Clinical nutrition in adult palliative care cancer patients – recommendations of the Polish Society for Clinical Nutrition, the Polish Society of Paliative Medicine, the Polish Society of Family Medicine, Polish Society of Palliative Care Nursing in association with the Polish Society of Clinical Oncology and the Polish Society of Gastroenterology

Wprowadzenie

Niedożywienie jest schorzeniem ogólnoustrojowym, cechującym się zmianą składu ciała, upośledzeniem fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz niekorzystnym wpływem na wynik leczenia choroby podstawowej. Niedożywienie wśród pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową stanowi szczególny problem. Stwierdza się je u 60–80% z nich, a niemal 90% osób w schyłkowej fazie choroby nowotworowej umiera z objawami niedożywienia lub wyniszczenia.
Leczenie żywieniowe to istotna forma terapii u pacjentów objętych opieką paliatywną.
Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej powstała interdyscyplinarna grupa ekspertów, zrzeszająca przedstawicieli polskich towarzystw naukowych, specjalistów żywienia klinicznego, medycyny paliatywnej, medycyny rodzinnej, onkologii, gastroenterologii i dietetyki, środowiska lekarzy, pielęgniarek i dietetyków, którzy w codziennej pracy stosują wsparcie żywieniowe u pacjentów objętych opieką paliatywną. Opracowano rekomendacje, które systematyzują postępowanie żywieniowe u dorosłego chorego z nieuleczalnym nowotworem, przygotowane przez profesjonalistów (lekarzy, pielęgniarki, dietetycy) oraz przeszkolonych opiekunów faktycznych, w zakresie ich odpowiedzialności. W prace włączono przedstawicieli organizacji pacjentów onkologicznych oraz osób leczonych żywieniowo.
Zalecenia powinno się przyjmować całościowo. Wyrywkowe stosowanie poszczególnych wskazań bez uwzględnienia pozostałych może prowadzić do błędnych rozstrzygnięć klinicznych. Rekomendacje mają charakter ogólny i wymagają indywidualnej analizy danej sytuacji klinicznej.

Metodologia

Niniejsze zalecenia opracowano na podstawie przeglądu dostępnego piśmiennictwa z baz PubMed, Medline i Cochrane Library z okresu od 1 stycznia 2013 r. do 31 sierpnia 2018 r., ze szczególnym uwzględnieniem przeglądów systematycznych oraz zaleceń klinicznych uznanych towarzystw naukowych żywienia klinicznego. Uzyskano w ten sposób 12 przeglądów systematycznych, w tym 5 Cochrane Collaboration (3 dotyczyły dorosłych pacjentów w schyłkowym okresie choroby nowotworowej). Ze względu na bardzo niską jakość danych pojedynczych badań z randomizacją oraz brak możliwości wyciągnięcia rozstrzygających wniosków w analizowanych przeglądach odwołano się do najnowszych rekomendacji uznanych towarzystw żywienia klinicznego, w szczególności ESPEN i ASPEN, dostosowując je do warunków polskich.
Proces stworzenia rekomendacji zaplanowano w następujących etapach:
1) opracowanie procesu i planu dokumentu, identyfikacja oraz zaproszenie ekspertów i przedstawicieli towarzystw naukowych i organizacji pacjentów (Anna Zmarzły, Tomasz Dzierżanowski),
2) przegląd piśmiennictwa i sformułowanie wstępne dyrektyw z komentarzami:
• Anna Zmarzły, Jacek Sobocki – przegląd wytycznych towarzystw żywieniowych, opracowanie zaleceń związanych z leczeniem żywieniowym,
• Tomasz Dzierżanowski i Iwona Bryniarska – przegląd danych i wytycznych dotyczących opieki paliatywnej, opracowanie zaleceń dotyczących postępowania w wyniszczeniu nowotworowym, leczenia objawowego i aspektów etycznych,
3) sformułowanie wersji wstępnej (Anna Zmarzły, Jacek Sobocki, Tomasz Dzierżanowski, Iwona Bryniarska),
4) korekta wersji wstępnej i przygotowanie wersji do oceny (Anna Zmarzły, Jacek Sobocki, Tomasz Dzierżanowski, Iwona Bryniarska),
5) ocena i zgłaszanie poprawek metodą Delphi (Anna Zmarzły, Jacek Sobocki, Tomasz Dzierżanowski, Iwona Bryniarska),
6) sformułowanie poprawionego dokumentu,
7) ponowna ocena i zgłaszanie poprawek,
8) w przypadku zgłoszenia poprawek – powtórzenie kroków 6. i 7.,
9) sformułowanie dokumentu finalnego.

