Chory z zespoleniem przełykowo-dwunastniczym po całkowitym wycięciu żołądka z powodu raka – 22-letnia obserwacja

Wstęp

Według wielu autorów rak żołądka jest nadal jedną z głównych przyczyn zgonów. W 2007 r. spowodował zgon 3583 mężczyzn i 2027 kobiet w Polsce, co stanowi trzecią co do częstości występowania przyczynę zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i ósmą u kobiet. W ponad 50% przypadków zmiany diagnozowane są w stadium zaawansowanym i wymagają pooperacyjnej chemioterapii [1–3]. W Europie średnie 5-letnie przeżycie w przypadku raka żołądka wynosi 10–30% i jest podobne do uzyskiwanego w Stanach Zjednoczonych, które mieści się w granicach 15–28% [4–6]. Najlepsze wyniki 5-letniego przeżycia (95–98%) uzyskuje się u chorych z wczesnym rakiem żołądka. W przypadku zmian o zaawansowaniu lokalnym 5-letnie przeżycie wynosi 55–59%, natomiast w przebiegu raka o zaawansowaniu regionalnym sięga ono zaledwie 20–22% [7]. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest resekcyjny zabieg chirurgiczny. W zależności od stopnia zaawansowania zmiany może on być radykalny bądź paliatywny. Paliatywny zabieg resekcyjny wykonuje się w celu zapobiegania krwawieniom z guza, zwężeniom, przetokom lub przedziurawieniom guza nowotworowego.

Opis przypadku

Chory, lat 33, został przyjęty do Kliniki 24 kwietnia 1989 r. z rozpoznanym radiologicznie i w badaniu gastroskopowym rakiem żołądka, zlokalizowanym w połowie długości krzywizny małej żołądka. Z pobranych wycinków w badaniu histopatologicznym odnotowano carcinoma mucocellulare (Lauren II). Pacjenta zakwalifikowano do planowego zabiegu chirurgicznego. Śródoperacyjnie stwierdzono owrzodzenie nowotworowe o średnicy ok. 25 mm w 1/3 środkowej krzywizny małej i kilka powiększonych węzłów chłonnych okołożołądkowych. Wykonano całkowite wycięcie żołądka i regionalną limfadenektomię. Ze względu na nietypowy układ pętli dwunastnicy, która była wysoko położona, po wykonaniu manewru Kochera zespolono dwunastnicę z przełykiem „koniec do końca” dwoma piętrami szwów pojedynczych (Dexon 2.0). Wykonano również jejunostomię odżywczą metodą Witzela w celu pooperacyjnego żywienia dojelitowego. Jejunostomię zlikwidowano po włączeniu pełnego żywienia doustnego (12. doba). Założono również zgłębnik Levina poniżej zespolenia w celu jego odbarczenia. Nie stwierdzono powikłań w przebiegu pooperacyjnym.

W wykonanym badaniu histopatologicznym preparatu pooperacyjnego stwierdzono carcinoma solidum T3N1M0. W preparacie znaleziono 11 węzłów chłonnych, w 6 stwierdzono przerzuty. Chorego zakwalifikowano do uzu­pełniającej immunochemioterapii BCG – FAM (18 miesięcy) (5-FU – 600 mg/m², adriamycyna – 30 mg/m², dawka maksymalna – 600 mg, mitomycyna C – 10 mg/m², BCG – 2–4 × 108).

Pacjent pozostawał pod kontrolą Poradni II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej. W pierwszych latach po operacji chorego kilkukrotnie hospitalizowano ze względu na nawracającą niedokrwistość, którą leczono przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Po włączeniu stałej substytucji witaminy B12, kwasu foliowego i preparatów żelaza mężczyzna nie wymagał przetoczeń KKCz.

W 2003 r. chory zgłosił się ponownie do Kliniki z rozpoznaną objawową kamicą pęcherzyka żółciowego. Zakwalifikowano go do planowej cholecystektomii, którą wykonano metodą laparoskopową. Nie odnotowano powikłań w przebiegu pooperacyjnym. W badaniu histopatologicznym pęcherzyka żółciowego stwierdzono cholecystitis chronica.

W czasie 22-letniej obserwacji nie zaobserwowano cech wznowy nowotworu. Przez cały okres pooperacyjny chory jest czynny zawodowo. Subiektywna ocena jakości życia wynosi 5 (w 7-stopniowej skali QLQ C30). W ostatnim kontrolnym badaniu rentgenograficznym przewodu pokarmowego (ryc. 1.) oraz gastroskopii nie wykazano cech wznowy nowotworowej. W badaniu histopatologicznym wycinków z przełyku, zespolenia i dwunastnicy stwierdzono Inflammatio chronica mucosae. Obraz gastroskopii przedstawiono na rycinach 2. i 3.

