Chronic urticaria as a potential marker of systemic disease

Wprowadzenie

Pokrzywka przewlekła stanowi jeden z najtrudniejszych problemów klinicznych współczesnej alergologii, zarówno w aspekcie diagnostycznym, jak i leczniczym [1].
Schorzenie występuje z częstością 0,5–4%, przede wszystkim w populacji osób dorosłych, stanowiąc bardzo niejednolity pod względem etiologicznym zespół, którego przyczyny, pomimo ciągłego doskonalenia algorytmów diagnostycznych, w znacznej części przypadków pozostają niewyjaśnione [2]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa w około 45–55% schorzenie ma charakter idiopatyczny [3]. Za kryterium rozpoznania pokrzywki przewlekłej przyjmuje się występowanie objawów w czasie powyżej 6 tygodni, jednak u większości pacjentów objawy utrzymują się przez wiele lat [4]. Najczęściej występują dość regularne (codzienne lub kilkukrotnie w ciągu tygodnia) wysiewy bąbli pokrzywkowych, a u części chorych (30–40%) współistnieją również cechy obrzęku naczynioruchowego [3, 5]. Długotrwały przebieg, subiektywne dolegliwości w postaci nawracającego świądu, niejednokrotnie brak skutecznej terapii i znajomości przyczyn choroby nie pozostają bez wpływu na jakość życia i stan psychiczny chorych [6].
W przeciwieństwie do pokrzywek ostrych, pokrzywki przewlekłe rzadziej powstają w wyniku reakcji alergicznych, zwłaszcza IgE-zależnych. Wśród przypadków uwarunkowanych immunologicznie dominują reakcje zależne od przeciwciał i aktywacji układu dopełniacza. Należy jednak podkreślić, iż często pokrzywki przewlekłe powstają w przebiegu reakcji niealergicznych [7]. Niezależnie jednak od patomechanizmu, końcowym etapem jest degranulacja mastocytów, uwolnienie z nich histaminy i szeregu innych mediatorów zapalnych, prowadzących do powstania typowych objawów [8].
Jako przyczyny pokrzywki przewlekłej, poza licznymi czynnikami fizykalnymi, wymienia się między innymi współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe, zwłaszcza przewlekłe zakażenia, choroby o podłożu autoimmunologicznym oraz metabolicznym, często o subklinicznym lub bezobjawowym przebiegu [5]. Według najnowszych zaleceń szczególne znaczenie w etiopatogenezie pokrzywki przewlekłej przypisuje się czynnikom infekcyjnym (bakteryjnym, wirusowym, parazytologicznym oraz grzybiczym), podkreślając znaczenie wnikliwych badań diagnostycznych ukierunkowanych na ich wykrycie [8, 9].
Istotną grupę pokrzywek przewlekłych stanowią również pokrzywki powiązane z procesami autoimmunizacji, między innymi z syntezą autoprzeciwciał klasy IgG oraz IgM przeciw IgE lub receptorowi FceRI, obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych w przebiegu chorób gruczołu tarczowego czy też zaburzeń immunologicznych w przebiegu chorób tkanki łącznej [7, 10]. Do rzadziej wymienianych chorób mogących wyzwalać objawy przewlekłej pokrzywki należą stany zapalne pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, cukrzyca typu 1 oraz inne zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego [11]. W świetle aktualnej wiedzy nie znajduje natomiast potwierdzenia obowiązujący przez wiele lat pogląd dotyczący współwystępowania pokrzywki przewlekłej i chorób nowotworowych [9].
Wśród pozostałych przyczyn pokrzywki przewlekłej wymienia się nadwrażliwość niealergiczną na kwas acetylosalicylowy (ang. acetylosalicylic acid – ASA) oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Pokrzywkę przewlekłą związaną z tym typem nadwrażliwości obserwuje się przede wszystkim u osób przyjmujących często lub przewlekle NLPZ lub wykazujących trudną do zdiagnozowania współistniejącą nadwrażliwość na dodatki żywnoś­ciowe, tj. konserwanty, substancje wzmacniające smak i zapach oraz syntetyczne barwniki [12].
Poszukując związku pokrzywki z wieloma potencjalnymi schorzeniami somatycznymi, nie należy zapominać, iż jedyną przyczyną pokrzywki przewlekłej może być czynnik emocjonalny, jednak w tych przypadkach szczególnie trudno o definitywne rozstrzygnięcie [13].

