Chylothorax due to left brachiocephalic vein thrombosis as a late complication of pacemaker implantation

Wstęp

Przyczyną wycieku chłonki do jamy opłucnej są zabiegi chirurgiczne w obrębie klatki piersiowej, urazy, nowotwory (głównie chłoniaki) oraz zaburzenia krążenia limfatycznego. Zakrzepica żyły głównej górnej i żył ramienno-głowowych jest wyjątkowo rzadkim czynnikiem etiologicznym chłonkotoku [1–3]. Przyczyną zakrzepicy są najczęściej pierwotne i wtórne nowotwory złośliwe w obrębie klatki piersiowej. Wśród przyczyn łagodnych wymienia się włókniejące zapalenia śródpiersia oraz jatrogenne powikłania po założeniu centralnego wkłucia dożylnego. Wyjątkowo rzadko jest spowodowana wszczepieniem rozrusznika serca [4–6]. Przedstawiono przypadek wystąpienia chłonkotoku w przebiegu zakrzepicy żyły ramienno-głowowej lewej będącej późnym powikłaniem wszczepienia rozrusznika serca.

Opis przypadku

Osiemdziesięciosiedmioletni chory, emerytowany profesor chirurgii, został przyjęty do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej 11.08.2010 r. z trwającymi od kilku dni objawami duszności i pogorszeniem tolerancji wysiłku. Z powodu zaburzeń rytmu serca w 1998 r. pacjentowi wszczepiono przezżylnie rozrusznik serca. W 2008 r. wystąpił obrzęk twarzy i górnej połowy ciała. Po kilku miesiącach chory zaczął obserwować pojawianie się poszerzonych żył podskórnych. Badaniem fizykalnym stwierdzono zespół żyły głównej górnej, z obfitym krążeniem obocznym w zakresie powłok klatki piersiowej, barków i jamy brzusznej. W wykonanym zdjęciu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej uwidoczniono wolny płyn wypełniający prawą jamę opłucnej (ryc. 1.).

W tomografii komputerowej (TK), poza obecnością płynu, stwierdzono zarośnięcie żyły głównej górnej oraz szerokie światło żyły nieparzystej mogące świadczyć o krążeniu obocznym (ryc. 2.).

W badaniu ultrasonograficznym (USG) doppler uwidoczniono świeżą skrzeplinę w lewej żyle ramienno-głowowej. Żyły szyjne i lewa podobojczykowa były drożne, z zachowanym przepływem w kierunku fizjologicznym. W miejscu spływu krew płynęła do naczyń powierzchownych klatki piersiowej. Wykonano także kawografię (ryc. 3.).

Analiza wykonanych badań przemawiała za nałożeniem się świeżej zakrzepicy żyły ramienno-głowowej lewej na utrwaloną niedrożność żyły głównej górnej zarośniętej na elektrodach rozrusznika serca. Płyn z jamy opłucnej był mleczno-żółtego koloru, nieprzejrzysty, niekrzepnący, bez zapachu. Badania mikroskopowe i laboratoryjne (poziom triglicerydów 627 mg/dl) potwierdziły rozpoznanie chłonki. Założono dren do prawej jamy opłucnej, ewakuowano 2700 ml i uzyskano pełne rozprężenie miąższu płucnego w obrazie RTG klatki piersiowej. Wdrożono leczenie przeciwzakrzepowe heparyną drobnocząsteczkową w dawkach leczniczych. W kolejnych 2 dobach drenaż był śladowy, a zdjęcie RTG nie wykazywało obecności płynu. Na życzenie pacjenta dren usunięto i chorego wypisano do domu. Po 3 dniach chory ponownie został przyjęty do Kliniki z powodu nawrotu chłonkotoku. Na proponowany drenaż jamy opłucnej, dietę zerową i pleurodezę talkiem chory nie wyraził zgody. 24.08.2010 r.

wykonano torakotomię prawą. Ewakuowano ponad 2500 ml chłonki i uwidoczniono miejsce jej wypływu tuż nad przeponą, które zeszyto. Następnie wypreparowano tkanki pomiędzy żyłą nieparzystą, trzonami kręgów, aortą, przełykiem oraz żyłą główną dolną i założono podwójne podwiązki en mass, dystalnie i proksymalnie od miejsca wycieku. W 7. dobie pooperacyjnej, przy objętości drenażu 100 ml/dobę, wykonano pleurodezę z użyciem 1,0 g doksycykliny. W 3. dobie po obliteracji jamy opłucnej wdrożono żywienie doustne. Nie obserwowano zwiększonego wycieku treści z jamy opłucnej. W 11. dobie pooperacyjnej usunięto dren z jamy opłucnej. 06.09.2010 r. chory, w stanie ogólnym dobrym, został wypisany do domu. W rok po operacji stan chorego oceniono jako dobry, w RTG klatki piersiowej nie stwierdzono gromadzenia się płynu w prawej jamie opłucnej.

