkowa pojawia się częściej u osób starszych i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju lub z współistnieniem nowotworów, takich jak mięsak Kaposiego, chłoniaków nieziarniczych, czy choroby Hodgkina. Dodatkowo ta postać choroby Castelmana wiąże się z różnymi zaburzeniami immunologicznymi, oraz objawami ogólnoustrojowymi sugerującymi etiologię wirusową tego schorzenia [3].
W 1969 r. Flendring i Schilling opisali 2 postacie histopatologiczne choroby: naczyniowo-szklistą i plazmatyczno-komórkową [4]. Keller i wsp. w 1972 r. opisali dodatkowo postać mieszaną (przejściową) [5].

W artykule przedstawiony jest przypadek pacjentki z chorobą Castelmana, diagnozowanej i leczonej w naszym ośrodku.


OPIS PRZYPADKU


U 51-letniej kobiety, leczonej wcześniej radioterapią z powodu raka podstawnokomórkowego skóry okolicy czoła, obciążonej chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, miażdżycą kończyn dolnych i wieloletnim nikotynizmem, stwierdzono pakiety powiększonych węzłów chłonnych w obu okolicach nadobojczykowych. Wyniki biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykazywały obecność komórek odczynowych węzła chłonnego, a w badaniu podmiotowym, przedmiotowym i w badaniach dodatkowych nie stwierdzono innych istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W ciągu obserwacji pojawiły się powiększone węzły chłonne w okolicach podobojczykowych, w prawym dole pachowym, we wnęce prawego płuca i w okolicy rozwidlenia tchawicy. Obserwowano powiększenie wątroby, niewielkie podwyższenie poziomu α1 globuliny we krwi. Chora zgłaszała objawy ogólne pod postacią osłabienia, wzmożonej potliwości, świądu skóry, bólów drobnych stawów dłoni, z zaczerwienieniem skóry tej okolicy. Za pomocą badania histopatologicznego nadobojczykowego węzła chłonnego rozpoznano postać plazmatyczno-komórkową choroby Castelmana z klonalną produkcją IgG (Igλ). Leczenie rozpoczęto od radioterapii okolic powiększonych węzłów chłonnych. Kolejnym etapem była chemioterapia wg schematu COP, którą przerwano w momencie narastania objawów polineuropatii.


