Clinical and dermoscopic features of nail apparatus pigmentations

Wprowadzenie

Patologie aparatu paznokciowego charakteryzują się niezwykle różnorodnym obrazem klinicznym, ale rzadko są przedmiotem zainteresowania klinicystów, a w polskich podręcznikach dermatologii nie poświęca się im wiele uwagi.

Zmiany barwnikowe aparatu paznokciowego (ZBAP) są problemem stosunkowo częstym w praktyce dermatologicznej. Ze względu na podłoże procesu oraz odkładany barwnik podzielono je na melanonychię (zmiany uwarunkowane melanocytowo) oraz chromonychię (pigment innego pochodzenia). Większość zmian typu melanonychia ma charakter łagodny, niektóre są objawem czerniaka aparatu paznokciowego (CAP). Wykazano, że w ponad 70% przypadków melanonychia jest pierwszym symptomem tego nowotworu [1]. Ustalenie podłoża ZBAP jedynie na podstawie badania klinicznego jest trudne. Nie opracowano dotychczas algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego w ZBAP. Badanie histopatologiczne jest rozstrzygające, natomiast biopsja aparatu paznokciowego jest procedurą niechętnie akceptowaną przez chorych z uwagi na towarzyszące dolegliwości bólowe oraz ryzyko wystąpienia trwałych powikłań. W związku z tym poszukuje się nowych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych.

Dermoskopia, nazywana również mikroskopią epiluminescencyjną, wzmocnioną powierzchowną mikroskopią lub dermatoskopią, jest nieinwazyjną metodą pozwalającą oceniać struktury w obrębie naskórka i skóry właściwej in vivo, w powiększeniu 10–40-krotnym. Dermoskopia ma ugruntowaną pozycję we wczesnej diagnostyce czerniaka skóry. Charakteryzuje się 83-procentową czułością oraz 69-procentową swoistością w wykrywaniu tego nowotworu. Wykazano, że jej zastosowanie zwiększa trafność rozpoznań od 5% do 30% w stosunku do badania klinicznego okiem nieuzbrojonym [2]. Spektakularny rozwój narzędzi dermoskopowych oraz większa ich dostępność sprawiają, że podejmowane są próby wykorzystania mikroskopii powierzchniowej w innych gałęziach dermatologii (np. trichologii). Wydaje się, że dermoskopia jest niezwykle użytecznym narzędziem w diagnostyce ZBAP. Mimo stałego wzrostu liczby doniesień poświęconych dermoskopii, piśmiennictwo dotyczące zastosowania tej metody w różnicowaniu ZBAP jest niezwykle skromne. Stolz i wsp. [3] w podręczniku poświęcają niewiele uwagi dermoskopii ZBAP. Autorzy ci wyodrębnili 6 podstawowych struktur (wzorów) dermoskopowych. Po wpisaniu do bazy Medline haseł dermoscopy i melanonychia autorzy odnaleźli jedynie 14 pozycji anglojęzycznych. Zaledwie 4 publikacje mają charakter prac oryginalnych. Zastosowanie dermoskopii jest ponadto utrudnione przez uwarunkowania anatomiczne aparatu paznokciowego oraz brak zdefiniowanych, powtarzalnych zasad oceny wzorców. Wobec powyższych faktów celowe wydawało się podjęcie badań nad zastosowaniem dermoskopii w diagnostyce ZBAP.

Cel pracy

1. Analiza kliniczna i epidemiologiczna ZBAP występujących w populacji północnej Polski.

2. Sprawdzenie, czy badanie dermoskopowe umożliwia różnicowanie ZBAP pochodzenia melanocytowego (melanonychia) od niemelanocytowych (chromonychia) – klinicznie przypominających zmiany melanocytowe.

3. Określenie użyteczności badania dermoskopowego w różnicowaniu podłoża zmian typu melanonychia, a w szczególności poszukiwanie patognomonicznych cech CAP w obrazie dermoskopowym.

Materiał i metodyka

Badania przeprowadzano w latach 2005–2010 na Oddziale Dermatochirurgii Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W badaniu wzięło udział 1588 osób, w tym 864 (54,4%) kobiety i 724 (45,6%) mężczyzn, zgłaszających się do Kliniki z powodu różnorodnych patologii aparatu paznokciowego. Wiek badanych wynosił 1–89 lat (średnio 49,8 roku), 82 (5,13%) badanych nie ukończyło 16. roku życia. Do badania nie włączano osób, u których zmiany paznokciowe były ewidentną manifestacją innego jawnego klinicznie schorzenia. Wśród badanych wyodrębniono grupę 185 osób ze ZBAP. Jako kryterium włączenia przyjmowano stwierdzenie różnego, w stosunku do innych płytek, zabarwienia. Do badanej grupy nie włączano chorych z białym i żółtym zabarwieniem płytki związanym z hiperkeratozą podpłytkową, zmianami typu leukonychia oraz znamionami barwnikowymi okolicy wałów paznokciowych.

Na podstawie badania klinicznego oraz badań dodatkowych (mikologicznych, bakteriologicznych, histopatologicznych, obrazowych oraz genetycznych) ustalano rozpoznanie ostateczne.

