Choroba śródmiąższowa płuc w twardzinie układowej
Autor: Alicja Kostecka
Data: 02.04.2019
Źródło: EUSTAR co-workers on behalf of the DeSScipher project research group within the EUSTAR network. Systemic sclerosis associated interstitial lung disease - individualized immunosuppressive therapy and course of lung function: results of the EUSTAR group. Arthritis Res Ther. 2018 Jan 30;20(1):17
Choroba śródmiąższowa płuc (ILD) jest główną przyczyną zgonów u chorych z twardziną układową (SSc). Proces uszkodzenia płuc polega na włóknieniu tkanki z uszkodzeniem struktury pęcherzyków płucnych i oskrzelików. Aktualne podejście do leczenia opiera się na idei ograniczenia procesu zapalnego, który indukuje włóknienie. Taka terapia ma zapobiegać postępowaniu choroby i utracie funkcji płuc.
Według aktualnych wytycznych leczenia twardziny układowej w terapii ILD-SSc z uwagi na skuteczność wykazaną w badaniach klinicznych zalecane jest stosowanie cyklofosfamidu (CYC) oraz mykofenolan mofetylu (MMF). Pewne obserwacje sugerują również pozytywny wpływ innych leków immunosupresyjnych: metotreksatu (MTX), azatiopryny (AZA) oraz leczenia biologicznego (tocilizumabu, rytuksymabu). Niezależnie od wyników badań klinicznych powszechnie w leczeniu zmian płucnych są glikokortykosteroidy (GKS) w małych i średnich dawkach.
Baza danych EUSTAR pozwala na ocenę skuteczności leków immunosupresyjnych w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc. Wśród 11496 chorych z twardziną układową spełniających kryteria ACR/EULAR z 2013 roku zmiany płucne o typie ILD stwierdzono u 3778 (33%) chorych. Leczenie immunosupresyjne zastosowano u 2681 (71%) z nich, w tym u 30,6% była to monoterapia GKS, GKS +CYC 11,9%, AZA 9,2%; MTX 8,7%, MMF 7,3%. Intensywną immunosupresję (CYC, CYC+GKS, MMF+GKS rozpoczynano u pacjentów z najbardziej nasilonymi zmianami w badaniach czynnościowych oraz obrazem mlecznej szyby w badaniu obrazowym.
Analiza dostępnych danych skłoniła autorów tego opracowania do kilku ważnych refleksji. W ośrodkach na całym świecie zajmujących się leczeniem SSc i zrzeszonych w EUSTAR podejście do leczenia ILD-SSc jest bardzo zróżnicowane i może zależeć od wielu czynników (czas trwania choroby, nasilenie zmian w testach czynnościowych, typ/nasilenie zmian w badaniu obrazowym, doświadczenie). Znaczny odsetek pacjentów bazy EUSTAR (niemal 30%) pozostawał bez leczenia immunosupresyjnego często pomimo postaci uogólnionej choroby, zmian aktywnych w kapilaroskopii, wysokiej aktywność choroby (wskaźnik Valentini ≥3)i istotnego obniżenia FVC. Tymczasem właśnie w tej grupie u chorych z FVC 50-75% odnotowano trend do poprawy wartości uzyskiwanych w testach czynnościowych płuc. Prawdopodobnie była to grupa chorych, u których doszło do upośledzenia funkcji płuc wcześniej (zwykle progresja zmian płucnych ma miejsce na początku trwania choroby), a kolejnym naturalnym etapem była stabilizacja zmian śródmiąższowych.
Zaskakujący był fakt powszechnego stosowania GKS, w tym również w dawkach >20mg/dobę. Takie postępowanie pozostaje mocno kontrowersyjne, gdyż udowodniony jest wpływ GKS na zwiększenie częstości infekcji oraz ryzyka kryzy nerkowej. Natomiast stosowanie GKS w ILD-SSc nie znajduje uzasadnienia w świetle opublikowanych danych naukowych.
Na podstawie analizy danych pacjentów ośrodków EUSTAR nie stwierdzono aby określony sposób terapii wykazywał przewagę nad innymi metodami leczenia. Decyzja odnośnie wdrażania leków immunosupresyjnych powinna być podejmowana indywidualnie. W pewnych sytuacjach klinicznych postępowanie może być oparte na obserwacji chorego i uważnym monitorowaniu funkcji układu oddechowego.
Baza danych EUSTAR pozwala na ocenę skuteczności leków immunosupresyjnych w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc. Wśród 11496 chorych z twardziną układową spełniających kryteria ACR/EULAR z 2013 roku zmiany płucne o typie ILD stwierdzono u 3778 (33%) chorych. Leczenie immunosupresyjne zastosowano u 2681 (71%) z nich, w tym u 30,6% była to monoterapia GKS, GKS +CYC 11,9%, AZA 9,2%; MTX 8,7%, MMF 7,3%. Intensywną immunosupresję (CYC, CYC+GKS, MMF+GKS rozpoczynano u pacjentów z najbardziej nasilonymi zmianami w badaniach czynnościowych oraz obrazem mlecznej szyby w badaniu obrazowym.
Analiza dostępnych danych skłoniła autorów tego opracowania do kilku ważnych refleksji. W ośrodkach na całym świecie zajmujących się leczeniem SSc i zrzeszonych w EUSTAR podejście do leczenia ILD-SSc jest bardzo zróżnicowane i może zależeć od wielu czynników (czas trwania choroby, nasilenie zmian w testach czynnościowych, typ/nasilenie zmian w badaniu obrazowym, doświadczenie). Znaczny odsetek pacjentów bazy EUSTAR (niemal 30%) pozostawał bez leczenia immunosupresyjnego często pomimo postaci uogólnionej choroby, zmian aktywnych w kapilaroskopii, wysokiej aktywność choroby (wskaźnik Valentini ≥3)i istotnego obniżenia FVC. Tymczasem właśnie w tej grupie u chorych z FVC 50-75% odnotowano trend do poprawy wartości uzyskiwanych w testach czynnościowych płuc. Prawdopodobnie była to grupa chorych, u których doszło do upośledzenia funkcji płuc wcześniej (zwykle progresja zmian płucnych ma miejsce na początku trwania choroby), a kolejnym naturalnym etapem była stabilizacja zmian śródmiąższowych.
Zaskakujący był fakt powszechnego stosowania GKS, w tym również w dawkach >20mg/dobę. Takie postępowanie pozostaje mocno kontrowersyjne, gdyż udowodniony jest wpływ GKS na zwiększenie częstości infekcji oraz ryzyka kryzy nerkowej. Natomiast stosowanie GKS w ILD-SSc nie znajduje uzasadnienia w świetle opublikowanych danych naukowych.
Na podstawie analizy danych pacjentów ośrodków EUSTAR nie stwierdzono aby określony sposób terapii wykazywał przewagę nad innymi metodami leczenia. Decyzja odnośnie wdrażania leków immunosupresyjnych powinna być podejmowana indywidualnie. W pewnych sytuacjach klinicznych postępowanie może być oparte na obserwacji chorego i uważnym monitorowaniu funkcji układu oddechowego.