Przebieg procesu

Sformułowano zalecenia w formie dyrektywnej i poddano ocenie metodą Delphi. Wstępny dokument, składający się z 30 zaleceń z komentarzami, został poddany weryfikacji z włączeniem szerszego grona (6 osób – 1. iteracja). Wprowadzono liczne poprawki i uzgodnienia na etapie tworzenia dokumentu, unikając dzięki temu powtarzanych iteracji na kolejnych etapach. Następnie poddano dokument ocenie całemu zespołowi (2. iteracja) z zastosowaniem poniższej skali akceptacji:
3 – zdecydowana akceptacja,
2 – akceptacja z pewnym zastrzeżeniem,
1 – akceptacja z poważnym zastrzeżeniem,
0 – odrzucenie.
Założono, że zalecenia ze średnią akceptacji > 2 zostaną przyjęte jako silne, zalecenia ze średnią akceptacji ≤ 2 i ≥ 1 jako słabe, natomiast zalecenia ze średnią akceptacji < 1 zostaną odrzucone.
Wszystkie rekomendacje uzyskały ocenę średnią > 2, jednakże po pierwszej ocenie usunięto jedną rekomendację, a jej treść scalono z poprzedzającą, jako powtarzającą się (zalecenie 3.), wprowadzono istotne zmiany w dziewięciu innych zaleceniach.
Dokument (29 zaleceń) poddano ponownej ocenie (3. iteracja), uzyskując pełną akceptację (średnia ocena 3) dla 19 zaleceń oraz ocenę 2,9 dla pozostałych 10. Ze względu na uzyskaną najwyższą siłę zaleceń oraz brak propozycji korekt do wprowadzenia zakończono proces Delphi.
W procesie formułowania zaleceń i oceny metodą Delphi uczestniczyło 18 przedstawicieli kluczowych środowisk medycznych i towarzystw naukowych. Poszczególne środowiska reprezentowali:
• Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego: dr n. med. Anna Zmarzły, dr hab. n. med. Jacek Sobocki, dr n. med. Krystyna Urbanowicz, prof. dr hab. n. med. Sławomir Rudzki, dr n. med. Przemysław Matras, dr n. med. Marek Kunecki, dr n. o zdr. Krystyna Majewska,
• Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej: dr n. med. Tomasz Dzierżanowski, dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, dr n. med. Iwona Filipczak-Bryniarska,
• Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej: dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, dr hab. n. med. Jarosław Drobnik,
• Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne: prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska,
• Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej: prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski,
• Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Opieki Paliatywnej: mgr Izabela Kaptacz,
• przedstawiciele środowiska dietetyków: dr hab. inż. Iwona Traczyk, mgr Natalia Konik.
• Wyniki opracowania były konsultowane z przedstawicielami pozarządowych organizacji pacjentów onkologicznych i leczonych żywieniowo:
• Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych (Krystyna Wechmann),
• Fundacja EuropaColon Polska (Błażej Rawicki, Iga Rawicka),
• Fundacja „Linia Życia” (Krystyna Matuszak, Zbigniew Kutrzebka),
• Stowarzyszenie PERMAF (Marcin Łuczyński).
Przebieg procesu przedstawiono na rycinie 1.
Wytyczne zostały przesłane do Ośrodka ds. Wytycz­nych Postępowania w Praktyce Medycznej Naczelnej Izby Lekarskiej w celu dokonania analizy poprawności przeprowadzenia procesu za pomocą metody AGREE. Ocena oraz uwagi zostaną uwzględnione podczas najbliższej aktualizacji dokumentu.

Podsumowanie zaleceń

Podsumowanie zaleceń przedstawiono w tabeli 1.

Zalecenia

Niedożywienie Zalecenie 1.