Cel pracy

Celem pracy była retrospektywna analiza wybranych prawdopodobnych czynników prowokujących wystąpienie pokrzywki przewlekłej u pacjentów hospitalizowanych z tego powodu w Klinice Chorób Skórnych i Wenerycznych Pomorskiej Akademii Medycznej w latach 2005–2009, ze szczególnym uwzględnieniem współistniejących schorzeń.

Materiał i metodyka

Badaniem objęto 104 pacjentów chorujących na pokrzywkę przewlekłą w wieku od 15 do 82 lat, w tym 73 kobiety i 31 mężczyzn.
U wszystkich chorych po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego wykonano ukierunkowane badania diagnostyczne z uwzględnieniem oceny parametrów stanu zapalnego, wskaźników infekcji przewodu pokarmowego, chorób tarczycy oraz chorób tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Przy występowaniu wskazań, u chorych rozszerzono postępowanie diagnostyczne o dodatkowe badania laboratoryjne i obrazowe (tab. I).
W celu potwierdzenia lub wykluczenia autoimmunologicznego charakteru pokrzywki wykonywano test z surowicą autologiczną. U części pacjentów wykonano również testy fizykalne (na zimno, ciepło, ucisk, wysiłek fizyczny, UVA/UVB oraz dermografizm natychmiastowy). Przy podejrzeniu alergii IgE--zależnej oznaczano wartość całkowitej IgE oraz swoistych IgE lub wykonywano punktowe testy skórne (Allergopharma).
W przypadku występowania wskazań chorzy byli konsultowani przez endokrynologa, laryngologa, gastroenterologa, stomatologa, pulmonologa, ginekologa oraz urologa.
W badaniu nie uwzględniono pacjentów, u których na podstawie danych z wywiadu ustalono jako najbardziej prawdopodobną przyczynę nadwrażliwość na ASA lub inne NLPZ i u których potwierdzono etiologię polekową na podstawie przeprowadzonej próby aspirynowej.
Analizę statystyczną wykonano z użyciem programu STATISTICA 7.0, do analizy danych zastosowano test U Manna-Whitneya.

