Choroba Dercuma – bardzo rzadki przypadek kliniczny w różnicowaniu chorób reumatycznych

Wstęp

Choroba Dercuma to rzadko spotykane przewlekłe, postępujące schorzenie o nieznanej etiologii, charakteryzujące się obecnością mnogich i bolesnych tłuszczaków w tkance podskórnej różnych okolic ciała. Zmiany guzowate wskutek ucisku powodują ból i uczucie osłabienia. Najczęściej zmiany te dotyczą dorosłych otyłych kobiet w wieku pomenopauzalnym [1].

Po raz pierwszy choroba została opisana w 1892 r. przez amerykańskiego neurologa Francisa Xaviera Dercuma z Filadelfii. Zdecydowanie częściej dotyczy ona dorosłych kobiet w wieku okołomenopauzalnym, a udział płci męskiej w jej występowaniu określa się na ok. 16%. Znane są przypadki występowania choroby Dercuma u osób spokrewnionych. Biorąc pod uwagę aspekt genetyczny, większość zachorowań występuje sporadycznie, ale częściej w rodzinach dotkniętych procesem nowotworowym. Nieznany jest do końca mechanizm patofizjologiczny prowadzący do powstawania choroby. Rozważa się udział zarówno zaburzeń metabolicznych, w tym lipidowych i związanych z przemianą glukozy, zaburzeń hormonalnych, jak i mechanizmów immunologicznych [2]. Patomechanizm powstawania bólu może być związany z zaburzeniami przewodzenia impulsów bólowych przez autonomiczny układ nerwowy. Istotną rolę w etiologii choroby odgrywa proces zapalny, a w tym cytokiny prozapalne [czynnik martwicy nowotworów  (tumour necrosis factor  – TNF-)] biorące udział w kontroli metabolizmu lipidów i glukozy.

Cechą charakterystyczną choroby Dercuma są bardzo dotkliwe i niewspółmiernie silne do stwierdzanych zmian w badaniu przedmiotowym dolegliwości bólowe. Najczęściej towarzyszy im typowa przeczulica skóry. Ból jest często symetryczny i odczuwany jako piekący lub palący, rzadziej występują niespecyficzne dolegliwości mięśniowo-stawowe. Zmiany guzowate dotyczą tkanki podskórnej całego ciała z wyjątkiem głowy i szyi. Depozyty tkanki tłuszczowej nadmiernie gromadzą wodę i ulegają obrzękowi, nasilając dolegliwości bólowe. Objawy towarzyszące w chorobie Dercuma to często uogólnione osłabienie, męczliwość mięśni, parestezje, bóle głowy, stany podgorączkowe, a także otyłość wynikająca z zaburzeń metabolicznych oraz trudności w zmniejszeniu masy ciała. Chorzy ze zmianami typu adipositas dolorosa nie odzyskują energii życiowej po typowym odpoczynku ani dostatecznie długim śnie. Często też cierpią z powodu bezsenności. Zaburzenia emocjonalne w postaci depresji czy niestabilności emocjonalnej lub objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia orientacji, otępienie czy padaczka, są częścią obrazu klinicznego zespołu Dercuma. W tych przypadkach obserwuje się współistnienie schorzeń endokrynologicznych, takich jak niedoczynność tarczycy, choroba Cushinga, zaburzenia lipidowe, zaburzenia metabolizmu glukozy, a także cechy nadciśnienia tętniczego.

Obecnie, aby rozpoznać chorobę Dercuma, należy stwierdzić współistnienie czterech cech klinicznych wg kryteriów Brodowskiego z 1994 r.:

• bolesnych tłuszczaków w tkance podskórnej, których liczba i wielkość narastają wraz z upływem czasu,

• otyłości towarzyszącej okresowi okołomenopauzalnemu,

• znacznego zmęczenia i osłabienia,

• zaburzeń emocjonalnych, depresji lub objawów neurologicznych.

Według Światowej Organizacji Zdrowia do rozpoznania choroby Dercuma wystarczy stwierdzenie obecności guzów tkanki podskórnej, którym towarzyszą silne dolegliwości bólowe.

Wyróżniono trzy typy zmian w chorobie Dercuma: okołostawowe, rozlane i guzkowe. Różnią się one lokalizacją, nasileniem zmian skórnych oraz różnorodnością objawów towarzyszących (tab. I).

Choroba Dercuma przyjmuje różnorodny obraz kliniczny, dlatego należy ją różnicować ze schorzeniami dermatologicznymi, fibromialgią, zapaleniem tkanki podskórnej, postępującą lipodystrofią, nerwiakowłókniakowatością, zespołem Cushinga, miastenią, a także chorobami nowotworowymi oraz zespołami uwarunkowanymi genetycznie (zespołem Madelunga, zespołem Proteusza czy Fröhlicha) [3].