Każdego pacjenta ze ZBAP poddano szczegółowemu badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu z wykorzystaniem algorytmu opisanego przez Levita i wsp. [4]. U każdego chorego określano fototyp skóry według klasyfikacji Fitzpatricka. Badanie dermoskopowe przeprowadzano z użyciem ręcznego dermoskopu Delta 20 (Heine Optotechnik) z zastosowaniem olejku immersyjnego (Heine Optotechnik). W celu polepszenia jakości obrazu dermoskopowego przed badaniem płytkę paznokciową polerowano i ścieńczano za pomocą kosmetycznej polerki do paznokci o malejącym stopniu ziarnistości. Rozpoznanie wstępne konfrontowano z ostatecznym oraz z obrazem dermoskopowym.

W przypadkach niejednoznacznych klinicznie oraz w przypadku podejrzenia ZBAP o podłożu melanocytowym wykonywano biopsję i badanie histopatologiczne.

Chorych z rozpoznanymi melanocytowymi ZBAP objęto okresową kontrolą. W przypadku rozpoznania CAP chorych kierowano na leczenie do Kliniki Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego lub na Oddział Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii.



Analiza statystyczna



Wszystkie obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego Statistica 8.0 (StatSoft, Inc. 2008) oraz arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel 2003. Aby ocenić statystyczną istotność różnic wyników, zastosowano testy 2 (w zależności od liczebności próbek oraz liczebności oczekiwanych zastosowano oryginalną metodę Pearsona, test z poprawką Yatesa lub dokładny test Fishera). Dla proponowanych testów diagnostycznych obliczono miary ich wartości diagnostycznej, takie jak czułość, swoistość, PPV oraz NPV, z określeniem ich przedziałów ufności w odniesieniu do ostatecznego rozpoznania. We wszystkich testach statystycznych za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Wyniki

Charakterystyka ogólna zmian barwnikowych aparatu paznokciowego



Wśród 1588 badanych osób ZBAP (237 zmian) wykazano u 185 osób (98 kobiet i 87 mężczyzn), co stanowiło 11,65%. Na rycinie 1. zaprezentowano rozkład wieku badanych. Większość (66,6%) zmian typu melanonychia notowano u osób powyżej 40. roku życia. W tabeli I przedstawiono rozkład rozpoznań ostatecznych. Zdecydowanie przeważały zmiany typu chromonychia (80,54%), których najczęstszą przyczyną były krwiaki podpłytkowe oraz infekcje grzybicze. Melanonychia stanowiła 19,46% ZBAP. Najczęstszym histopatologicznym podłożem melanonychii była hiperplazja melanocytów (21 osób; 58,33%) oraz znamię barwnikowe macierzy (10 osób; 22,78%). Utkanie CAP wykazano w 2 przypadkach (5,56%). Zmiany barwnikowe aparatu paznokciowego najczęściej występowały w obrębie kciuka, palucha i palca wskazującego, w ponad 60% przypadków w obrębie kończyn prawych. Melanonychia statystycznie częściej w porównaniu z chromonychią dotyczyła kciuka (p = 0,0299). Na rycinie 2. przedstawiono procentowy rozkład fototypów skóry u osób z ZBAP. U pacjentów z melanonychią wykazano statystycznie częstsze w porównaniu z pacjentami z chromonychią (p < 0,0001) występowanie III (44,44% vs 21,48%) i IV (50% vs 8,72%) fototypu skóry.



Analiza obrazu klinicznego zmian barwnikowych aparatu paznokciowego



Wykazano statystycznie istotne różnice w obrazie klinicznym między melanonychią a chromonychią (tab. II). Wszystkie zmiany typu melanonychia charakteryzowały się morfologią prążka. Średnia szerokość prążka w przypadku zmian łagodnych wynosiła 3 mm, w przypadku czerniaka 9,5 mm. Jedynie 12% chromonychii objawiało się klinicznie jako prążek. Na rycinie 3. przedstawiono zabarwienie ZBAP. Wykazano statystycznie istotne różnice między chromonychią a melanonychią (p < 0,0001). Ponadto w melanonychii związanej z CAP i znamionami częściej występowała ciemnobrązowa barwa w stosunku do pozostałych. W tabelach III i IV przedstawiono rozkład występowania cech ABCDEF z algorytmu opracowanego przez Levita i wsp. [4] u badanych z chromonychią, melanonychią bez CAP oraz z CAP, a także ich czułość i swoistość względem CAP.



Analiza obrazu dermoskopowego zmian barwnikowych aparatu paznokciowego



W tabeli V szczegółowo przedstawiono rozkład poszczególnych wzorców dermoskopowych obserwowanych w ZBAP.