Dyskusja

Przyczyny chłonkotoku mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte. Wśród tych drugich wymienia się najczęściej zabiegi operacyjne serca, przełyku, płuc, śródpiersia oraz urazy klatki piersiowej i nowotwory [1, 7]. W omawianym przypadku chłonkotok prawej jamy opłucnej był skutkiem świeżej zakrzepicy żyły ramienno-głowowowej lewej, nałożonej na niedrożność żyły głównej górnej w 12 lat po wszczepieniu rozrusznika serca. Przyczyna ta jest niezwykle rzadko opisywana w piśmiennictwie. Wurnig i wsp. [1] przedstawili przypadek wycieku chłonki do prawej jamy opłucnej w wyniku zakrzepicy żył szyjnych i ramienno-głowowych z powodu wielokrotnego zakładania przezżylnego rozrusznika serca. Cepeda i wsp. [8] opisali zakrzepicę żyły głównej górnej w wyniku zapalenia wsierdzia po wszczepieniu rozrusznika, co doprowadziło do wystąpienia chłonkotoku. W 2007 r. Thomas i wsp. [2] opisali przypadek chorego z chłonkotokiem na tle zakrzepicy żyły ramienno-głowowej lewej będącej powikłaniem wszczepienia przezżylnego rozrusznika serca.

Celem leczenia chłonkotoku jest ewakuacja chłonki z jamy opłucnej i zatrzymanie jej dalszego wycieku. Stosuje się więc drenaż jamy opłucnej, wstrzymuje się doustne przyjmowanie posiłków, co doprowadza do ograniczenia tworzenia się chłonki (uzupełnienie niedoborów odżywczych uzyskuje się na drodze żywienia parenteralnego) [1]. Zatrzymanie wycieku chłonki można osiągnąć na drodze pleurodezy talkowej [2]. Na takie leczenie zachowawcze chory, którego przypadek omówiono w niniejszym artykule, nie wyraził zgody, obawiając się masywnych zrostów i opancerzenia płuca przekładającego się na znaczne ograniczenie wydolności oddechowej. Metodą skuteczniejszą, chociaż obarczoną nawet 25-procentową śmiertelnością, jest torakotomia i podwiązanie przewodu piersiowego [9]. Można to także wykonać na drodze torakoskopii [1]. Opisano także sposób zatrzymania wycieku chłonki metodą przezskórnego cewnikowania i embolizacji przewodu piersiowego na wysokości cysterna chyli [9]. Zastosowano metodę podwiązania przewodu piersiowego en mass, tuż nad przeponą, po wykonaniu prawostronnej torakotomii. Chirurgiczne zaopatrzenie miejsca uszkodzenia przewodu piersiowego często jest kojarzone z wykonaniem pleurodezy talkowej [1, 2]. W omawianym przypadku wykonano uzupełniającą pleurodezę, podając 1,0 g doksycykliny do jamy opłucnej, uzyskując zatrzymanie wycieku chłonki.

Opisany przypadek dotyczy 87-letniego profesora chirurgii, który przez 20 lat był także torakochirurgiem i nigdy w swoim długim zawodowym życiu nie zetknął się z podobnym problemem.

Piśmiennictwo

1. Wurnig PN, Hollaus PH, Ohtsuka T, Flege JB, Wolf RK. XThoracoscopic direct clipping of the thoracic duct for chylopericardium and chylothorax. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1662-1665.

2. Thomas R, Christopher DJ, Roy A, Rose A, Chandy ST, Cherian RA, Rima J. Chylothorax following innominate vein thrombosis – a rare complication of transvenous pacemaker implantation. Respiration 2007; 74: 338-340.

3. Diaconis JN, Weiner CI, White DW. Primary subclavian vein thrombosis and bilateral chylothorax documented by lymphography and venography.

Radiology 1976; 119: 557-558.

4. Chamorro H, Rao G, Wholey MH. Superior vena cava syndrome: a complication of transvenous pacemaker implantation. Radiology 1978; 126: 377-378.

5. Bolad I, Karanam S, Mathew D, John R, Piemonte T, Martin D. Percutaneous treatment of superior vena cava obstruction following transvenous device implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: 54-59.

6. Ruge H, Wildhirt SM, Poerner M, Mayr N, Bauernschmitt R, Martinoff S, Lange R. Severe superior vena cava syndrome after transvenous pacemaker implantation. Ann Thorac Surg 2006; 82: e41-e42.

7. Doerr CH, Allen MS, Nichols FC 3rd, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80: 867-870.

8. Cepeda CS, Lahulla F, de las Heras EP, San Martín JV, Santos JH, Melcón GG. [Chylothorax as a late complication of pacemaker endocarditis]. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 239-242.

9. Hoffer EK, Bloch RD, Mulligan MS, Borsa JJ, Fontaine AB. Treatment of chylothorax: percutaneous catheterization and embolization of the thoracic duct. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1040-1042.