U chorego jednocześnie wykonano badanie oceniające refluks żółciowy oraz refluks niekwaśny płynny i gazowy. Pomiar bilirubiny w przełyku przeprowadzano metodą Bilitec, natomiast ocenę obecności epizodów refluksowych niekwaśnych płynnych i gazowych – metodą pH-impedancyjną. W czasie 13-godzinnego badania wykazano wydłużony czas ekspozycji przełyku na treść płynną niekwaśną. Najwięcej epizodów refluksowych stwierdzono zarówno w badaniu pH-impedancyjnym, jak i Bilitec między godziną 15.00 a 16.00 w pozycji leżącej. Zgłaszane w tym czasie przez pacjenta uczucie zgagi wiązało się z epizodami niekwaśnego żółciowego refluksu. Wyniki przedstawiono na rycinach 4. i 5.

Omówienie

Pomimo dużego postępu zarówno techniki operacji, pooperacyjnego prowadzenia chorego, jak i chemioterapii, rak żołądka nadal zbiera zastraszające żniwo. W badaniach przeprowadzonych w populacji osób zamieszkujących Anglię i Walię w 2001 r. wykazano, że roczne przeżycie u chorych z wykrytym rakiem żołądka w latach 1986–1989 wynosiło 26,6%, przy 33,5% u osób zdiagnozowanych w latach 1996–1999 [8]. W Polsce wg danych z 2007 r. śmiertelność wynosiła 18,9/100 tys. u mężczyzn oraz 9,5/100 tys. u kobiet, przy średniej rocznej liczbie nowych zachorowań wynoszącej 5246. Śmiertelność ta wiązała się z późnym wykrywaniem raka żołądka. Szacuje się, że we wczesnym stadium raka żołądka rozpoznaje się w nie więcej niż w 5–15% przypadków. Jedynie wybrane ośrodki w Japonii mogą pochwalić się lepszymi statystykami – rzędu kilkudziesięciu procent.

Początki chirurgii żołądka to bezsprzecznie XIX w. Na pierwsze miejsce wysuwają się dwa nazwiska: Ludwik Rydygier i Theodor Billroth, którzy wykonali pierwsze subtotalne wycięcie żołądka.

Pierwsze doniesienie o całkowitym wycięciu żołądka pochodzi z Cincinnati, gdzie w 1884 r. Phineas Conner wykonał całkowitą gastrektomię u umierającego chorego. Niestety, pacjent nie przeżył operacji [9]. Pierwszą udaną gastrektomią był zabieg wykonany przez Carla Schlattera w 1897 r. Chory przeżył 14 miesięcy po operacji [9, 10]. Na długiej liście pionierów chirurgii żołądka znajduje się również nazwisko Chavasse’a, który – nie mogąc wykonać zespoleń po usunięciu żołądka – zamknął przełyk na głucho i wyłonił dwunastnicę [9, 11]. Chory zmarł niedługo po zabiegu. Pełne i dokładne opisy zabiegów zaczęły się pojawiać na początku XX w. W 1903 r. Moynihan opisał dokładnie przebieg operacji u chorego, który zmarł 36 godzin po zabiegu z powodu krwotoku [9, 12]. Kolejne doniesienie tego autora datuje się na 1907 r. Wykonał on wtedy gastrektomię z powodu linitis plastica. Chory przeżył po operacji 3 lata, zmarł z powodu anemii. W badaniu autopsyjnym nie stwierdzono cech wznowy [9, 13]. W kolejnych latach przeprowadzono dalsze udane gastrektomie, przetestowano różne metody odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Statystyki przeżywalności były różne, pojawiły się też nowe kontrowersje.

Duży problem stanowiła śmiertelność wśród chorych po wycięciu żołądka. W 1929 r. Finney i Reinhoff przedstawili wyniki badania obejmującego 67 pacjentów poddanych gastrektomii. Śmiertelność w tej grupie sięgała 53,8%. Autorzy stwierdzili również, że śmiertelność w przypadku zespolenia przełykowo-dwunastniczego wynosiła ok. 67%, przy 50% u chorych, u których wykonywano zespolenie przełykowo-jelitowe [9, 14].

Zaczęto również głośno dyskutować o problemie niedokrwistości pooperacyjnej. Początkowo była ona bagatelizowana, gdyż pacjenci umierali stosunkowo szybko po zabiegu. Spostrzeżenia Moynihana oraz późniejsze Karla Meyera (6-letnie przeżycie po gastrektomii) spowodowały, że zaczęto zwracać uwagę na problem niedokrwistości [9, 15].

