Ciężka łuszczyca plackowata z towarzyszącym łysieniem bliznowaciejącym leczona adalimumabem – opis przypadku

Wprowadzenie

Dotychczas ponad 2 miliony chorych otrzymało w terapii inhibitory TNF-α (ang. tumor necrosis factor α), które okazały się bardzo skuteczne w leczeniu wielu chorób o podłożu immunologicznym [1]. Od 2004 roku preparaty te są stosowane w terapii ciężkiej łuszczycy plackowatej [2].

Liszaj płaski przymieszkowy (lichen planopilaris – LPP) jest rzadką chorobą skóry, która charakteryzuje się autoreaktywnym naciekiem limfocytarnym wokół mieszków włosowych doprowadzającym do ich destrukcji i postępującego łysienia bliznowaciejącego [3]. Klinicznie choroba cechuje się obecnością rumienia wokół mieszków, złuszczania i hiperkeratotycznych, przymieszkowych grudek. W 17–28% przypadków klasycznej postaci choroby towarzyszą inne objawy liszaja płaskiego (LP). Najczęściej występuje ona u kobiet w wieku okołomenopauzalnym [4, 5].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku chorej z ciężką postacią łuszczycy plackowatej z towarzyszącym łysieniem bliznowaciejącym leczonej adalimumabem.

Opis przypadku

Pacjentka 54-letnia, chorująca na ciężką łuszczycę od 25. roku życia i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) od 41. roku życia. W leczeniu łuszczycy stosowano wszystkie dostępne konwencjonalne metody terapii miejscowej i systemowej, a od 2006 roku leczenie biologiczne – początkowo etanerceptem, później adalimumabem.

Chora zgłosiła się do Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w 2011 roku w trakcie terapii adalimumabem. Na skórze nie obserwowano wówczas zmian łuszczycowych, natomiast w obrębie skóry owłosionej głowy stwierdzono rozlane łysienie bliznowaciejące i hiperkeratotyczne grudki przymieszkowe, jednak bez cech stanu zapalnego. Stopniowe przerzedzenie i utrata włosów rozpoczęły się kilka lat wcześniej, przed pierwszym zastosowaniem antagonistów TNF-α.

W listopadzie 2012 roku chorą ponownie zakwalifikowano do leczenia adalimumabem. Stwierdzano wówczas duże nasilenie skórnych zmian łuszczycowych (PASI: 18,9, BSA: 28%, DLQI: 11) (ryc. 1. A). Leczenie początkowo realizowano w ramach hospitalizacji według jednorodnych grup pacjentów, później w ramach programu lekowego „Leczenie ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej”. Terapia adalimumabem trwająca 48 tygodni spowodowała niemal całkowitą remisję zmian łuszczycowych (ryc. 1. B). Na skórze owłosionej głowy utrzymywały się przymieszkowe zmiany grudkowe (ryc. 2. A, B). W badaniu histopatologicznym wykazano znacznego stopnia włóknienie skóry właściwej i nieliczne nacieki limfocytarne wokół mieszków. W leczeniu zastosowano miejscowo preparaty keratolityczne i silnie działające glikokortykosteroidy z dobrym efektem.

Omówienie

W pracy przedstawiono przypadek współwystępowania ciężkiej łuszczycy plackowatej oraz łysienia bliznowaciejącego w przebiegu LPP. Uważa się, że TNF-α odgrywa ogromną rolę zarówno w patogenezie łuszczycy, jak i LPP, w którym odpowiada za uruchomienie procesu apoptozy keratynocytów warstwy podstawnej. Stwierdzano zwiększone stężenia tej cytokiny w surowicy i ślinie pacjentów z LPP [6, 7].