Wyniki

Średnia wieku chorych objętych badaniem wynosiła 42,5 roku, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy dla wieku między kobietami i mężczyznami (p = 0,2). Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w przedziale wiekowym od 21 do 40 lat (ryc. 1.). W każdej z grup wiekowych przeważały kobiety, które stanowiły łącznie 70,2% ogółu badanych.
Na podstawie danych z wywiadu ustalono średni czas trwania objawów, który wynosił około 30 miesięcy, przy czym przeważali pacjenci z objawami utrzymującymi się poniżej 6 miesięcy (ryc. 2.). Drugą, dość liczną grupę stanowili chorzy z kilkuletnim wywiadem chorobowym (powyżej 36 miesięcy), najdłuższy czas utrzymywania się objawów odnotowany u 56-letniej kobiety wynosił 14 lat. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w średnim czasie trwania objawów w grupie kobiet i mężczyzn (p = 0,3).
Na podstawie danych z wywiadu ustalono, że u 17,3% chorych poza objawami pokrzywki okresowo występowały również cechy obrzęku naczynioruchowego.
W wyniku przeprowadzonych badań prawdopodobną przyczynę pokrzywki wskazano u 63 (60,6%) chorych, przy czym u 24 osób stwierdzono istnienie więcej niż jednego potencjalnego czynnika powodującego występowanie objawów (tab. II). Z przeprowadzonej analizy wynika, iż najliczniejszą grupę (37 osób) stanowili chorzy, u których obecne były cechy stanu zapalnego o podłożu infekcyjnym (najczęściej o przewlekłym, utajonym przebiegu), stanowiące najbardziej prawdopodobną przyczynę pokrzywki. W grupie tej dominowały zakażenia błony śluzowej żołądka Helicobacter pylori (19,2% ogółu badanych). Zapalenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy obserwowano w badaniu gastroduodenoskopowym u 6 osób spośród chorych ze stwierdzoną w badaniach serologicznych infekcją H. pylori. Zakażenie wirusami hepatotropowymi HBV i HCV potwierdzono u blisko 5% analizowanych pacjentów, przy czym antygen HBs wykryto u 3 (2,9%), a przeciwciała anty-HCV u 2 (1,9%) chorych, natomiast infestacje pasożytnicze przewodu pokarmowego stwierdzono jedynie u 4 pacjentów (ryc. 3.). Stany zapalne o innym niż przewód pokarmowy umiejscowieniu obserwowano w pojedynczych przypadkach (tab. III).
Analizowano również wartości podstawowych wykładników stanu zapalnego, stwierdzając występowanie leukocytozy u 7,7%, a eozynofilii u 3,8% wszystkich badanych. Podwyższone wartości OB i białka C-reaktywnego występowały odpowiednio u 8% i 9,6% chorych (ryc. 4.).
Kolejną liczną grupę stanowili pacjenci z zaburzeniami gruczołu tarczowego (21,1% ogółu badanych). Przeważali wśród nich pacjenci z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (z obecnością w surowicy co najmniej jednego rodzaju przeciwciał: przeciw peroksydazie tarczycowej, tyreoglobulinie lub przeciw receptorowi TSH), którzy stanowili 16,3% chorych z pokrzywką. W pozostałych przypadkach potwierdzono nadczynność tarczycy bez cech autoimmunizacji lub byli to pacjenci w trakcie suplementacji preparatami tyroksyny po leczeniu operacyjnym lub zastosowaniu jodu radioaktywnego (ryc. 5.).
U 10,5% pacjentów obserwowano inne zaburzenia immunologiczne, przede wszystkim obecność przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy (tab. IV), natomiast w żadnym przypadku nie stwierdzono krioglobulin i przeciwciał antyneutrofilowych. U pacjentów z pokrzywką przewlekłą i nawracającymi obrzękami naczynioruchowymi oznaczano poziom inhibitora esterazy składowej C1 dopełniacza w surowicy, jednak nie odnotowano jego niedoboru.
Tło autoimmunologiczne potwierdzone dodatnim wynikiem śródskórnej próby z surowicą autologiczną stwierdzono u 19 (24,3%) spośród 78 pacjentów, u których wykonano badanie. W ponad połowie przypadków (58%) były to osoby, u których obserwowano jednocześnie inne odchylenia immunologiczne (w tym przeciwciała przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwjądrowe lub czynnik reumatoidalny).
Współistniejącą nadwrażliwość IgE-zależną (cIgE > 120 KIU/l oraz wartości sIgE powyżej 2 klasy lub dodatnie wyniki testów punktowych) obserwowano u 15,4% wszystkich chorych z pokrzywką.
Na podstawie przeprowadzonych testów, pokrzywki fizykalne rozpoznano łącznie u 17,3% spośród wszystkich analizowanych chorych, przy czym najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z pokrzywką wywołaną (tab. V).