Krwiaki podpłytkowe charakteryzowały się ciemnobrązowym, jasnobrązowym/szarym lub purpurowo-czerwonym zabarwieniem. Barwa korelowała z charakterem zmiany. W obrazie dermoskopowym krwiaków związanych z ostrym urazem przeważało zabarwienie ciemnobrązowe lub purpurowo-czerwone. Zmiany związane z urazem przewlekłym wykazywały jasnobrązowe zabarwienie struktur z elementami purpurowo-czerwonymi. W większości przypadków (83,2%) zabarwienie było homogenne. Dominowały struktury różnokształtne (88,1%), w 11,9% zmian obserwowano dyskretne, nieregularne prążki. W 88,1% odnotowano satelitarne plamy barwnika. Pseudoobjaw Hutchinsona stwierdzono w 22,27% zmian. Typowe krwiaki charakteryzowały się ponadto wyraźnie odgraniczonym brzegiem dystalnym i rozmytym proksymalnym (ryc. 4 A, B i 5 A–C).

Grzybica paznokci w obrazie dermoskopowym charakteryzowała się znaczną heterogennością barwy, obserwowano zabarwienie ciemnobrązowe, jasnobrązowe lub szare, zielone oraz żółte. Stosunkowo często stwierdzano obecność rowków i szczelin. W 15,2% przypadków obserwowano nieregularne prążki związane ze wzrostem płytki.

W przypadku infekcji mieszanych wykazano znaczne zróżnicowanie wzorców. Zmiany miały jasnobrązowe lub szare, niebieskie, zielone i żółte zabarwienie. W większości (92,9%) przypadków obserwowano struktury różnokształtne, znacznie rzadziej (7,1%) nieregularne prążki.

Hiperplazja melanocytów w obrazie dermoskopowym charakteryzowała się wyłącznie jasnobrązowym zabarwieniem, homogennością barwy oraz w większości przypadków (81%) regularnością prążków (ryc. 6 A, B).

Znamiona barwnikowe w obrazie dermoskopowym miały ciemnobrązowe (80%), rzadziej jasnobrązowe (20%) zabarwienie, cechowały się homogennością barwy i obecnością prążków, w 20% przypadków nieregularnych. U 1 chorego obserwowano odkładanie się barwnika w formie ziaren (ryc. 7 A, B).

W obrazie dermoskopowym CAP charakteryzował się homogennym czarno-brązowym zabarwieniem nieregularnych prążków. Nieregularność dotyczyła szerokości, układu (równoległości) i intensywności wybarwienia prążków. W 1 przypadku obserwowano mikroobjaw Hutchinsona. Stwierdzono ponadto ogniska hiperpigmentacyjne (ziarna barwnika) w obrębie prążków (ryc. 8 A–C i 9.). W tabelach VI–VIII zestawiono cechy kliniczne i dermoskopowe melanonychii niskiego i wysokiego ryzyka oraz sugerujące CAP.

Omówienie

W badanym materiale ZBAP rozpoznano u 11,65% osób. Większość zmian (80,54%) nie miała podłoża melanocytowego. Wyniki te trudno odnieść do danych z piśmiennictwa z trzech powodów. Po pierwsze, nie ma doniesień poświęconych ZBAP jako grupie obejmującej zmiany melanocytowe i niemelanocytowe. Po drugie, istnieją znaczne populacyjne rozbieżności epidemiologiczne. Po trzecie, porównanie wyników jest utrudnione przez niezgodności nomenklaturowe. Cześć autorów określa mianem melanonychii brązowe do czarnego zabarwienie płytki, bez uwzględnienia podłoża procesu. Dominguez-Cherit i wsp. [5] wyróżniają melanonychię etniczną, pourazową, grzybiczą, mieszaną, spowodowaną łagodną hiperplazją melanocytów oraz CAP. Według autorów tej pracy wyraźne odróżnienie ZBAP o podłożu melanocytowym (melanonychia) oraz innym (chromonychia) ma podstawowe znaczenie diagnostyczne, gdyż jedynie pierwsze zmiany wiążą się z ryzykiem rozwoju CAP.

W badanym materiale najczęstszą przyczyną ZBAP były krwiaki podpłytkowe; stanowiły one 43,78% wszystkich zmian. W materiale Ronger i wsp. [6] odsetek ten wynosił 14,8%, natomiast w pracy Dominguez-Cherit i wsp. [5] jedynie 8,5%. Różnice te wynikają najprawdopodobniej z odmiennej kwalifikacji chorych oraz częstszego występowania melanonychii w populacji hiszpańskiej, badanej przez Dominguez-Cherit i wsp. [5]. W północnej Polsce w ponad 79% przypadków ZBAP spowodowane były urazem oraz infekcjami. Jedynie u co 5. osoby ze ZBAP stwierdzono melanonychię. Dane poświęcone występowaniu melanonychii w populacji kaukaskiej są ubogie. Według Lauter i Andre [7] melanonychia występuje u 1% osób. W przedstawionych badaniach melanonychię obserwowano jedynie u 2,27% wszystkich osób ze ZBAP. Obserwacje autorów niniejszego badania wskazujące na bardzo rzadkie występowanie melanonychii w populacji kaukaskiej potwierdzają Kopf i Waldo [8]. Autorzy po przebadaniu 632 osób nie stwierdzili ani jednego przypadku melanonychii. Niezwykle cenne, jednak nierozstrzygające, jest doniesienie Duhard i wsp. [9], w którym przeanalizowano 4499 osób podzielonych na dwie grupy. Dziewięćdziesiąt dziewięć osób badali dermatolodzy, 4400 – lekarze pierwszego kontaktu. Melanonychię stwierdzono u 12% badanych z grupy pierwszej i 1,4% z drugiej. Tak rozbieżne wyniki autorzy próbowali tłumaczyć różnicą wieku badanych (w grupie drugiej średnia wieku była niższa), ponieważ wykazano wzrost częstości występowania melanonychii u osób po 50. roku życia. Średnia wieku w grupie badanej przez Dominguez-Cherit i wsp. [5] wynosiła 44 lata (zakres wieku 13–79 lat). Wyniki własne potwierdzają te dane – największy odsetek melanonychii notowano u osób po 40. roku życia.