W piśmiennictwie opisano pojedyncze przypadki LPP obserwowanego w trakcie terapii ciężkiej łuszczycy i ŁZS lekami anty-TNF-α. Dwa spośród nich dotyczyły pacjentów leczonych etanerceptem, a jeden infliksymabem [8–10]. Garcovich i wsp. [8] przedstawili 56-letnią chorą, która otrzymywała etanercept z powodu ciężkiego ŁZS. Po 32 tygodniach leczenia na skórze owłosionej głowy pojawiły się dwa aktywne ogniska LPP z rumieniem, grudkami przymieszkowymi i towarzyszący uporczywy świąd. Odstawiono etanercept i w terapii zastosowano cyklosporynę (3 mg/kg m.c./dobę), niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz miejscowo 0,1% betametazon. W ciągu 3 kolejnych miesięcy obserwowano ustąpienie LPP. Po kilku miesiącach nastąpił ostry nawrót ŁZS, ponownie włączono etanercept i objawy LPP nawróciły [8]. Abbasi i Orlow [9] opisali przypadek 8-letniego chłopca z ciężką łuszczycą plackowatą leczonego etanerceptem. Po ustąpieniu zmian łuszczycowych na skórze głowy stwierdzono ognisko łysienia bliznowaciejącego o wymiarach 9 cm × 8 cm, z cechami klinicznymi aktywnego LPP. Wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie. Leczenie miejscowe nie przyniosło poprawy. Kontynuowano terapię anty-TNF-α [9]. Opisano także 37-letniego chorego z ciężkim ŁZS leczonego infliksymabem z dobrym efektem, u którego po 11 miesiącach terapii na skórze owłosionej głowy, w okolicy czołowej, ciemieniowej, a także w obrębie brwi pojawiły się aktywne, zapalne zmiany LPP [10]. Przedstawiono również przypadek 68-letniej pacjentki z LPP opornym na leczenie miejscowe preparatami glikokortykosteroidowymi i doustną hydroksychlorochiną, u której terapia adalimumabem spowodowała regresję rumienia i rogowacenia przymieszkowego [11].

U przedstawionej chorej terapia adalimumabem spowodowała ustąpienie ciężkiej łuszczycy plackowatej. Trudno ustosunkować się do wpływu tego leczenia na LPP, ponieważ choroba została rozpoznana już w trakcie terapii. W przedstawionym przypadku nie stwierdzono charakterystycznych rumieniowych grudek wokół mieszków, obecne było jedynie wyraźne rogowacenie mieszkowe oraz łysienie bliznowaciejące. Można przypuszczać, że zastosowana terapia adalimumabem zahamowała aktywny proces chorobowy, nie miała natomiast wpływu na odrost włosów.

Podsumowanie

Terapia adalimumabem spowodowała remisję ciężkiej łuszczycy plackowatej. Wydaje się, że stosowane leczenie zahamowało również aktywny proces zapalny LPP.

Piśmiennictwo

1. Tandon V.R., Mahajan A., Khajuria V., Kapoor V.: Biologics and challenges ahead for the physician. J Indian Acad Clin Med 2006, 7, 334-343.

2. Huryń A., Bielecka-Grzela S., Klimowicz A., Żejmo M.: Rola leków biologicznych w dermatologii. Ann Acad Med Stetin 2007, 53, 8-13.

3. Kang H., Alzolibani A.A., Otberg N., Shapiro J.: Lichen planopilaris. Dermatol Ther 2008, 21, 249-256.

4. Tan E., Martinka M., Ball N., Shapiro J.: Primary cicatricial alopecias: clinicopathology of 112 cases. J Am Acad Dermatol 2004, 50, 25-32.

5. Wiedemeyer K., Schill W.B., Löser C.: Diseases on hair follicles leading to hair loss part II: scarring alopecias. Skinmed 2004, 3, 266-269.

6. Erdem M.T., Gulec A.I., Kiziltunc A., Yildirim A., Atasoy M.: Increased serum levels of tumor necrosis factor alpha in lichen planus. Dermatology 2003, 207, 367-370.

7. Pezelj-Ribaric S., Prso I.B., Abram M., Glazar I., Brumini G., Simunovic-Soskic M.: Salivary levels of tumor necrosis factor-alpha in oral lichen planus. Mediators Inflamm 2004, 13, 131-133.

8. Garcovich S., Manco S., Zampetti A., Amerio P., Garcovich A.: Onset of lichen planopilaris during treatment with etanercept. Br J Dermatol 2008, 158, 1161-1163.

9. Abbasi N.R., Orlow S.J.: Lichen planopilaris noted during etanercept therapy in a child with severe psoriasis. Pediatr Dermatol 2009, 26, 118.

10. Fernández-Torres R., Paradela S., Valbuena L., Fonseca E.: Infliximab-induced lichen planopilaris. Ann Pharmacother 2010, 44, 1501-1503.

11. Kreutzer K., Effendy I.: Therapy-resistant folliculitis decalvans and lichen planopilaris successfully treated with adalimumab. J Dtsch Dermatol Ges 2014, 12, 74-76.



Otrzymano: 16 I 2014 r.

Zaakceptowano: 23 I 2014 r.