Choroby źle skalkulowane kosztowo
Autor: Anita Jóźwiak
Data: 04.06.2014
O spondyloartropatiach oraz możliwościach ich leczenia, a także o istocie tych chorób mówi dr hab. n med. Jerzy Świerkot z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Na czym polegają spondyloartropatie?
Spondyloartropatie zapalne to grupa chorób, do których w pojęciu klasycznym zaliczamy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne i w przewlekłych zapalnych chorobach jelit. Istnieje także grupa niesklasyfikowanych spondyloartropatii. Według nowszego podziału zaproponowanego przez Eular i ASAS, spondyloartropatie dzielimy na osiowe i obwodowe, ale wszystkie jednostki chorobowe mają pewne cechy, na skutek których zaliczane są do tej ogólnej grupy. Charakteryzują je zmiany w narządzie ruchu. W zależności od tego, czy mamy do czynienia ze spondyloartopatią osiową , czy obwodową, zmiany dominują w kręgosłupie z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych albo w stawach obwodowych. Charakterystyczne u pacjentów cierpiących na spondyloartropatie jest także to, że często dochodzi do zapalenia przyczepów ścięgnistych, do występowania tzw. palców kiełbaskowanych. Notujemy ponadto zmiany narządowe, a więc zapalenia błony naczyniowej, mogą być też obserwowane zmiany skórne.
Jaka jest liczba chorych?
Polskie dane epidemiologiczne są bardzo ubogie. O tym może świadczyć rozbieżność w liczbie chorych, która jest sugerowana przez konsultanta krajowego i organizacje pacjentów. Dane światowe także są rozbieżne, w zależności od tego, gdzie te dane epidemiologiczne były zbierane. Można powiedzieć, że na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choruje od 0,1 do 0,3 proc. populacji. Nieco mniej osób cierpi na łuszczycowe zapalenie stawów. Do spondyloartropatii zaliczamy także reaktywne zapalenie stawów i w tym wypadku liczba chorych jest większa. Z punktu widzenia pacjentów istotne jest to, że te choroby należą do przewlekłych.
To znaczy?
Oprócz reaktywnego zapalenia stawów, w którym objawy ustępują i może nastąpić remisja trwająca przez wiele lat, w pozostałych przypadkach pacjenci muszą borykać się z dolegliwościami przez całe życie.
Jak poważne są zmiany w narządzie ruchu?
To jest bardzo indywidualna rzecz. I tak jak w większości chorób są pacjenci, u których nasilenie choroby może być duże, i są tacy, u których objawy są relatywnie skąpe i łagodne. Ale u większości jest to przebieg postępujący. Bywają sytuacje, że choroba zaczyna się w sposób bardzo aktywny, ale w większości wypadków są to zmiany postępujące z czasem.
W jaki sposób można leczyć spondyloartropatie?
Od kilku lat pojawiły się nowe możliwości w postaci leków biologicznych. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że terapia musi być kompleksowa. Oprócz farmakoterapii niezbędne jest leczenie fizjoterapeutyczne i wsparcie psychologiczne. Ale skupię się na leczeniu farmakologicznym. W tej kwestii mamy zalecenia opublikowane przez towarzystwa reumatologiczne, także ASAS zajmujący się spondyloartopatiami. Ważne jest szybkie rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia. Jeśli mówimy o łuszczycowym zapaleniu stawów, najpierw powinniśmy stosować leki pierwszego rzutu, czyli spowalniające przebieg choroby i takim lekiem z wyboru jest metotreksat. Jeżeli są przeciwskazania, np. mamy do czynienia ze zmianami stawowymi i mamy postać osiową, można rozważać inne, na przykład cyklosporynę. W wypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa leki modyfikujące przebieg choroby są nieskuteczne i pozostają niesteroidowe leki przeciwzapalne. Oceniamy, czy jest to leczenie wystarczające. Jeśli nie, należy rozważyć wprowadzenie leków biologicznych. Są już w miarę precyzyjne określone zalecenia i kryteria, u których chorych leczenie biologiczne powinno być zaordynowane.
Na czym się opierają?
Z jednej strony, na nieskuteczności wcześniejszych leków, z drugiej, na potwierdzeniu, że nadal mamy do czynienia z aktywną postacią choroby. I oczywiście trzeba wykluczyć przeciwskazania do zastosowania leków biologicznych, bo to zawsze musi zostać rozważone.
Co jest jeszcze ważne, jeśli chodzi o spondyloartropatie?
Kwestia liczby pacjentów leczonych w Polsce, a ona się zwiększa. Możliwość leczenia chorych z łuszczycowym zapaleniem stawów od niedawna istnieje poprzez programy lekowe, a więc wiadomo, że skoro startujemy od zera, ta liczba będzie rosnąć, ale nadal nie spełnia naszych oczekiwań. Obecnie 1, 2 proc. pacjentów ze spondyloartropatiami jest leczonych biologicznie. Nie chcę porównywać Polski z krajami Europy Zachodniej, bo mamy przecież określone uwarunkowania finansowe, ale patrząc na inne kraje Europy Środkowo-Wschodniej, można zauważyć, że tam dostęp do tego leczenia jest jednak kilkukrotnie większy. I biorąc pod uwagę koszt leczenia, musimy pamiętać, że nie chodzi tylko o wydatki bezpośrednio związane z zakupem danego leku, ale również związane z rehabilitacją, utratą zdolności do pracy, z przechodzeniem na renty. To są te wszystkie koszty, które u nas są brane pod uwagę zbyt słabo, a powinno się je uwzględniać przy ustalaniu, jak dużo pacjentów powinno być leczonych biologicznie.
