Ciężka postać dziedzicznego punktowego rogowca dłoni i stóp (Brauer-Buschke-Fischer)

Wprowadzenie

Istotą rogowca dłoni i stóp (ang. palmaroplantar keratoderma – PPK) jest nadmierne rogowacenie w obrębie naskórka. Zaburzenie to wiąże się zazwyczaj z mutacjami keratyn oraz innych białek strukturalnych i składników desmosomu. Najczęstsze mutacje związane z rozwojem tego schorzenia dotyczą keratyny 9, która występuje jedynie w obrębie skóry dłoni i stóp, oraz keratyny 6 i 16, która lokalizuje się także w obrębie błon śluzowych oraz we włosach i paznokciach. Mutacje w zakresie innych białek strukturalnych oraz składników desmosomu mogą mieć również wpływ między innymi na rozwój współistniejących z rogowcem wad mięśnia sercowego oraz głuchoty. Wyróżnia się postacie dziedziczne o różnym sposobie dziedziczenia oraz postacie nabyte. Kliniczna klasyfikacja rogowca dłoni i stóp obejmuje odmiany o charakterze grudkowym (m.in. punktowe), rozlanym, linijnym oraz wyspowym. W klasyfikacji uwzględnia się także podział na postacie izolowane oraz towarzyszące innym objawom klinicznym (m.in. głuchocie, sklerodaktylii, łysieniu, dystrofii paznokci) oraz będące zespołem paraneoplastycznym (rak piersi, przewodu pokarmowego, tarczycy) [1].

Cel pracy

Przedstawiamy przypadek 54-letniej kobiety z bardzo ciężką postacią wrodzonego, punktowego rogowca dłoni i stóp.

Opis przypadku

Chora 55-letnia zgłosiła się na Oddział Dermatologii Szpitala Copernicus Podmiot Lecznicy Sp. z o.o. w Gdańsku z powodu znacznego zaostrzenia w przebiegu rogowca dłoni i stóp. Przy przyjęciu stwierdzono w obrębie stóp zlewne, masywne masy rogowe (powyżej 1 cm), z licznymi bolesnymi pęknięciami, którym towarzyszyły nadmierna potliwość i nieprzyjemny zapach. Pokrywały one powierzchnię podeszwową palców stóp, przodostopia i pięt, uniemożliwiając samodzielne poruszanie się. W obrębie dłoni zmiany miały postać hiperkeratotycznych grudek o wielkości od kilku milimetrów do 1 cm (ryc. 1, 2). Po raz pierwszy wykwity pojawiły się u chorej w 15. roku życia. Początkowo były rozpoznane jako brodawki wirusowe i leczone za pomocą krioterapii. Z powodu nieskuteczności wielokrotnych zabiegów mrożenia pobrano biopsję i na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano rogowca dłoni i stóp. Przez około 40 lat zmiany utrzymywały się ze zmiennym nasileniem. Chora leczyła się nieregularnie, mechanicznie redukowała masy rogowe za pomocą takich narzędzi, jak nożyczki do metalu. Blisko 5 lat temu podjęto próbę leczenia acytretyną, którą z powodu objawów nietolerancji wyrażającej się wypadaniem włosów, hiperlipidemią, krwawieniem dziąseł i suchością skóry samodzielnie odstawiła po miesiącu terapii, mimo uzyskania poprawy stanu miejscowego.
Wśród najbliższej rodziny wykwity o podobnej morfologii, jednak o mniejszym nasileniu, obserwowano u córki, syna, brata, ojca oraz dziadka ze strony ojca (ryc. 3).
W dniu przyjęcia chora nie zgłaszała innych dolegliwości, a podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, badanie ogólne moczu, parametry funkcji nerek i wątroby) oraz obrazowe (badanie rentgenowskie klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej) nie wykazały odchyleń. Na Oddziale Dermatologii włączono intensywne leczenie miejscowe polegające na rozmiękczaniu ognisk hiperkeratotycznych za pomocą preparatów z kwasem salicylowym. Ze względu na zaawansowanie zmian zdecydowano o ponownej próbie włączenia acytretyny. Początkowo dawka leku wynosiła 0,7 mg/kg m.c., a po 4 miesiącach terapii zmniejszono ją do 0,5 mg/kg m.c. Już po tygodniu zaobserwowano poprawę stanu miejscowego objawiającą się zmniejszeniem nawarstwień mas rogowych i dolegliwości subiektywnych. Leczenie to jest kontynuowane w dawce 0,5 mg/kg m.c. i dobrze tolerowane. Obecnie chora jest w trakcie 7. miesiąca terapii. Wykwity znacznie się spłaszczyły, dzięki czemu kobieta może się swobodnie poruszać.