Omówienie

Ustalenie rozpoznania pokrzywki przewlekłej powinno być jednoznaczne z podjęciem próby znalezienia czynnika sprawczego. Jak wiadomo, jest to zadanie trudne, wymagające wnikliwego spojrzenia na chorego oraz wykonania wielu badań diagnostycznych. Takie postępowanie prowadzi jednak do ustalenia etiologii tylko w około połowie przypadków, stąd wynika potrzeba ciągłego udoskonalania standardów diagnostycznych [3]. W 2009 roku pod kierownictwem Zuberbiera został opublikowany kolejny konsensus dotyczący diagnostyki i klasyfikacji pokrzywki przewlekłej sygnowany między innymi przez EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunollogy), EDF (European Dermatology Forum) oraz WAO (World Allergy Organization) [9]. Powyższy dokument wyróżnia kilka typów pokrzywki przewlekłej, tj.: pokrzywkę spontaniczną, fizykalną oraz inne, rzadziej występujące postacie – pokrzywkę wodną, cholinergiczną oraz kontaktową. W diagnostyce najczęściej występującej pokrzyki przewlekłej spontanicznej zaleca się rutynowe wykonywanie badania morfologii krwi i podstawowych parametrów stanu zapalnego (OB, CRP), a w przypadku klinicznego podejrzenia nadwrażliwości na NLPZ – wyłączenie ich z terapii. Autorzy konsensusu sugerują ponadto rozszerzony program postępowania obejmujący diagnostykę nadwrażliwości typu I, schorzeń autoimmunologicznych, chorób tarczycy, wykonanie testów fizykalnych i próby z surowicą autologiczną oraz, w szczególnych przypadkach, biopsji zmian chorobowych. W artykule podkreślono jednocześnie konieczność wnikliwej diagnostyki przewlekłych schorzeń o podłożu zapalnym i infekcyjnym z uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i parazytologicznych [9].
W prezentowanych powyżej wynikach zwraca uwagę fakt, iż pokrzywka przewlekła to schorzenie osób w średnim wieku. Podobne spostrzeżenia – średnia wieku chorych 42,5 roku – przedstawili fińscy autorzy w swojej pracy omawiającej wyniki badania ponadstuosobowej grupy [14]. Toubi i wsp. w analizie obejmującej 139 pacjentów podają jako średni wiek chorych 41 lat oraz, podobnie jak w naszym materiale, przewagę kobiet [4]. Częstsze występowanie pokrzywki przewlekłej u kobiet może mieć związek z większą labilnością emocjonalną, stanowiącą dodatkowy czynnik prowokujący rozwój objawów. Nie można także wykluczyć, iż fakt ten może być również związany z częstszym zgłaszaniem się kobiet z tego powodu do lekarza.
W analizowanej grupie średni czas utrzymywania się zmian chorobowych wynosił około 2,5 roku, choć obserwowano także przypadki z wywiadem kilkunastoletnim. Greaves podaje, iż średni czas trwania pokrzywki przewlekłej u dorosłych wynosi 3–5 lat [15]. Według obserwacji Toubiego i wsp. u około 43% osób objawy pokrzywki utrzymują się powyżej 3 lat [4]. Uwzględniając fakt, iż niejednokrotnie pokrzywka towarzyszy przewlekłym stanom chorobowym , tak długotrwały przebieg choroby nie jest zaskakujący.
Współwystępowanie obrzęku naczynioruchowego w badanej grupie nie było zbyt częste. Wystąpienie co najmniej jednego epizodu obrzęku w trakcie trwania pokrzywki zgłosiło około 17% chorych. Według innych autorów współwystępowanie obrzęku naczynioruchowego z pokrzywką przewlekłą może dotyczyć około 40% chorych [4, 14].
Przeprowadzone wśród badanych chorych postępowanie diagnostyczne nie pozwoliło na ustalenie przyczyny pokrzywki u około 40% pacjentów, co wiązało się z rozpoznaniem pokrzywki idiopatycznej. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa częstość występowania tego typu pokrzywki, w zależności od zastosowanych metod diagnostycznych, mieści się w granicach 55–80% [3, 5]. Liutu i wsp. w swoich badaniach wykazali jednoczesne występowanie dwóch lub więcej prawdopodobnych przyczyn pokrzywki przewlekłej w około 50% analizowanych przypadków [14]. Z kolei w przedstawionym przez nas materiale występowanie co najmniej dwóch potencjalnych czynników etiologicznych stwierdzono u 23% osób.