OMÓWIENIE


Choroba Castelmana jest chorobą rzadką. W piśmiennictwie opisywane są niewielkie grupy chorych, a optymalne leczenie nie jest jak dotąd ustalone [1, 2, 4, 6–9, 22, 23].
Choroba może przebiegać z różnymi klinicznymi i morfologicznymi zaburzeniami, co tłumaczy się zróżnicowanymi czynnikami etiologicznymi choroby. Istnieje kilka teorii próbujących wyjaśnić przyczynę opisywanych zaburzeń. Wśród nich wymienia się przewlekły stan zapalny o niewielkim nasileniu [5], zmniejszenie odporności immunologicznej [6–9], autoimmunizację [8], infekcje wirusem Epstein-Barra [6], toksoplazmą czy Mycobacterium tuberculosis [2, 5]. Istnieje związek pomiędzy mięsakiem Kaposiego i wieloośrodkową postacią choroby Castelmana u zakażonych wirusem HIV [10]. W naczyniowogrudkowym przeroście węzłów chłonnych stwierdza się także obecność nowego B-limfotropowego gammaherpeswirusa i herpeswirusa mięsaka Kaposiego [11]. Rozważa się też inne czynniki jako przyczynę tej choroby. Należą do nich grudkowa dysplazja komórek dendrytycznych, zależność od cytokin, takich jak IL-6 lub nadmierne wydzielanie cząsteczek adhezyjnych [12, 13].
Uważa się, że zwiększona produkcja IL-6 przez przerośnięte węzły chłonne odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju zarówno ograniczonej, jak i wieloośrodkowej postaci choroby Castelmana. Cytokina ta odgrywa rolę w proliferacji i dojrzewaniu limfocytów B w produkujące immunoglobuliny plazmocyty [14]. Ogólnoustrojowe objawy choroby Castelmana, takie jak gorączka, osłabienie, niedokrwistość, hipergammaglobulinemia tłumaczy się wzrostem poziomu IL-6 we krwi [7]. Wieloośrodkowa postać choroby kojarzona jest z obecnością ludzkiego herpeswirusa 8 (HHV-8). Wirus ten jest także wykrywany w takich chorobach, jak AIDS, związany z AIDS mięsak Kaposiego lub w niektórych chłoniakach [11].
Wyróżnia się 3 postacie histopatologiczne choroby Castelmana: naczyniowo-szklistą, plazmatyczno-komórkową i postać mieszaną [5]. Jakkolwiek obraz histopatologiczny węzłów w tej chorobie jest charakterystyczny, nie jest on jednak specyficzny tylko dla tej patologii. Podobne zmiany opisywane są w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Sjögrena, nadwrażliwości na fenytoinę, w nowotworach szerzących się drogą węzłów chłonnych, w stanach immunosupresji jatrogennej, we wrodzonych lub nabytych stanach niedoboru odporności, w tym w AIDS [2, 9, 10]. Podobne zmiany histopatologiczne obserwuje się w chorobie Hodgkina, co jest przyczyną błędów diagnostycznych [15].
U chorych z postacią naczyniowo-szklistą przebieg choroby jest najczęściej bezobjawowy. Czasem występuje suchy kaszel lub duszność, jako objawy ucisku tchawicy lub oskrzeli przez masę guza [1, 5]. Mogą pojawiać się nawracające infekcje. Zmienione węzły chłonne u ok. 70 proc. chorych zlokalizowane są wewnątrz klatki piersiowej, najczęściej w śródpiersiu przednim [5]. Rzadką lokalizacją zmian tego typu są szczeliny międzypłatowe płuc, sugerujące zmianę nowotworową. Najczęstsze lokalizacje poza klatką piersiową to węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej, krezki, centralny układ nerwowy, oczodoły, miednica, szyja, doły pachowe, mięśnie szkieletowe [16]. Ten typ histopatologiczny występuje częściej w postaci zlokalizowanej choroby Castelmana. Rokowanie u chorych z tą postacią po radykalnym leczeniu chirurgicznym jest dobre, 5-letnie przeżycie sięga 100 proc. [2, 5].
W postaci plazmatyczno-komórkowej stwierdza się najczęściej powiększone węzły chłonne w kilku lokalizacjach [5]. Wśród objawów ogólnych spotyka się wzrost temp. ciała do 38^oC, spadek masy ciała, świąd skóry [5]. Podobne objawy mogą występować jednak w obu typach histopatologicznych choroby. Ta postać częściej pojawia się w węzłach chłonnych krezki, w przestrzeni zaotrzewnowej, dochodzi także do zajęcia narządów limfatycznych [2, 5].
Wieloośrodkowa lub rozsiana postać choroby Castelmana jest obecnie uważana za potencjalnie złośliwy rozrost limfatyczny związany z POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal proteinemia, skin changes), związany także z osteosclerotic myeloma, mięsakiem Kaposiego i z AIDS. Szczyt zachorowań obserwuje się w 5. dekadzie życia, kobiety chorują częściej od mężczyzn (wskaźnik 2:1) [17, 18]. W badaniach labolatoryjnych obserwuje się przyspieszone OB, granulocytozę, hipergammaglobulinemię [17].
Uważa się, że rozsiana postać choroby Castelmana charakteryzuje się agresywnym przebiegiem, złym rokowaniem, ze wskaźnikiem śmiertelności ok. 50 proc. i średnim przeżyciem 26 mies. [19].
Podstawą leczenia ograniczonej postaci choroby Castelmana jest leczenie chirurgiczne, dające przy całkowitym usunięciu zmiany pełne wyleczenie [20]. Radioterapia daje gorsze efekty, może być jednak stosowana u pacjentów nieoperacyjnych lub nieresekcyjnych [21].
Leczenie postaci rozsianej choroby Castelmana jest najczęściej skojarzone. Stosuje się chemioterapię, steroidoterapię oraz w pojedynczych przypadkach radioterapię. W literaturze opisano przypadki chorych leczonych chemioterapią opartą m.in. na cyklofosfamidzie czy azatioprynie [22, 23]. Steroidoterapię rozpoczynano od dawki 100 mg prednisonu dziennie, zmniejszając ją stopniowo przez 3 mies., uzyskując czasową remisję choroby [24].