Omówienie

Rogowiec punktowy dłoni i stóp Brauer-Buschke-Fischer (ang. punctate palmoplantar keratoderma, type 1 – PPK punc tata) został po raz pierwszy opisany w 1879 roku przez Davies-Colley [2]. W 1912 roku Brauer wykazał genetyczny charakter tego schorzenia i nazwał je dziedzicznym punktowym rogowcem dłoni i stóp. Termin ten stosowany jest do dziś [2, 3]. Rogowiec dłoni i stóp jest stosunkowo rzadko występującą jednostką chorobową, której częstość występowania szacuje się na 1,17 na 10 000 osób, z nieznaczną przewagą zachorowań u mężczyzn [4, 5]. Dokładna etiologia choroby nie została poznana, jednak uznaje się, że w jej patogenezie odgrywają rolę zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Przedmiotem badań są mutacje genowe, które leżą u podłoża powstawania zmian. Wskazano między innymi na rolę mutacji genów AAGAB (ang. α- and γ-adaptin-binding protein p34) oraz COL14A1 (ang. collagen, type XIV, α1) w powstawaniu PPK. Wśród czynników środowiskowych wymienia się przede wszystkim przewlekły uraz fizyczny, związany najczęściej z wykonywaną pracą [6, 7]. Przedstawiane w piśmiennictwie przypadki rogowca punktowego dłoni i stóp mają zazwyczaj charakter schorzenia rodzinnego, dziedziczonego najczęściej w sposób autosomalny dominujący, co obserwowano w opisanym przez nas przypadku. Zmiany o podobnej morfologii występowały u córki, syna, brata oraz ojca i dziadka chorej (ze strony ojca).
Klinicznie rogowiec dłoni i stóp ma postać punktowych, żółtobrązowych, hiperkeratotycznych grudek, pozostawiających po usunięciu krater o zrogowaciałej ścianie. Wykwity przyjmują rozmiary od kilku milimetrów do 1 cm, jednak w miejscach wzmożonego nacisku mają tendencję do zlewania się w znacznie większe ogniska, podobnie jak w przedstawionym przypadku. Przebieg schorzenia jest zazwyczaj przewlekły. Zmiany mogą pozostać niezmienione lub – częściej – ulegają progresji. Dotychczas odnotowano tylko jeden przypadek samoistnego ustąpienia rogowca [1, 8]. Wykwitom zwykle towarzyszy ból oraz trudności przy poruszaniu się i wykonywaniu precyzyjnych ruchów. Rozpoznanie ustala się zazwyczaj na podstawie typowego obrazu klinicznego oraz wywiadu rodzinnego. Obraz histopatologiczny nie jest charakterystyczny. Obserwuje się w nim zgrubienie warstwy rogowej naskórka, spłaszczenie struktur zlokalizowanych głębiej oraz ogniska parakeratozy i akantozy. Zazwyczaj nie stwierdza się nacieku zapalnego. W obrazie ultrastrukturalnym występują cechy wskazujące na zaburzenia struktury desmosomu [1]. Pomimo że współistnienie z innymi schorzeniami znacznie rzadziej dotyczy postaci dziedzicznych niż nabytych, to także w tej grupie chorych obowiązuje wzmożona czujność diagnostyczna w kierunku takich złośliwych procesów towarzyszących rogowcowi, jak chłoniaki, rak trzustki, jelita, piersi i nerek. Opisywano współistniejące z rogowaceniem dłoni i stóp zaburzenia pigmentacji (uogólniona plamista hiperpigmentacja), łysienie oraz nieprawidłowości uzębienia i paznokci [1, 9–12].
Najczęściej rogowiec punktowy dłoni i stóp jest mylnie diagnozowany jako brodawki wirusowe, jednak podczas usuwania nawarstwień rogowych nie obserwuje się licznych krwawiących punktów, a krioterapia nie przynosi pożądanych efektów. Klinicznie zbliżony obraz do PPK obserwuje się również w punktowej porokeratozie – w tym przypadku do różnicowania niezbędne jest badanie histopatologiczne. Liczne hiperkeratotyczne, często zlewne grudki mogą być obserwowane w przebiegu choroby Dariera oraz choroby Cowden. W celu wykluczenia tych schorzeń niezbędne jest poszukiwanie innych charakterystycznych objawów, np. zmian śluzówkowych. Wśród jednostek chorobowych różnicowanych z rogowcem punktowym dłoni i stóp wymienia się także rogowacenie arsenowe, jednak występuje ono w późniejszym wieku, różni się obrazem histopatologicznym oraz wywiadem chorobowym (narażenie na arsen).