Rozmawiała Marta Koblańska
Spondyloartropatie zapalne to grupa chorób, do których w pojęciu klasycznym zaliczamy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne i w przewlekłych zapalnych chorobach jelit. Istnieje także grupa niesklasyfikowanych spondyloartropatii. Według nowszego podziału zaproponowanego przez Eular i ASAS, spondyloartropatie dzielimy na osiowe i obwodowe, ale wszystkie jednostki chorobowe mają pewne cechy, na skutek których zaliczane są do tej ogólnej grupy. Charakteryzują je zmiany w narządzie ruchu. W zależności od tego, czy mamy do czynienia ze spondyloartopatią osiową , czy obwodową, zmiany dominują w kręgosłupie z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych albo w stawach obwodowych. Charakterystyczne u pacjentów cierpiących na spondyloartropatie jest także to, że często dochodzi do zapalenia przyczepów ścięgnistych, do występowania tzw. palców kiełbaskowanych. Notujemy ponadto zmiany narządowe, a więc zapalenia błony naczyniowej, mogą być też obserwowane zmiany skórne.
Jaka jest liczba chorych?
Polskie dane epidemiologiczne są bardzo ubogie. O tym może świadczyć rozbieżność w liczbie chorych, która jest sugerowana przez konsultanta krajowego i organizacje pacjentów. Dane światowe także są rozbieżne, w zależności od tego, gdzie te dane epidemiologiczne były zbierane. Można powiedzieć, że na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choruje od 0,1 do 0,3 proc. populacji. Nieco mniej osób cierpi na łuszczycowe zapalenie stawów. Do spondyloartropatii zaliczamy także reaktywne zapalenie stawów i w tym wypadku liczba chorych jest większa. Z punktu widzenia pacjentów istotne jest to, że te choroby należą do przewlekłych.
To znaczy?
Oprócz reaktywnego zapalenia stawów, w którym objawy ustępują i może nastąpić remisja trwająca przez wiele lat, w pozostałych przypadkach pacjenci muszą borykać się z dolegliwościami przez całe życie.
Jak poważne są zmiany w narządzie ruchu?
To jest bardzo indywidualna rzecz. I tak jak w większości chorób są pacjenci, u których nasilenie choroby może być duże, i są tacy, u których objawy są relatywnie skąpe i łagodne. Ale u większości jest to przebieg postępujący. Bywają sytuacje, że choroba zaczyna się w sposób bardzo aktywny, ale w większości wypadków są to zmiany postępujące z czasem.
W jaki sposób można leczyć spondyloartropatie?
Od kilku lat pojawiły się nowe możliwości w postaci leków biologicznych. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że terapia musi być kompleksowa. Oprócz farmakoterapii niezbędne jest leczenie fizjoterapeutyczne i wsparcie psychologiczne. Ale skupię się na leczeniu farmakologicznym. W tej kwestii mamy zalecenia opublikowane przez towarzystwa reumatologiczne, także ASAS zajmujący się spondyloartopatiami. Ważne jest szybkie rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia. Jeśli mówimy o łuszczycowym zapaleniu stawów, najpierw powinniśmy stosować leki pierwszego rzutu, czyli spowalniające przebieg choroby i takim lekiem z wyboru jest metotreksat. Jeżeli są przeciwskazania, np. mamy do czynienia ze zmianami stawowymi i mamy postać osiową, można rozważać inne, na przykład cyklosporynę. W wypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa leki modyfikujące przebieg choroby są nieskuteczne i pozostają niesteroidowe leki przeciwzapalne. Oceniamy, czy jest to leczenie wystarczające. Jeśli nie, należy rozważyć wprowadzenie leków biologicznych. Są już w miarę precyzyjne określone zalecenia i kryteria, u których chorych leczenie biologiczne powinno być zaordynowane.
Na czym się opierają?
Z jednej strony, na nieskuteczności wcześniejszych leków, z drugiej, na potwierdzeniu, że nadal mamy do czynienia z aktywną postacią choroby. I oczywiście trzeba wykluczyć przeciwskazania do zastosowania leków biologicznych, bo to zawsze musi zostać rozważone.
Co jest jeszcze ważne, jeśli chodzi o spondyloartropatie?
Kwestia liczby pacjentów leczonych w Polsce, a ona się zwiększa. Możliwość leczenia chorych z łuszczycowym zapaleniem stawów od niedawna istnieje poprzez programy lekowe, a więc wiadomo, że skoro startujemy od zera, ta liczba będzie rosnąć, ale nadal nie spełnia naszych oczekiwań. Obecnie 1, 2 proc. pacjentów ze spondyloartropatiami jest leczonych biologicznie. Nie chcę porównywać Polski z krajami Europy Zachodniej, bo mamy przecież określone uwarunkowania finansowe, ale patrząc na inne kraje Europy Środkowo-Wschodniej, można zauważyć, że tam dostęp do tego leczenia jest jednak kilkukrotnie większy. I biorąc pod uwagę koszt leczenia, musimy pamiętać, że nie chodzi tylko o wydatki bezpośrednio związane z zakupem danego leku, ale również związane z rehabilitacją, utratą zdolności do pracy, z przechodzeniem na renty. To są te wszystkie koszty, które u nas są brane pod uwagę zbyt słabo, a powinno się je uwzględniać przy ustalaniu, jak dużo pacjentów powinno być leczonych biologicznie.
Rozmawiała Marta Koblańska