Niezmiernie rzadko melanonychia występuje u dzieci. W badaniu chińskim Leung i wsp. [10] u 461 przebadanych osób do 19. roku życia nie rozpoznali tych zmian. Dane autorów są zgodne z tymi wynikami. Melanonychię stwierdzono jedynie u 1 osoby poniżej 16. roku życia (13-letni chłopiec o fototypie IV) [11].

Wszystkie ZBAP najczęściej występowały w obrębie kciuka i palca wskazującego oraz palucha kończyn prawych, natomiast melanonychię w porównaniu z chromonychią statystycznie częściej obserwowano na kciuku. Wyniki te nie odbiegają od danych z piśmiennictwa [12, 13].

Niezwykle interesujące są dane dotyczące fototypów skóry u osób ze ZBAP. Wykazano statystycznie częstsze występowanie III i IV fototypu skóry u osób z melanonychią. Fototypy skóry u osób z chromonychią nie odbiegały od obserwowanych w populacji polskiej przez Chabior [14]. Dane te pośrednio tłumaczą rzadkie występowanie melanonychii u mieszkańców północnej Polski i wskazują, że częstość jej pojawiania się koreluje z liczbą melanocytów w skórze. Dominguez-Cherit i wsp. [5] u 100% badanych z melanonychią notowali III, IV lub V fototyp (populacja hiszpańska). W badaniu Duhard i wsp. [9] u ponad 66% osób stwierdzono fototyp III lub IV, natomiast w niniejszym badaniu fototypy te stanowiły ponad 90%. Powyższe wyniki wskazują jednoznacznie, że III lub wyższy fototyp skóry predysponuje do pojawienia się melanonychii, a tym samym zwiększa ryzyko rozwoju CAP.

Histopatologiczna klasyfikacja melanonychii jest trudna. Przyjęty w pracy podział na hiperplazję melanocytów, znamiona łagodne i CAP charakteryzuje się prostotą i użytecznością kliniczną, wyróżnia bowiem zmiany nowotworowe. Odsetek ujawnionych wśród melanonychii CAP (5,56%), mimo zastosowania różnej klasyfikacji, nie odbiega od wyników Tosti i wsp. [15] (5%) oraz Dominguez-Cherit i wsp. [5] (4,3%), jest natomiast znacznie niższy w porównaniu z wynikami badań Ronger i wsp. [6] (15%). Wysoki odsetek CAP w ich materiale wynika najprawdopodobniej z referencyjności ośrodka autorów. Spektrum kliniczno-patologiczne rozpoznanych CAP, a także innych guzów aparatu paznokciowego jest przedmiotem innych doniesień [16, 17]. Hiperplazja melanocytów, zaobserwowana również w materiale własnym w 58,33% przypadków, była najczęstszym histopatologicznym podłożem melanonychii. Tosti i wsp. [15] u 65% badanych rozpoznali aktywację melanocytów. Znamiona w obrębie macierzy ujawniono u 27,78% badanych, co jest porównywalne z danymi uzyskanymi przez wyżej wymienionych autorów [6, 15].

Melanonychia może mieć charakter jatrogenny. W materiale własnym u 2 chorych (5,56%) zmiany indukowane były lekami (chemioterapia z powodu raka jajnika, 8-metoksypsoralen). Ronger i wsp. [6] zmiany związane z lekami obserwowali w 12,6% przypadków, najczęściej po zidowudinie, hydroksymoczniku i minocyklinie. Opisano melanonychię m.in. po bleomycynie, busulfanie, cyklofosfamidzie, daunorubicynie, doksorubicynie, 5-fluorouracylu, hydroksymoczniku, melfalanie, tegafurze [18, 19]. Chemioterapeutyki przeciwnowotworowe oprócz melanonychii (poprzecznej i podłużnej) mogą powodować przebarwienia błon śluzowych. W piśmiennictwie rzadko opisywano przypadki melanonychii w trakcie fotochemioterapii. W przypadku obserwowanym w naszym ośrodku, podobnie jak w opisywanym przez Narbutt i wsp. [20], pojawienie się zmian wiązało się z rozpoczęciem leczenia, przy czym obserwowano ich wyraźne zblednięcie po zakończeniu terapii. Mechanizm powstawania melanonychii indukowanej w taki sposób nie jest znany. Sądzi się, że metoksypsoralen wykazuje większe powinowactwo do melanocytów macierzy AP, przez co bardziej uwrażliwia je na promieniowanie ultrafioletowe typu A [20].