Leczenie rogowca dłoni i stóp jest trudne. Terapia opiera się na mechanicznym usuwaniu zmian oraz miejscowym stosowaniu preparatów złuszczających i nawilżających. Wiele doniesień, w tym także przedstawiony w artykule przypadek, potwierdza skuteczność doustnej terapii retinoidami [6, 13–15].
Podsumowując – obserwacje własne oraz dane z piśmiennictwa wskazują, że dziedziczny rogowiec punktowy dłoni i stóp może występować w bardzo ciężkiej postaci, może być przewlekły i trudny do leczenia oraz znacznie obniżać jakość życia chorych.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Wienecke R.: Wady rozwojowe i genodermatozy. [w]: Braun-Falco dermatologia. W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolff, M. Landhaler (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 771-882.
2. Davies-Colley N.: Disseminated clavus of hands and feet. Trans Pathol Doc 1879, 30, 451-453.
3. Gupta R., Mehta S., Panhi D., Singal A.: Hereditary punctate palmoplantar keratoderma (PPK) (Brauer-Buschke-Fischer syndrome). J Dermatol 2004, 31, 398-402.
4. Oztas P., Nuran A., Muhterem P., Dagdelen S., Uston H., Artuz F. i inni: Punctate palmoplantar keratoderma. Am J Clin Dermatol 2007, 8, 113-116.
5. Vindon C.S., Kishan Kumar Y.H., Chawla S.: Brauer-Buschke-Fischer keratoderma associated with two malignancies. Int J Health All Sci 2012, 1, 115-117.
6. Li M., Yang L., Shi H., Guo B., Dai X., Yao Z. i inni: Loss-of-function mutation in AAGAB in Chinese families with punctate palmoplantar keratoderma. Br J Dermatol 2013, 169, 168-171.
7. Eytan O., Sarig O., Israeli S., Basel-Vanagaite L., Sprecher G.: A novel splice-site mutation in the AAGAB gene segregates with hereditary punctate palmoplantar keratoderma and congenital dysplasia of the hip in a large family. Clin Exp Dermatol 2014, 39, 182-186.
8. Nexmand P.H.: Keratoderma palmare et plantare with special reference to its mode of inheritance and the influence of mechanical factors on its development. Dermatologica 1949, 99,157-164.
9. Erkek E., Ayva A.: Wood’s light excies white fluorescence of type I hereditary punctate keratoderma. JEADV 2007, 21, 993-994.
10. Stevens H.P., Kelsell D.P, Bryant S.P., Bishop D.T., Spurr N.K., Weissenbarch J. i inni: Linkage of an American pedigree with palmoplantar keratoderma and malignancy (palmoplantar ectodermal dysplasia type III) to 17q23: literature survey and proposed updated classification of the keratodermas. Arch Dermatol 1996, 132, 640-651.
11. Bennion S.D., Patterson J.W.: Keratosis punctate palmaris et plantaris and adenocarcinoma of the colon. A possible familial association of punctate keratoderma and gastrointestinal malignancy. J Am Acad Dermatol 1984, 10, 587-591.
12. Stevens H.P., Kelsell D.P., Leigh I.M.: Punctate palmoplantar keratoderma and malignancy in four-generation family. Br J Dermatol 1996, 134, 720-726.
13. Krol A.L.: Keratodermas. [w:] Dermatology. J.L. Bolognia, J.L. Jorizzo, R.P. Rapini (red.). Mosby, 2008, 777-789.
14. Nexman P.H.: Keratoderma palmare et plantare. Dermatologica 1949, 99, 157-163.
15. Burchana R.N.: Keratosis punctata palmaris er plantaris. Arch Dermatol 1963, 88, 644-650.
Otrzymano: 5 I 2015 r.
Zaakceptowano: 2 II 2015 r.