Przewlekłe infekcje przewodu pokarmowego, a w szczególności zakażenia błony śluzowej żołądka wywołane przez H. pylori, mogą u niektórych chorych wyzwalać objawy pokrzywki. Stan zapalny inicjowany przez tę bakterię może ułatwiać absorpcję różnorodnych antygenów ze światła przewodu pokarmowego oraz indukować produkcję immunoglobulin E [14]. Ponadto infekcje H. pylori mogą odgrywać ważną rolę w wyzwalaniu procesów autoimmunologicznych w mechanizmie molekularnej mimikry antygenowej. Zjawisko to może mieć wpływ na wytwarzanie autoprzeciwciał, w tym przeciwciał przeciwko receptorowi FceRI na komórkach tucznych. O znaczeniu H. pylori w patogenezie pokrzywki mogą również świadczyć wyniki niektórych badań, potwierdzających skuteczność eradykacji zakażenia w uzyskiwaniu remisji choroby [16, 17].
W prezentowanej pracy obecność w surowicy przeciwciał klasy IgG przeciwko H. pylori stwierdzono u 19,2% badanych, a u 30% spośród nich na podstawie gastroduodenoskopii i testu ureazowego rozpoznano zakażenie błony śluzowej wywołane przez tę bakterię. Dla porównania, Liutu i wsp. [14] zanotowali wysoki odsetek – niemal 40% dodatnich wyników badań serologicznych potwierdzających obecność przeciwciał IgG przeciwko H. pylori w grupie pacjentów z pokrzywką przewlekłą, natomiast cechy gastritis lub duodenititis w badaniu endoskopowym obserwowali u 28% chorych. Wielu autorów sugeruje również związek patogenetyczny pokrzywki, zarówno przewlekłej, jak i ostrej, z zakażeniem wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV) [18–20]. W tych przypadkach obecność w surowicy krążących kompleksów antygen–przeciwciało warunkuje prawdopodobnie zdolność do indukowania objawów pokrzywki, a u niektórych chorych leukocytoklastycznego zapalenia naczyń czy guzkowego zapalenia tętnic [21]. W prezentowanej przez nas grupie chorych zakażenia wirusami hepatotropowymi typu B i C po­twierdzono u 5% pacjentów. Inni autorzy uzyskali jeszcze wyższy odsetek dodatnich wyników potwierdzających to zakażenie. W badaniu Kanazawy i wsp. [22] infekcja wirusem HCV została uznana za przyczynę pokrzywki u 24% badanych chorych. Badacze ci potwierdzili obecność przeciwciał anty-HCV w surowicy 19 spośród 79 chorych; natomiast Vaida i wsp. obecność serologicznych wykładników infekcji HBV u chorych z pokrzywką obserwowali u 17,6% badanych [21]. Przedstawione przez nas wyniki, jak i cytowane dane z piśmiennictwa wskazują na istotne znaczenie badań diagnostycznych dotyczących współistnienia zakażeń wirusami hepatotropowymi w przebiegu przewlekłej pokrzywki.
Spektrum pokrzywek o podłożu autoimmunologicznym obejmuje między innymi pokrzywkę przewlekłą związaną z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy. Przeciwciała przeciwtarczycowe obecne w surowicy są wykrywane u około 12–15% pacjentów z pokrzywką przewlekłą [3]. Wysiewy bąbli pokrzywkowych mogą występować zarówno u chorych z objawową chorobą tarczycy, tj. zapaleniem typu Hashimoto czy chorobą Gravesa-Basedowa, jak i u osób bez objawów klinicznych, u których jedynym wykładnikiem autoimmunizacji jest występowanie przeciwciał przeciwperoksydazowych, przeciwtyreoglobulinowych lub skierowanych przeciwko receptorowi tyreotropiny (ang. thyroid stimulating hormone – TSH). Warto podkreślić, iż większość chorych z pokrzywką przewlekłą i przeciwciałami przeciwtarczycowymi znajduje się w klinicznym stadium eutyreozy [3]. Ponadto w patogenezie pokrzywki przewlekłej podkreśla się prawdopodobną rolę TSH, który wpływa modulująco na układ immunologiczny. Tyreotropina indukuje uwalnianie wielu cytokin prozapalnych, między innymi IL-2. Dlatego też u pacjentów z pokrzywką przewlekłą