Dotąd nie znaleziono skutecznej metody terapii choroby Dercuma. Stosuje się paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy w leczeniu dolegliwości bólowych, jest to jednak postępowanie zachowawcze o bardzo ograniczonej skuteczności. Obecnie lekami rekomendowanymi jako leki pierwszego rzutu są paracetamol i dekstropropoksyfen. Stosuje się również leki przeciwpadaczkowe, takie jak pregabalina i gabapentyna, także w połączeniu z miejscowym drenażem limfatycznym [4]. Metody chirurgiczne są stosowane w ostateczności, najczęściej w przypadku powikłań i po­stępujących zmian martwiczych, gdyż same zmiany podskórne mają tendencję do rozrostu i nawrotów [5].

Opis przypadku

Kobieta, lat 49, z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych i kręgosłupa, po wypadku komunikacyjnym w 1995 r. oraz po implantacji endoprotezy prawego stawu biodrowego, zgłosiła się do Poradni Chorób Tkanki Łącznej działającej przy Oddziale Reumatologii i Osteoporozy Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu. Chora zgłaszała zaburzenia depresyjne, niestabilne wartości ciśnienia tętniczego, popołudniowe stany podgorączkowe. Wcześniej u chorej rozpoznano zaburzenia lipidowe. Skarżyła się na uporczywe dolegliwości bólowe piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz na występowanie od kilku miesięcy silnie bolesnych guzów w tkance podskórnej (ryc. 1 i 2). Pierwsze zmiany o charakterze guzowatym pojawiły się mniej więcej 2 lata wcześniej i stopniowo zwiększając swoje rozmiary, lokalizowały się w coraz to nowych miejscach, dając znaczące dolegliwości bólowe (ryc. 3). Chora z tego powodu była wielokrotnie hospitalizowana na oddziałach dermatologicznych. Wykonano wówczas biopsję tych zmian, uzyskując w obrazie histopatologicznym cechy tłuszczaka. Dolegliwości bólowe leczone były różnymi preparatami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także tramadolem bez zadowalających rezultatów.

W badaniu przedmiotowym wykazano otyłość (BMI – 32,1 kg/m² p.c.) oraz liczne i bardzo bolesne guzy w tkance podskórnej o różnej wielkości i lokalizacji. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: nieznacznie podwyższone wartości OB (OB – 26 mm/h) i TSH (TSH – 9,41 mj.m./l), zaburzenia lipidowe w postaci hiperlipidemii mieszanej (cholesterol całkowity – 7,13 mmol/l, triglicerydy – 2,09 mmol/l), obecność antygenu HBs (HBs-Ag – 632,6 mj.m./ml). Nie wykazano obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych ani zmian w obrazie elektroforetycznym białek. Chora była konsultowana ginekologicznie z uwagi na obecność zmian guzowatych również w obrębie gruczołów piersiowych. Na podstawie badania ultrasonograficznego i mammografii stwierdzono jedynie zmiany o charakterze mastopatycznym.

Na podstawie całości obrazu klinicznego ustalono rozpoznanie choroby Dercuma i wdrożono leczenie przeciwbólowe oraz antydepresyjne (paracetamol, tramadol, amitryptylina), nie uzyskując zadowalającego efektu klinicznego; obserwowano stałą progresję zmian. Postępowanie lecznicze polegające na farmakoterapii oraz psychoterapii i fizjoterapii ostatecznie uznano za nieskuteczne.

Omówienie

Choroba Dercuma jest rzadko spotykana w codziennej praktyce klinicznej, także w odniesieniu do rzeczywistych problemów, z jakimi spotyka się specjalista reumatolog. Należy jednak zwrócić uwagę na kilka elementów istotnie łączących tę jednostkę chorobową z objawami występującymi w chorobach układowych tkanki łącznej. Ból, który wysuwa się na pierwszy plan w obrazie klinicznym choroby Dercuma, jest dominujący i nie poddaje się klasycznej terapii analgetycznej. Ma on charakter przewlekły, koreluje z procesem zapalnym, może przyjmować typową lokalizację okołostawową, jak w zapaleniu stawów, ale również może przybierać charakter uogólnionych dolegliwości mięśniowo-stawowych, jak w chorobach układowych czy fibromialgii [6].