Melanonychię uwarunkowaną etnicznie rozpoznano w 1 przypadku, u kobiety o IV fototypie (pochodzenie romskie). Jasnobrązowe prążki obserwowano od wielu lat w obrębie wszystkich paznokci rąk i nie miały one tendencji do zmiany morfologii. W populacji hiszpańskiej ten typ zmian jest dominujący (68%), we francuskiej występuje znacznie rzadziej (5%) [5, 6], a w niniejszym badaniu stanowił 2,78% przypadków. Wyodrębnienie zmian indukowanych lekami oraz uwarunkowanych etnicznie podyktowane zostało odmiennym podejściem diagnostycznym. Zmiany te histopatologicznie należałoby zakwalifikować do hiperplazji, nie były one jednak weryfikowane.

Analizując obraz kliniczny ZBAP, stwierdzono statystycznie istotne różnice między melanonychią a chromonychią. Podstawowym kryterium różnicującym obie zmiany jest morfologia prążka. Wszystkie melanonychie manifestowały się jako podłużna, ciemna smuga przebiegająca prawie we wszystkich przypadkach przez całą długość płytki paznokciowej. Obserwowano ponadto większą szerokość prążka w przypadku CAP w stosunku do zmian łagodnych (9,5 mm vs 3 mm). Tak duża różnica wynika z faktu, że u 1 chorego z CAP obserwowano zajęcie całej szerokości płytki. W zmianach łagodnych szerokość prążka jedynie w 1 przypadku przekroczyła 4 mm.

Zabarwienie płytki było kolejnym czynnikiem różnicującym ZBAP. Wszystkie zmiany typu melanonychia charakteryzowały się barwą od jasnobrązowej do ciemnobrązowej lub czarnej. Nie stwierdzono zabarwienia zielonego, żółtego, niebiesko-szarego i bordowo-czerwonego, obserwowanego w ponad połowie zmian typu chromonychia. We wszystkich CAP obserwowano ciemnobrązowe zabarwienie.

Z obserwacji tych wynika, że większość ZBAP można zróżnicować na podstawie obrazu klinicznego. Wnikliwszej obserwacji wymaga około 10–15% zmian typu chromonychia, które ze względu na morfologię prążka i ciemne zabarwienie mogą przypominać melanonychię. Kolejną ważną konkluzją, popartą danymi z piśmiennictwa, jest możliwość wstępnej oceny zmiany typu melanonychia. Czerniak aparatu paznokciowego manifestuje się jako szeroki (> 4 mm), ciemnobrązowy prążek. Phan i wsp. [21] opisali ponadto CAP o morfologii prążka szerszego w części proksymalnej w stosunku do dystalnej, co było związane ze znaczną progresją nowotworu.

Saida i Ohshima [22] zdefiniowali hiperpigmentację tkanek miękkich otaczających płytkę (objaw Hutchinsona) jako najważniejszy symptom umożliwiający różnicowanie CAP ze znamionami. W niniejszym badaniu w przypadkach CAP o morfologii melanonychii nie odnotowano objawu Hutchinsona, występował on natomiast w bardziej zaawansowanych guzach. Objaw ten obserwowano również w zmianach łagodnych (znamiona melanocytowe), co potwierdza obserwacje Kawabata i wsp. [23] o występowaniu dwóch rodzajów objawu – łagodnego i złośliwego. Sugeruje to dewaluację objawu Hutchinsona jako wczesnego narzędzia diagnostycznego CAP.

Levit i wsp. [4] w 2000 roku podjęli próbę zdefiniowania klinicznych czynników umożliwiających rozpoznanie CAP (ABCDEF of subungual melanoma). Nie podejmowano dotychczas prób oceny przydatności tego narzędzia. Autorzy ocenili czułość i swoistość poszczególnych cech w rozpoznawaniu CAP względem ZBAP. Cechy C i D charakteryzowały się wysoką czułością (100%), natomiast niską swoistością. Wydaje się, że cecha E (objaw Hutchinsona) jest dobrym kryterium rozpoznania CAP, natomiast nie jest ona typowa dla jego wczesnego stadium. Czułość i swoistość cech A i B oceniono na mniej niż 90%. Wydaje się więc, że algorytm Levita i wsp. [4] ma ograniczone zastosowanie we wczesnej diagnostyce CAP.

Ciekawą obserwacją autorów jest fakt, że większość chorych w zmianach typu melanonychia nie upatrywała poważnego problemu zdrowotnego. Chromonychia była postrzegana przez pacjentów jako bardziej szpecąca.