i współistniejącą chorobą autoimmunologiczną tarczycy rozważa się podawanie preparatów L-tyroksy­ny, która zmniejsza stężenie TSH w surowicy, co może się przyczynić do ustąpienia pokrzywki [23]. Jednak obserwacje kliniczne wskazują, iż syntetyczne hormony tarczycy mogą również indukować objawy pokrzywki [24]. Jako pierwsi współwystę­powanie zaburzeń serologicznych typowych dla autoimmunologicznych chorób tarczycy i pokrzywki przewlekłej opisali Leznoff i wsp. [25]. Autorzy ci przeciwciała antyperoksydazowe w surowicy zaobserwowali u 12,1% chorych z pokrzywką, przy czym prawie połowa pacjentów wykazywała kliniczne objawy dysfunkcji tarczycy. W przedstawionym przez nas materiale różnorodne zaburzenia gruczołu tarczowego stwierdzono u 21,1% ogółu badanych, przy czym na podstawie badań serologicznych ich autoimmunologiczne podłoże potwierdzono u 16,3% wszystkich chorych.
Reakcje autoimmunologiczne są jedną z najczęś­ciej wymienianych przyczyn pokrzywki przewle­kłej, co w praktyce klinicznej można potwierdzić dodatnim wynikiem testu z surowicą autologiczną (ang. autologous serum skin test – ASST). Za czynnik wywołujący powyższą reakcję uznaje się autoprzeciwciała klasy IgG oraz IgM skierowane przeciw IgE lub przeciw receptorowi FceRI mastocytów, co wyzwala nieswoistą reakcję degranulacji i prowadzi do powstania bąbla pokrzywkowego w miejscu iniekcji śródskórnej [26]. Dane z piśmiennictwa wskazują, iż przeciwciała skierowane przeciwko FceRI lub IgE stwierdzane są u około 20–50% pa­cjentów z pokrzywką przewlekłą [3], a Fusari i wsp. potwierdzili autoimmunologiczne podłoże po­krzywki przewlekłej u 46,6% badanych chorych [27]. W badaniu Rosińskiej i wsp. [11] dodatni ASST uzyskano u 26,5% chorych, co było wynikiem zbliżonym do obserwowanego w prezentowanym materiale własnym (24,3%). Podobną częstość występowania pokrzyki autoimmunologicznej (28%) stwierdzili Toubi i wsp. [4].
Uważa się, iż stała obecność omawianych autoprzeciwciał w surowicy warunkuje wybitnie przewlekły charakter pokrzywki, a czas trwania objawów klinicznych u pacjentów z dodatnim wynikiem próby z surowicą autologiczną może być istotnie dłuższy niż u chorych z pokrzywką z ujemnym wynikiem testu [4]. Wart podkreślenia wydaje się fakt częstego współwystępowania przeciwciał przeciwtarczycowych u pacjentów z potwierdzoną w surowicy obecnością przeciwciał przeciw receptorowi FceRI, co wskazuje na złożoność procesów autoimmunologicznych w patomechanizmie pokrzywki przewlekłej [27].
Istnieje również związek pokrzywki przewlekłej z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi, między innymi z chorobami tkanki łącznej. W analizie Bussa i wsp. [5] obejmującej 313 chorych z przewlekłą pokrzywką obecność przeciwciał przeciwjądrowych wykryto u 3,5% badanych. Z kolei Rosińska i wsp. [11] obserwowali współwystępowanie chorób autoimmunologicznych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów, układowego tocznia rumieniowatego oraz choroby Addisona-Biermera u 2,7% chorych z pokrzywką. W przedstawionych przez nas wynikach przeciwciała przeciwjądrowe w surowicy w mianie  1 : 320 stwierdzono u 10 (9,6%) pacjentów. Żaden z tych chorych nie spełniał kryteriów umożliwiających rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej, jednak występowanie u 4 z nich przeciwciał wysoko specyficznych dla tej grupy schorzeń wskazuje na konieczność ich dalszej obserwacji klinicznej.