Ciekawy jest patomechanizm powstawania choroby Dercuma i jej związek z zespołem metabolicznym, tak powszechnym nie tylko wśród pacjentów z chorobą zwyrodnieniową, czy współistnienie częstych u chorych reumatycznych zaburzeń endokrynologicznych. W tym kontekście choroba Dercuma, a zwłaszcza jej nietypowy przebieg czy lokalizacja, stanowi wyzwanie w diagno­styce różnicowej zarówno chorób wewnętrznych, jak i w różnicowaniu chorób reumatycznych.

Skupiając uwagę na chorobach z kręgu zainteresowań reumatologii, istotne miejsce w diagnostyce różnicowej zajmuje cała gama objawów fibromialgii. Wspólnym punktem odniesienia będzie tutaj na pewno wszechogarniający ból, uczucie przewlekłego zmęczenia, zaburzenia snu, a także dolegliwości w obrębie układu kostno-stawowego. Ból w chorobie Dercuma jest jednak o wiele bardziej dotkliwy niż ból zgłaszany przez chorych z klasyczną fibromialgią.

Inną jednostką, którą należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej, jest zapalenie tkanki podskórnej. Jest to schorzenie dające podobne objawy przedmiotowe w postaci twardych i bolesnych guzów tkanki podskórnej, ale zmiany te zanikają po kilku tygodniach z wytworzeniem blizny.

Ważnym zagadnieniem tworzącym obraz choroby Dercuma jest proces zapalny [2]. Obserwując pacjentów ze zmianami o typie adipositas dolorosa, odnotowuje się jedynie umiarkowane lub w niewielkim stopniu podwyższone wskaźniki ostrej fazy potwierdzające tło zapalne choroby. Udowodniono jednak udział niektórych cytokin prozapalnych, np. TNF- czy interferonu , w etiologii choroby, ponieważ bezpośrednio lub pośrednio uczestniczą one w metabolizmie lipidów i przemianach glukozy [7]. Opisano też przypadek zastosowania jednego z inhibitorów TNF- (infliksymabu) w leczeniu spondyloartropatii zapalnej u pacjentki z towarzyszącą chorobą Dercuma [8]. Zaobserwowano w tym przypadku dobre działanie przeciwbólowe, regresję guzów tkanki podskórnej, a także poprawę metabolizmu glukozy, co może sugerować korzystne działanie leku biologicznego również w terapii choroby Dercuma.

Wobec opisanej nieuleczalnej choroby, ciągle jesteś­my na etapie poszukiwań nowych i skuteczniejszych metod leczenia. Pilotażowe badanie w kierunku zastosowania terapii hiperbarycznej czy nowe metody liposukcji dają nadzieję na poprawę bądź regresję powstałych zmian, a tym samym działanie zapobiegające temu, co dominuje w obrazie choroby Dercuma, czyli przewlekłym dolegliwościom bólowym [9, 10].

Piśmiennictwo

 1. Wortham NC, Tomlinson IP. Dercum’s disease. Skinmed 2005; 4: 157-162.  

2. Herbst KL, Coviello AD, Chang A, et al. Lipomatosis-associated inflammation and excess collagen may contribute to lower relative resting energy expenditure in women with adiposis dolorosa. Int J Obes 2009; 33: 1031-1038.  

3. Moi L, Canu C, Pirari P, et al. Dercum disease: case report. Ann Ital Med Int 2005; 20: 187-191.  

4. Lange U, Oelzner P, Uhlemann C. Dercum’s disease (Lipomatosis dolorosa): successful therapy with pregabalin and manual lymphatic drainage and a current overview. Rheumatol Int 2008; 29: 17-22.  

5. Brodovsky S, Westreich M, Leibowitz A, Schwartz Y. Adiposis dolorosa (Dercum’s disease). 10-year follow up. Ann Plast Surg 1994; 33: 664-668.  

6. Trentin C, Di Nubila B, Cassano E, Bellomi M. A rare case of mastalgia: Dercum’s disease (adiposis dolorosa). Tumori 2008; 94: 762-764.  

7. Gonciarz Z, Mazur W, Hertleb J, et al. Interferon alfa-2b induced long-term relief of pain in two patients with adiposis dolorosa and chronic hepatitis C. J Hepatol 1997; 27: 1141.  

8. Singal A, Janiga JJ, Bossenbroek NM, Lim HW. Dercum’s disease (adiposis dolorosa): a report if improvement with infliksimab and methotrexate. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 717.  

9. Herbst KL, Rutledge T. Pilot Study: rapidly cycling hypobaric pressure improves pain after 5 days in adiposis dolorosa. J Pain Res 2010; 3: 147-153.

10. Wollina U, Goldman A, Heinig B. Microcannular tumescent liposuction in advanced lipedema and Dercum’s disease. Ital Dermatol Venereol 2010; 145: 151-159.