WNIOSKI


Choroba Castelmana jest rzadką przyczyną powiększenia węzłów chłonnych. Wiele chorób nowotworowych, infekcyjnych czy autoimmunologicznych może mieć obraz podobny do tego schorzenia. Ścisła współpraca pomiędzy klinicystą i patologiem daje możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania. Potencjalna możliwość nowotworzenia w przebiegu choroby Castelmana oraz możliwy wieloośrodkowy przebieg choroby powinien być brany pod uwagę przy ustalaniu leczenia. Optymalny sposób postępowania w tej chorobie nie jest ustalony.


PIŚMIENNICTWO
1. Castelman B, Iverson L, Menendez VP. Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956; 9: 822-30.
2. Frizzera G. Castelman’s disease: More questions than answers. Hum Pathol 1985; 16: 202-5.
3. Peterson BA, Frizzera G. Multicentric Castelman’s disease. Semin Oncol 1993; 20: 636-47.
4. Flendri JA, Schillings PHM. Benign giant lymphoma. Folia Medica Neerlandica 1969; 12: 119-20.
5. Keller AR, Hochholzer L, Castelman B. Hyaline – vascular and plasma – cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29: 670-83.
6. Case records of Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1987; 316: 606-18.
7. Issacson PG. Castelman’s disease. Histopathology 1989; 14: 429-32.
8. Stansby G, Hllson A, Hamilton G. Gallium scintigraphy in the diagnosis and management of multifocal Castelman’s disease. Br J Radiol 1991; 64: 165-7.
9. Francis ND, Hollowood K, Gaberial R. Angiofollicular lymph node hyperplasia [letter]. J Clin Pathol 1988; 41: 353-4.
10. Oksenhendler E, Duarte M, Soulier J. Multicentric Castelman’s disease in HIV infection: a clinical and pathological study of 20 patients. AIDS 1996; 10: 61-7.
11. Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E. Kaposi’ sarcoma associated herpesvirus-like DNA sequences in multricentric Castelman’s disease. Blood 1995; 86: 1276-80.
12. Chan JK, Tsang WY, Ng CS. Follicular dendritic cell tumor and vascular neoplasm complicating hyaline – vascular Castelman’s disease. Am J Surg Pathol 1994; 18: 517-25.
13. Hsu SM, Waldron JA, Xie SS. Expresion of interleukin-6 in Castelman’s disease. Hum Pathol 1993; 24: 833-9.
14. Yoshizaki K, Matsuda T, Nishimoto M. Pathogenic significance of interleukin-6 in Castelman’s disease. Blood 1989; 74: 1360-7.
15. Zarate-Osorno A, Medeiros LJ, Danon AD et al. Hodgkin’s disease with coexistent Castelman – like histologic features: A report of three cases. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 270-4.
16. Fizzera G. Castelman’s disease and related disorders. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 346-64.
17. Krishanan J, Danon AD, Frizzera G. Reactive lymphadenopathies and atypical lymphoproliferative disorders. Am J Clin Pathol 1993; 90: 385-96.
18. Kirsch CF, Webb EM, Webb WR. Multicentric Castelman’s disease and Poems syndrome: CT findings. J Thorac Imaging 1997; 12: 75-7.
19. Kessler E. Multicentric giant lymph node hyperplasia. Cancer 1985; 556: 2446-51.
20. Samuels TH, Hamilton PA, Ngan B. Mediastinal Castelman’s disease: Demonstration with computed tomography and angiography. Can Assoc Radiol J 1990; 41: 380-3.
21. Stokes SH, Griffith RC, Thomas PR. Angiofollicular lymph node hyperplasia (Castelman’s disease) associated with vertebral destruction. Cancer 1985; 56: 876-9.
22. Pavlidis NA, Skopouli FN, Bai MC. A succesfully treated case of multicentric angiofollicular hyperplasia with oral chemiotherapy. Med Pediatr Oncol 1990; 18: 333-5.
23. Repetto L, Jaiparkash MP, Selby PJ. Aggressive angiofollicular lymph node hyperplasia treated with high dose melphalan and autologous bone marrow transplantation. Hematol Oncol 1986; 4: 213-7.
24. Rohring G, Engel H, Noack F, et al. Multilocular Castelman’s disease of the mixed type. A rare differential diagnosis in lymphadenopathy with weakness, weight loss and night-sweats. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 1070-2.


ADRES DO KORESPONDENCJI
lek. med. Monika Grzela
Dział Radioterapii
Centrum Onkologii w Bydgoszczy
im. prof. F. Łukaszczyka
ul. I. Romanowskiej 2, 85-796 Bydgoszcz
tel. 0 (prefiks) 52 374 33 74
e-mail: mong@byd.net.pl