Początki chirurgii żołądka to przede wszystkim krótkie przeżycie, duża liczba powikłań oraz różne sposoby chirurgicznego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Ocenia się, że obecnie stosuje się ponad 70 rodzajów odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po całkowitym usunięciu żołądka. Można to powiązać z dwoma czynnikami – dążeniem do minimalizacji powikłań po gastrektomii, a także z tym, że część chirurgów nadal uważa, iż nie odkryto jeszcze optymalnego sposobu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, zapewniającego odpowiedni komfort życia. Według piśmiennictwa idealne odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego powinno spełniać następujące kryteria [16]:

• zapewniać rezerwuar dla przyjmowanych posiłków,

• zapewniać optymalny pasaż pokarmu,

• zabezpieczać przed występowaniem refluksu,

• zachować pasaż przez dwunastnicę,

• procedura operacyjna nie powinna być skomplikowana i czasochłonna.

Obecnie stosuje się głównie odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego metodą Roux-en-Y. Można ją zmodyfikować, wytwarzając rezerwuar, jakim jest pouch, ale te rozwiązania nie zapewniają zachowania pasażu przez dwunastnicę, podobnie zresztą jak zespolenie typu „omega” z pętlą Browna. Można też wykonywać zespolenie z repozycją jelita i wstawką z dwunastnicy bądź poszerzyć je o wytworzenie poucha.

W Klinice autorów standardowo wykorzystywane są dwa rozwiązania – klasyczne zespolenie metodą Roux-en-Y bądź też zespolenie typu double-tract reconstruction (DTR), w którym nie zamyka się na głucho kikuta dwunastnicy, a zespala się go z jelitem cienkim (pętla Roux) „koniec do boku”. Zespolenie przełykowo-dwunastnicze przeprowadza się wyjątkowo rzadko, co wiąże się z niekorzystnymi warunkami anatomicznymi, które uniemożliwiają bezpieczne zespolenie. Aby możliwe było wykonanie tego zespolenia, powinny zaistnieć dwa główne warunki – chory musi mieć dość długi przełyk oraz bardzo mobilną dwunastnicę. Jak już wcześniej wspomniano, zdarza się to stosunkowo rzadko.

Podsumowanie

W niniejszej pracy autorzy przedstawili młodego chorego z zaawansowanym lokalnie rakiem żołądka (T3N1M0) poddanego całkowitemu wycięciu żołądka, u którego wykonano unikatowe odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, jakim jest zespolenie przełykowo-dwunastnicze „koniec do końca”. W odległej obserwacji (22 lata) nie stwierdzono cech wznowy, a subiektywna ocena stanu zdrowia okazuje się dobra. Potwierdzają to badania wizualizacyjne i czynnościowe przewodu pokarmowego. Pacjent jest również nadal czynny zawodowo. Regularna suplementacja witaminy B12, kwasu foliowego oraz żelaza skutecznie zapobiega niedoborowej anemii.

Piśmiennictwo

 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.  

2. Kawanaguchi Y. Improved survival of patients with gastric cancer or colon cancer when treated with Active Hexose Correlated Compound (AHCC): effect of AHCC on digestive system cancer. Nat Med J 2009; 1: 1-6.  

3. Benson AB. Advanced gastric cancer: an update and future directions. Gastrointest Cancer Res 2008; 2 (4 Suppl): S47-53.  

4. Coleman MP, Gatta G, Verdecchia A, et al. EUROCARE Working Group: EUROCARE-3 summary: cancer survival in Europe at the end of the 20th century. Ann Oncol 2003; 14 (Suppl 5): v128-49.  

5. Sant M, Aareleid T, Berrino F, et al. EUROCARE Working Group: EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-1994: results and commentary. Ann Oncol 2003; 14 (Suppl 5): v61-118.  

6. Hundahl SP, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base report on poor survivasl of U.S. gastrin carcinoma patients treated with gastrectomy. Cancer 2000; 88: 921-32.  

7. Jamal A, Tiwari RC, Murria T, et al. American Cancer Society: cancer statistic, 2004. CA Cancer J Clin 2004; 54: 8-29.  

8. Mitry E, Rachet B, Quinn MJ, et al. Survival from cancer of the stomach in England and Wales up to 2001. Br J Cancer 2008; 99: S16-8.  

9. Joll AC, Adler DI. Long survival after total gastrectomy: a brief review, with a report of two cases. Br Med J 1942; 28: 632-35.

10. Schlatter C. Uber Ernahrung und Verdauung nach Vollstandiger Entfernung des Magens und Osophagojejunostomie beim Menschen. Brun’s Beitrage Klin Chir 1887; 19: 757-76.

11. Chavasse TF. Br Med J 1899; 1: 967.

12. Moynihan Sir Barkley. Br Med J 1903; 2: 1458.

13. Moynihan Sir Barkley. Lancet 1907; 2: 1748.

14. Finney JMT, Reinhoff WF. Arch Surg 1929; 18: 140.

15. Meyer Karl A, et al. Arch Surg 1941; 42: 18.

16. Sharma D. Choice of digestive tract reconstructive procedure following total gastrectomy: acritical reappraisal. Indian J Surg 2004; 66: 270-6.