Za rzadszą przyczynę pokrzywki przewlekłej uznaje się nadwrażliwość IgE-zależną na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne. Wstępnym badaniem sugerującym współistnienie nadwrażliwości alergicznej typu I u pacjentów z pokrzywką może być oznaczenie w surowicy wartości cIgE. W prezentowanym materiale własnym cIgE przekraczało zakres normy u 11% pacjentów. Wyższy odsetek wyników dodatnich uzyskali Buss i wsp., obserwując wzrost tego parametru u 61,2% chorych z pokrzywką przewlekłą [5]. W innej analizie podwyższony poziom omawianych immunoglobulin stwierdzono u 49% badanych. Należy jednakże podkreślić, iż prawidłowe wartości cIgE nie wykluczają dodatniego wyniku punktowych testów skórnych (PTS), potwierdzających swoiście nadwrażliwość IgE-zależną [14].
Liutu i wsp. [14] obserwowali dodatnie wyniki PTS, głównie na alergeny pokarmowe oraz pyłki roślin, u 62% chorych z pokrzywką przewlekłą, co stanowiło wyższy odsetek niż obserwowany w materiale własnym (15,4% chorych), natomiast Rosińska i wsp. stwierdzili dodatnie wyniki PTS w odniesieniu do alergenów pyłków traw, drzew i zbóż oraz roztoczy kurzu domowego u 41,8% badanych [11]. Wyniki wskazujące na nadwrażliwość typu I jako potencjalny czynnik wywołujący objawy pokrzywki przewlekłej powinny być interpretowane z dużą ostrożnością, zawsze w powiązaniu z występowaniem objawów w wyniku ekspozycji na poszczególne alergeny.
Pokrzywki fizykalne, indukowane przez różne bodźce fizyczne prowadzące do degranulacji komórek tucznych, najczęściej w mechanizmie niealergicznym, stanowią około 10–20% pokrzywek przewlekłych. Wśród nich jako najczęściej występujące wymienia się dermografizm natychmiastowy, pokrzywkę z ucisku oraz pokrzywkę z zimna [28]. W analizowanym materiale pokrzywkę fizykalną rozpoznano u 17,3% spośród wszystkich analizowanych chorych, przy czym dominującą formą był dermografizm pokrzywkowy stwierdzony u 6,7% spośród 57 pacjentów, u których test wykonano. Podobną częstość tego typu pokrzywki obserwowali Buss i wsp. (6,2% badanych) oraz Humphreys i wsp. (9,5% badanych) [5, 29]. Z kolei pokrzywkę z ucisku oraz pokrzywkę z zimna stwierdzano u 3,8% badanych przez nas chorych, co również było wynikiem zbliżonym do przytaczanych danych z piśmiennictwa [5, 29].
W ustaleniu etiopatogenezy pokrzywki przewlekłej istotnym elementem wydaje się również analiza laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego. Oprócz komórek tucznych, w przebieg pokrzywki zaangażowanych jest wiele innych typów komórek zapalnych, w tym granulocyty obojętnochłonne oraz kwasochłonne. Nieprawidłowe wartości białka C-reaktywnego, OB czy też obecność leukocytozy stanowiły dodatkową informację przy planowaniu dalszej diagnostyki, zwłaszcza w zakresie poszukiwania wewnątrzustrojowych ognisk zapalnych jako potencjalnego czynnika wywołującego pokrzywkę. W badanej grupie leukocytozę oraz podwyższone wartości OB i białka C-reaktywnego stwierdzono u mniej niż 10% badanych w odniesieniu do każdego z tych parametrów, natomiast eozynofilię w rozmazie krwi obwodowej przekraczającą 5% obserwowano tylko u 3,8% wszystkich chorych. Dane te są zbliżone do wyników uzyskanych przez Marciniak i wsp. [30], którzy obserwowali eozynofilię u 5% pacjentów z przewlekłą pokrzywką. Autorzy ci sugerują, iż pokrzywka przewlekła jest schorzeniem przebiegającym z niską eozynofilią obwodową w wyniku wzmożonej migracji granulocytów kwasochłonnych do tkanek, skrócenia czasu przeżycia tych komórek oraz ich niszczenia w łożysku naczyniowym.
Przeprowadzone badania potwierdzają możliwy współudział wielu czynników etiologicznych w pato­genezie pokrzywki przewlekłej. W wielu przypadkach objawy pokrzywki mogą być jedynym, często najszybciej zauważalnym symptomem innych ciężkich schorzeń ogólnoustrojowych, między innymi o podłożu infekcyjnym, autoimmunologicznym, czy też związanych z zaburzeniami homeostazy hormonalnej ustroju. Stąd wynika konieczność indywidualnego postępowania w każdym przypadku pokrzywki przewlekłej, dostosowania procesu diagnostycznego do określonej sytuacji klinicznej, a także współpracy wielospecjalistycznej w celu ustalenia optymalnej terapii.

