Choroba zwyrodnieniowa stawów

Definicja

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS; morbus degenerativus articulorum, osteoarthrosis, osteoarthritis) jest wynikiem działania czynników mechanicznych i biologicznych, destabilizujących wzajemnie ze sobą powiązane procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości i dotyczy wszystkich tkanek stawu. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i ubytku chrząstki stawowej, a także stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej oraz powstawania osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Klinicznie ChZS charakteryzuje się bólem stawów, bolesnością uciskową, ograniczeniem ruchomości, trzeszczeniami, występującymi niekiedy wysiękami i różnego stopnia zapaleniem, bez objawów ogólnoustrojowych. Powyższa definicja ChZS została opracowana przez ekspertów American Academy of Orthopaedic Surgeons; National Institute of Arthritis, Musculoskeletal and Skin Diseases; National Institute on Aging; Arthritis Foundation i Orthopaedic Research and Education Foundation [1].

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów powinno się opierać na dokładnie przeprowadzonych badaniach podmiotowych i przedmiotowych oraz badaniu rentgenowskim [2–12]:

A. Badanie podmiotowe – charakterystyczne objawy zgłaszane przez pacjenta:
• ból stawu o różnym nasileniu, początkowo występujący jedynie przy ruchu w stawie, a ustępujący w spoczynku; ból jest najsilniejszy podczas pierwszych ruchów po okresie bezruchu („bóle startowe”); w zaawansowanej chorobie ból może być bardzo silny oraz występować także w spoczynku i w nocy,
• krótkotrwała sztywność stawu po okresie bezruchu (< 30 minut),
• ograniczenie zakresu ruchów czynnych w stawie,
• tkliwość stawu,
• obrzęk stawu,
• niestabilność stawu,
• trzeszczenia w stawie podczas ruchów,
• zaburzenia chodu.

B. Badanie przedmiotowe – charakterystyczne odchylenia od stanu prawidłowego:
• obecność guzków Heberdena i/lub Boucharda,
• zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawu,
• bolesność palpacyjna stawu,
• wysięk w stawie,
• ograniczenie zakresu ruchów czynnych i biernych w stawie,
• trzeszczenia w stawie podczas ruchów,
• zanik mięśni i osłabienie siły mięśniowej,
• niestabilność więzadeł,
• zaburzenia postawy i chodu,
• obecność tzw. torbieli Bakera w dole podkolanowym.

C. Badania obrazowe – charakterystyczne zmiany radiologiczne:
• zwężenie szpary stawowej,
• sklerotyzacja podchrzęstna kości,
• geody (torbiele) zwyrodnieniowe z otoczką sklerotyczną,
• osteofity,
• zniekształcenie kostnych obrysów stawu i podwichnięcia – w zaawansowanych przypadkach.
Badanie rentgenowskie powinno być wykonywane w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego oraz wykluczenia innych przyczyn zgłaszanych dolegliwości. Obecność zmian zwyrodnieniowych w badaniu rentgenowskim bez współistniejących typowych dolegliwości bólowych lub upośledzenia ruchomości stawu nie pozwala na rozpoznanie ChZS.
Inne badania obrazowe (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, ultrasonografia, scyntygrafia izotopowa, artroskopia) powinny być stosowane głównie w celu diagnostyki różnicowej.

D. Badania laboratoryjne Ze względu na niezapalny charakter choroby zwyrodnieniowej stawów nie obserwuje się podwyższonych wartości wskaźników procesu zapalnego.

Leczenie

Zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów na podstawie rekomendacji American College of Rheumatology (ACR), European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI), European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) i Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego (PTR) [1–13]:
• ChZS jest schorzeniem interdyscyplinarnym, dlatego wymaga współdziałania zarówno reumatologów, rehabilitantów, ortopedów, lekarzy rodzinnych, psychologów, jak i odpowiednio przeszkolonych pielęgniarek oraz pracowników socjalnych,
• przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć inne przyczyny dolegliwości,
• leczenie ChZS powinno być zindywidualizowane i uzależnione od czynników ryzyka, przebiegu schorzenia oraz chorób współistniejących,
• optymalne postępowanie terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów wymaga łącznego zastosowania leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego,
• zasadnicze znaczenie ma często niedoceniane leczenie niefarmakologiczne, w tym edukacja chorego i osób z jego najbliższego otoczenia, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne oraz w przyrządy i urządzenia ułatwiające samoobsługę, utrzymywanie regularnego kontaktu z pacjentem przez pracowników socjalnych, udział w grupach wzajemnej pomocy, postępowanie profilaktyczne i psychoterapia,
• w przypadku łagodnych dolegliwości bólowych zaleca się leki stosowane zewnętrznie, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kapsaicyna, które są skuteczne oraz obarczone mniejszymi objawami niepożądanymi w porównaniu z preparatami doustnymi,
• doustna terapia farmakologiczna powinna zaczynać się od paracetamolu lub w przypadku gonartrozy od siarczanu glukozaminy i/lub chondroityny stosowanych na zlecenie lekarza,
• w przypadku nieskuteczności paracetamolu w leczeniu dolegliwości bólowych mogą być stosowane doustne NLPZ w najniższych skutecznych dawkach i możliwie krótko,
• w razie zwiększonego ryzyka objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego wskazane jest stosowanie preferencyjnych lub wybiórczych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2); alternatywnym postępowaniem jest podawanie klasycznych NLPZ wraz z inhibitorami pompy protonowej lub mizoprostolem,
• jeśli leczenie dolegliwości bólowych paracetamolem i NLPZ jest nieskuteczne lub są obecne przeciwwskazania do ich stosowania, zaleca się podawanie opioidów bez lub z paracetamolem,
• w leczeniu mogą być stosowane również inne wolno działające leki objawowe (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA: diacereina, ekstrakty z awokado i soi, kwas hialuronowy) o sugerowanym działaniu przeciwbólowym i chondroprotekcyjnym,
• iniekcje dostawowe glikokortykosteroidów są wskazane przy nasilonych dolegliwościach bólowych, nieustępujących pomimo dotychczasowego leczenia, zwłaszcza jeśli towarzyszy im obecność wysięku w jamie stawowej,
• w przypadku uporczywych, nawracających wysięków w obrębie stawu kolanowego można rozważyć synowektomię chemiczną lub radioizotopową,
• niekiedy pomocne mogą się okazać leki miorelaksujące i leki przeciwdepresyjne,
• leczenie operacyjne jest najskuteczniejszą metodą terapeutyczną w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych, przy których pomimo długotrwałego postępowania zachowawczego występują silne dolegliwości bólowe i znacznego stopnia ograniczenie ruchomości stawu.

Piśmiennictwo

1. Brandt KD, Dieppe P, Radin E. Etiopathogenesis of osteoarthritis. Med Clin N Am 2009; 93: 1-24.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-1915.
3. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014; 44: 253-263.
4. Klimiuk PA, Kuryliszyn-Moskal A. Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Reumatologia. Wielka interna. Puszczewicz M (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2010; 273-290.
5. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012; 64: 465-474.
6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155.
7. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis (Hoboken) 2005; 64: 669-681.
8. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis – report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-388.
9. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 981-1000.
10. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137-162.
11. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009; 68: 8-17.
12. Zhang W, Doherty M, Peat G, et al. EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 483-489.
13. Klimiuk PA, Kurylirzyn-Moskal A. Choroba zwyrodnieniowa stawow. Reumatologia 2012; 50: 162-165.