Wczesna diagnostyka CAP jest jednym z większych wyzwań współczesnej dermatologii. Przedstawione wyniki wyraźnie sygnalizują, że jedynie rozpoznanie nowotworu na wczesnym etapie zaawansowania umożliwia wyleczenie. Postęp w terapii czerniaka skóry wynika głównie ze wzrostu świadomości społecznej oraz wprowadzenia nowych narzędzi diagnostycznych (dermoskopia, wideodermoskopia oraz telemedycyna). Obecnie dermatologia dysponuje stosunkowo prostymi i cechującymi się wysoką czułością oraz swoistością algorytmami dermoskopowymi. Metody te, poza diagnostyką czerniaka, umożliwiają rozpoznanie stanów przedrakowych, nieczerniakowych nowotworów skóry, zmian naczyniowych i innych [3]. Dysproporcja między piśmiennictwem poświęconym dermoskopii zmian skórnych a skupiającym się na ZBAP jest ogromna. Niniejsza praca jest pierwszą w świecie próbą ujęcia ZBAP w szerszym zakresie, obejmującym również chromonychię. Wcześniejsze doniesienia dotyczyły jedynie melanonychii i krwiaków podpłytkowych. Niezwykle ważną konkluzją płynącą z badania jest możliwość różnicowania zmian typu chromonychia i melanonychia na podstawie obrazu klinicznego i dermoskopowego. Wykazano bowiem statystycznie istotne różnice w obrazie dermoskopowym. Do struktur różnicujących melanonychię od chromonychii należą: czarno-brązowe do jasnobrązowego zabarwienie zmian, homogenność barwy oraz obecność prążków, choć wydaje się, że rola ostatniej cechy nie jest tak znamienna, jak we wcześniejszych doniesieniach. Zastosowanie dermoskopii pozwala uniknąć zbędnych biopsji AP. Jak wspomniano wcześniej, około 10–15% chromonychii może sprawiać trudności diagnostyczne; badanie dermoskopowe jest w tych przypadkach rozstrzygające. Obserwacje własne wskazują, że największe trudności diagnostyczne powodują krwiaki podpłytkowe. Stolz i wsp. [24] oraz Ronger i wsp. [6] opisali obraz dermoskopowy typowych krwiaków. W niniejszym badaniu stwierdzono ich znaczną heterogenność. Krwiaki związane z ostrym i przewlekłym urazem wykazywały różnice w obrazie dermoskopowym. Specyficznym typem krwiaków były zmiany obserwowane w obrębie kończyn dolnych u osób w wieku podeszłym. Innym rodzajem zmian wymagających różnicowania z melanonychią były krwiaki linijne. Według nas dermoskopia ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu pseudoobjawu Hutchinsona, który towarzyszył ponad 27% krwiaków i wzbudzał duży niepokój lekarzy.

Diagnostyka ZBAP o podłożu infekcyjnym, ze względu na stosunkowo specyficzny obraz kliniczny oraz możliwość potwierdzenia mikrobiologicznego, nie powinna sprawiać większych trudności.

Kolejnym etapem badania była ocena możliwości różnicowania zmian melanocytowych łagodnych i złośliwych. Mała liczba CAP o morfologii melanonychii (2 przypadki) uniemożliwiła analizę statystyczną wyników.