Wnioski

1. Problem występowania pokrzywki przewlekłej dotyczy przede wszystkim kobiet w średnim wieku.
2. Wśród chorób ogólnoustrojowych współistniejących z pokrzywką przewlekłą szczególne miejsce zajmują zakażenia o przewlekłym, często utajonym lub subklinicznym przebiegu.
3. Liczną grupę stanowią pacjenci, u których stwierdza się współwystępowanie kilku potencjalnych przyczyn pokrzywki, co wskazuje na konieczność przeprowadzenia kompletnego algorytmu diagnostycznego we wszystkich przypadkach.

Piśmiennictwo

 1. Rogala B.: Pokrzywka przewlekła – trudny problem kliniczny. Co jeszcze można zrobić? Post Dermatol Alergol 2009, 26, 331-333.  
2. Gaig P., Olona M., Munoz Lejarazu D., Caballero M.T., Dominguez F.J., Echechipia S. i inni: Epidemiology of urticaria in Spain. J Invest Allergol Clin Immunol 2004, 14, 214-220.  
3. Kaplan A.P., Greaves M.W.: Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009, 39, 777-787.  
4. Toubi E., Kessel A., Avshovich N., Bamberger E., Sabo E., Nusem D. i inni: Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004, 59, 869-873.  
5. Buss Y.A., Garrelfs U.C., Sticherling M.: Chronic urticaria – which clinical parameters are pathogenetically relevant? A retrospective investigation of 339 patients. JDDG 2007, 5, 22-29.  
6. O’Donnell B.F., Lawlor F., Simpson J., Morgan M., Greaves M.W.: The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997, 136, 197-201.  
7. Philpott H., Kette F., Hissaria P., Gillis D., Smith W.: Chronic urticaria: the autoimmune paradigm. Intern Med J 2008, 38, 852-857.  
8. Gliński W., Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jutel M., Płusa T. Placek W.: Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w pokrzywce – konsensus zespołu specjalistów w dziedzinie dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Post Dermatol Alergol 2007, 24, 1-10.  
9. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Walter Canonica G., Church M.K., Giménez-Arnau A. i inni: EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009, 64, 1417-1426.
10. O’Donell B.F., Francis D.M., Swana G.T., Seed P.T., Kobza Black A.: Thyroid autoimmunity in chronic urticaria. Br J Dermatol 2005, 153, 331-335.
11. Rosińska A., Łopińska P., Karpisiewicz M., Piotrowska K., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D.: Prawdopodobne przyczyny pokrzywki przewlekłej u chorych hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1997-2003. Post Dermatol Alergol 2004, 21, 128-135.
12. Di Lorenzo G., Pacor M.L., Mansueto P., Martinelli N., Esposito-Pellitteri M., Lo Bianco C. i inni.: Food-additive-induced urticaria: a survey of 838 patients with recurrent chronic idiopathic. Int Arch Allergy Immunol 2005, 138, 235-242.
13. Dyke S.M., Carey B.S., Kaminski E.R.: Effect of stress on basophil function in chronic idiopathic urticaria. Clin Exp Allergy 2007, 38, 86-92.
14. Liutu M, Kalimo K, Uksila J, Kalimo H: Etiologic aspects of chronic urticaria. Int J Dermatol 1998, 37, 515-519.
15. Greaves M.: Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000, 105, 664-672.
16. Tebbe B., Geilen C.C., Schulzke J.D. Bojarski C., Radenhausen M., Orfanos C.E.: Helicobacter pylori infections and chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1996, 34, 685-686.
17. Fukuda S., Shimoyama T., Umegaki N., Mikami T., Nakano H., Munakata A.: Effect of Helicobacter pylori eradication in the treatment of Japanese patients with chronic idiopathic urticaria. Gastroenterol 2004, 39, 827-830.
18. Wedi B., Raap U., Wieczorek D., Kapp A.: Urticaria and infections. Allergy Asthma Clin Immunol 2009, 5, 10-22.
19. Reichel M., Mauro T.M.: Urticaria and hepatitis C. Lancet 1990, 29, 822-823.
20. Smith R., Caul E.O., Burton J.L.: Urticaria and hepatitis C. Br J Dermatol 1997, 136, 980.
21. Vaida G.A., Goldman M.A., Bloch K.J.: Testing for hepatitis B virus in patients with chronic urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol 1983, 72, 193-198.
22. Kanazawa K., Yaoita H., Tsuda F., Okamoto H.: Hepatitis C virus infection in patients with urticaria. J Am Acad Dermatol 1996, 35, 195-198.
23. Aversano M., Caiazzo P., Iorio G. Ponticiello L., Laganá B., Leccese F.: Improvement of chronic idiopathic urticaria with L-thyroxine: a new TSH role in immune response? Allergy 2005, 60, 489-493.
24. Pandya A.G., Beaudoing D.L., Tharp M.D.: Chronic urticaria associated with exogenous thyroid use. Arch Dermatol 1990, 126, 1238-1239.
25. Leznoff A., Josse R.G., Denburg J., Dolovich J.: Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity. Arch Dermatol 1983, 119, 636-640.
26. Sabroe R.A., Grattan C.E.H., Francis D.M., Barr R.M., Kobza Black A., Greaves M.W.: The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999, 140, 446-452.
27. Fusari A., Colangelo C., Bonifazi F., Antonicelli L.: The autologous serum skin test in the follow-up of patients with chronic urticaria. Allergy 2005, 60, 256-258.
28. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D., Olek-Hrab K., Żmudzińska M., Teresiak-Mikołajczak E.: Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych. Termedia, Poznań, 2009.
29. Humphreys F., Hunter J.A.: The characteristics of urticaria in 390 patients. Br J Dermatol 1998, 138, 635-638.
30. Marciniak A., Wegner J., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D.: Problem eozynofilii w pokrzywce przewlekłej. Post Dermatol Alergol 2006, 23, 5-11.




Otrzymano : 14 VII 2010 r.
Zaakceptowano : 27 IX 2010 r.