We wszystkich, nielicznych doniesieniach dotyczących dermoskopii w ZBAP podkreśla się, że decydującym czynnikiem różnicującym CAP od zmian łagodnych są uwidocznione dermoskopowo nieregularne prążki. Opisany przez Johr i Izakovic [25] dermoskopowy wzorzec CAP wykazywał nieregularne prążki związane z brązowym tłem. Badacze uznali, że ten typ jest charakterystyczny dla zmian wysokiego ryzyka oraz zasugerowali dermoskopowe monitorowanie podejrzanych zmian. Kawabata i wsp. [23] przeanalizowali 6 przypadków CAP i 18 znamion. Czerniak aparatu paznokciowego charakteryzował się znaczną nieregularnością prążków w stosunku do zmian łagodnych. Największą i najbardziej wartościową analizę porównawczą, ze względu na znaczący odsetek, przeprowadzili Ronger i wsp. [6]. Autorzy włączyli do badania 148 osób ze ZBAP. Nieregularność prążków w zakresie barwy, rozstawienia, grubości i paralelizmu określono jako podstawowy czynnik różnicujący zmiany łagodne od CAP. Ten wzorzec statystycznie istotnie częściej obserwowano w przypadkach CAP niż w pozostałych zmianach (95% vs 3,2%). Phan i wsp. [21] nieregularne prążki odnotowali w 91% CAP (n = 44). W badaniu autorów we wszystkich CAP występował podobny wzorzec. Znacznie częściej niż w doniesieniu Ronger i wsp. [6] odnotowano natomiast nieregularność prążków w zmianach łagodnych. Różnice te wynikają z opisowego (subiektywnego) charakteru wzoru. Trudno jest jednoznacznie określić nieregularność prążków. Zdaniem autorów zasadnicze znaczenie w jego określaniu ma stwierdzenie braku równoległości prążków. Prążki obserwowano ponadto w niektórych zmianach typu chromonychia; były one nieregularne i związane ze wzrostem płytki paznokciowej. Mikroobjaw Hutchinsona, odnotowany przez autorów w 1 przypadku CAP, ma stosunkowo duże znaczenie diagnostyczne. Częstość jego występowania w CAP określa się na 9–15% [6, 21]. Obserwowane w niektórych przypadkach guza rowki i szczeliny, podobnie jak w doniesieniu Ronger i wsp. [6], nie odznaczały się specyficznością w stosunku do CAP. Podkreśla się natomiast występowanie w obrazie dermoskopowym w 5–13% CAP plam barwnika (wynaczyniona krew) oraz linijnych mikrokrwiaków [6, 21]. Obecność tych struktur wskazuje na konieczność różnicowania CAP z krwiakami podpłytkowymi. Ciekawą obserwacją autorów jest stwierdzenie nowej, nieopisywanej struktury dermoskopowej – ziaren barwnika. Wzorzec ten obserwowano w przypadku CAP i znamienia; korelował on z nieregularnością prążków. W obu przypadkach zmiany miały czarno-brązowe zabarwienie. Kliniczne znaczenie tej cechy jest trudne do zdefiniowania; być może obecność barwnika w formie ziaren stanie się wykładnikiem nieregularności prążków, a tym samym ułatwi klasyfikację zmian. Odmienne jest również podejście autorów w stosunku do Stolza i wsp. [24] oraz Ronger i wsp. [6] co do możliwości oceny podłoża melanonychii na podstawie zabarwienia struktur. Badacze ci wyodrębniają szare zabarwienie struktur jako typowe dla plam soczewicowatych, melanonychii uwarunkowanej etnicznie i lekami. W niniejszej pracy podczas analizy archiwizowanego obrazu dermoskopowego, pomimo używania skalibrowanego sprzętu nie można było zróżnicować zabarwienia jasnobrązowego od jasnoszarego. Przy odtwarzaniu obrazu na różnym sprzęcie obserwowano inną barwę zmian. Zrezygnowano więc z wyróżnienia szarego zabarwienia jako odrębnej struktury. Wydaje się, że zastosowana przez autorów klasyfikacja jest prostsza, a jednocześnie pozwala domniemywać podłoże zmiany. Wszystkie zmiany jasnobrązowe lub szare były łagodne, natomiast 20% czarno-brązowych okazało się CAP. Dane te są zgodne z piśmiennictwem, w którym wskazuje się na ciemniejsze zabarwienie w przypadku CAP [26, 27].

Nie opisywano dotychczas zastosowania dermoskopii w monitorowaniu ZBAP, w szczególności melanonychii. Obserwacje autorów sugerują jej użyteczność w tym zakresie. Szczególnie dotyczy to zmian „niskiego ryzyka”, jasnobrązowych, nieprzekraczających 3 mm szerokości. Określenie zastosowania dermoskopii w monitorowaniu melanonychii wymaga dalszych badań.

Z praktycznego punktu widzenia ważne jest odpowiednie przygotowanie płytki do badania. Metoda opracowana przez autorów pozwala na polepszenie jakości obrazu dermoskopowego. Inną, nieporuszaną dotychczas w piśmiennictwie kwestią jest archiwizacja i odtwarzanie obrazów dermoskopowych na skalibrowanym sprzęcie. Ma to szczególne znaczenie w monitorowaniu zmian, pozwala bowiem uniknąć błędów w ocenie ich zabarwienia. Niektórzy autorzy [28] zalecają podczas badania dermoskopowego obserwację wolnego brzegu płytki, co ma pomóc w zlokalizowaniu patologii w obrębie macierzy. Mimo że ma to uzasadnienie patofizjologiczne, obserwacje własne wskazują na brak zastosowania klinicznego tej procedury.

Podsumowując – dermoskopia ma ogromne znacznie w diagnostyce ZBAP. Metoda ta pozwala odróżnić chromonychię od melanonychii, a tym samym uniknąć zbędnych biopsji. W diagnostyce melanonychii dermoskopia zwiększa prawdopodobieństwo ustalenia rozpoznania, jednak ze względu na sporadyczne występowania zmian w populacji polskiej wydaje się, że jej zastosowanie jest ograniczone. Biopsja AP pozostaje nadal złotym standardem diagnostycznym.

Piśmiennictwo

 1. Sobjanek M., Włodarkiewicz A., Toboła J.: Melanonychia longitudinalis. Postep Derm Alergol 2006, 23, 130-137.

 2. Toboła J.: Przydatność badania dermatoskopowego w diagnostyce zmian barwnikowych oraz monitorowaniu chorych z zespołem znamion atypowych. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Gdańsk 2001.

 3. Stolz W., Braun-Falco O., Bilek P., Landthaler M., Burgdorf W.H.C., Cognetta A.B.: Podstawy dermatoskopii i skórnej powierzchownej mikroskopii. [w:] Atlas dermatoskopii. W. Stolz, O. Braun-Falco, P. Bilek, M. Landthaler, W.H.C. Burgdorf, A.B. Cognetta (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2006, 7-10.

 4. Levit E.K., Kagen M.H., Scher R.K., Grossman M., Altman E.: The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad Dermatol 2000, 42, 269-274.

 5. Dominguez-Cherit J., Roldan-Marin R., Pichardo-Velazquez P., Valente C., Fonte-Avalos V., Vega-Memije M.E. i inni: Melanonychia, melanocytic hyperplasia, and nail melanoma in a Hispanic population. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 785-791.

 6. Ronger S., Touzet S., Ligeron C., Balme B., Viallard A.M., Barrut D. i inni: Dermoscopic examination of nail pigmentation. Arch Dermatol 2002, 138, 1327-1333.

 7. Lauteur N., Andre J.: Melanonychia: diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2002, 15, 131-141.

 8. Kopf A.W., Waldo E.: Melanonychia striata Australas J Dermatol 1980, 21, 59-70.

 9. Duhard E., Calvet C., Mariotte N., Tichet J., Vaillant L.: Prevalence of longitudinal melanonychia in the white population. Ann Dermatol Venereol 1995, 122, 586-590.

10. Leung A.K., Robson W.L., Liu E.K., Kao C.P., Fong J.H., Leong A.G. i inni: Melanonychia striata in Chinese children and adults. Int J Dermatol 2007, 46, 920-922.

11. Buka R., Friedman K.A., Phelps R.G., Silver L., Calero F., Rudikoff D.: Childhood longitudinal melanonychia: case reports and review of the literature. Mt Sinai J Med 2001, 68, 331-335.

12. Braun R.P., Baran R., Le Gal F.A., Dalle S., Ronger S., Pandolfi R. i inni: Diagnosis and management of nail pigmentations. J Am Acad Dermatol 2007, 56, 835-847.

13. Tosti A., Piraccini B.M., de Farias D.C.: Dealing with melanonychia. Semin Cutan Med Surg 2009, 28, 49-54.

14. Chabior A.: Wartość fototypu skóry w przewidywaniu odczynu fototoksycznego po doustnym i kąpielowym zastosowaniu psoralenu przed planowaną PUVA-terapią. Przegl Dermatol 2009, 96, 255-263.

15. Tosti A., Baran R., Piraccini B.M., Cameli N., Fanti P.A.: Nail matrix nevi: a clinical and histopathologic study of twenty-two patients. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 17-22.

16. Sobjanek M., Michajłowski I., Biernat W., Drucis K., Włodarkiewicz A., Roszkiewicz J.: Czerniak aparatu paznokciowego – analiza epidemiologiczna, kliniczna i histopatologiczna. Przegl Dermatol 2011, 98, 384-389.

17. Sobjanek M., Michajłowski I., Włodarkiewicz A., Roszkiewicz J.: Łagodne guzy aparatu paznokciowego w materiale Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Przegl Dermatol 2011, 98, 477-482.

18. Piraccini B.M., Iorizzo M., Starace M., Tosti A.: Drug-induced nail diseases. Dermatol Clin 2006, 24, 387-391.

19. Piraccini B.M., Tosti A.: Drug-induced nail disorders: incidence, management and prognosis. Drug Saf 1999, 21, 187-201.

20. Narbutt J., Sysa-Jędrzejewska A., Pełka M., Lesiak A.: Melanonychia jako rzadkie powikłanie fotochemioterapii. Przegl Dermatol 2004, 91, 421-423.

21. Phan A., Dalle S., Touzet S., Ronger-Savlé S., Balme B., Thomas L.: Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population. Br J Dermatol 2010, 162, 765-771.

22. Saida T., Ohshima Y.: Clinical and histopathologic characteristics of early lesions of subungual malignant melanoma. Cancer 1989, 1, 556-560.

23. Kawabata Y., Kuniaki O., Hino H., Tamaki K.: Two kinds of Hutchinson’s sign benign and malignant. J Am Acad Dermatol 2001, 44, 305-307.

24. Stolz W., Braun-Falco O., Bilek P., Landthaler M., Burgdorf W.H.C., Cognetta A.B.: Zmiany barwnikowe skóry dłoni i stóp oraz błon śluzowych. [w:] Atlas dermatoskopii. W. Stolz, O. Braun-Falco, P. Bilek, M. Landthaler, W.H.C. Burgdorf, A.B. Cognetta (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2006, 133-154.

25. Johr R.H., Izakovic J.: Dermatoscopy/ELM for the evaluation of nail-apparatus pigmentation. Dermatol Surg 2001, 27, 315-22.

26. Bilemjian A.P., Pińeiro-Maceira J., Barcaui C.B., Pereira F.B.: Melanonychia: the importance of dermatoscopic examination and of nail matrix/bed observation. An Bras Dermatol 2009, 84, 185-189.

27. Tosti A., Piraccini B.M., de Farias D.C.: Dealing with melanonychia. Semin Cutan Med Surg 2009, 28, 49-54.

28. Thomas L., Dalle S.: Dermoscopy provides useful information for the management of melanonychia striata. Dermatol Ther 2007, 20, 3-10.

29. Lauteur N., Andre J.: Melanonychia: diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2002, 15, 131-141.



Otrzymano: 14 I 2013 r.

Zaakceptowano: 25 III 2013 r.