Zgodnie z definicją Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) niedożywienie należy rozpoznać u pacjentów:
• z wskaźnikiem masy ciała (BMI) < 18,5 kg/m² lub
• z niezamierzoną utratą masy ciała (> 10% zwykłej masy ciała w nieokreślonym czasie lub > 5% w ciągu 3 miesięcy) w połączeniu z co najmniej jednym ze wskaźników:
– obniżonym BMI (< 20 u osób młodszych i < 22 u osób powyżej 70. roku życia),
– niską beztłuszczową masą ciała (FFMI) < 15 dla kobiet i < 17 kg/m² dla mężczyzn.
Pod pojęciem niezamierzona utrata masy ciała rozumie się utratę dotyczącą głównie beztłuszczowej masy ciała. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu proponuje leczenie żywieniowe przy utracie masy ciała w połączeniu z niskim BMI.
Eksperci uważają, że wskazaniem do żywienia jest utrata masy ciała odpowiednio 10% lub 5% w krótkim czasie, bez względu na BMI, o ile:
– nadal postępuje i nie udało się jej zahamować lub
– planowane jest włączenie lub kontynuacja agresywnego leczenia (np. chemioterapia, radioterapia, chirurgia), lub
– związane jest z innymi objawami klinicznymi, takimi jak np. osłabienie, obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi, przewlekłe zmęczenie itp.
Niedożywienie jest wieloprzyczynową i poli­morficzną jednostką chorobową. U chorych w za­awan­sowanym stadium choroby nowotworowej najczęściej występuje zespół wyniszczenia nowotworowego [1, 2].
W tej grupie pacjentów zespół wyniszczenia nowotworowego może nasilać wcześniej występujące niedożywienie o innej etiologii.
Przyczyną niedożywienia może być nieadekwatna do potrzeb podaż substancji odżywczych, zwiększenie zapotrzebowania na składniki odżywcze lub zaburzenia ich wchłaniania.
Niedożywienie ma negatywny wpływ na przebieg leczenia na wszystkich etapach choroby.
Jest schorzeniem ogólnoustrojowym prowadzącym do zmiany składu ciała, upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływającym niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej [3, 4].
Kacheksja nowotworowa (cancer cachexia – CC) to zespół wieloczynnikowy, określony jako postępująca utrata masy mięśni szkieletowych (z lub bez utraty masy tłuszczowej), która nie może być w pełni odwrócona poprzez konwencjonalne wsparcie żywieniowe i która prowadzi do postępujących zaburzeń czynnościowych. Patofizjologia charakteryzuje się ujemnym bilansem białkowym i energetycznym, powodowanym różną kombinacją ograniczonego przyjmowania pokarmu i zaburzonego metabolizmu [5–8].
Wyróżnia się trzy stadia kacheksji nowotworowej (patrz tab. 2).
W leczeniu niedożywienia stosowane są różne formy wsparcia żywieniowego (patrz tab. 3) [9–12].

Ocena stanu odżywienia

Zalecenie 2.

U wszystkich pacjentów z nowotworem objętych opieką paliatywną zaleca się badanie przesiewowe w celu wykrycia niedożywienia lub ryzyka niedożywienia podczas obejmowania opieką, a następnie co najmniej raz w miesiącu (w opiece stacjonarnej co 14 dni). U pacjentów ze stwierdzonym wyniszczeniem powtarzanie badania przesiewowego nie jest celowe.

Zalecenie 3.

Jeśli wynik oceny przesiewowej wskazuje na ryzyko niedożywienia, zaleca się wykonanie pogłębionej oceny stanu odżywienia i zakwalifikowanie do optymalnego dla chorego wsparcia żywieniowego.
Rekomenduje się użycie w ocenie przesiewowych walidowanych skal oceny ryzyka niedożywienia.
Ze względu na rozpowszechnienie w Polsce zalecamy skalę NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) [13].
Uwaga! Postępowanie to nie dotyczy pacjentów w stanie preagonii i agonii.
W badaniu przesiewowym ocenia się: redukcję masy ciała w czasie, zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów, aktualny wskaźnik BMI, ciężkość choroby (i jej wpływ na stan odżywienia).
W przypadku skal pogłębionych ocenia się także kliniczne objawy niedożywienia [13].
Po przesiewowej i pogłębionej ocenie stanu odżywienia u chorych z ryzykiem niedożywienia i niedożywieniem, ocenie metabolicznej i przygotowaniu do leczenia żywieniowego należy wybrać drogę leczenia żywieniowego, określić rodzaj diety, sposób podawania i zaplanować monitorowanie leczenia. W trakcie trwania leczenia żywieniowego w zależności od stanu pacjenta, jego możliwości metabolicznych i planu leczenia program leczenia żywieniowego powinien być systematycznie i indywidualnie modyfikowany.
Ocena kliniczna pacjenta z niedożywieniem lub ryzykiem niedożywienia składa się z wywiadu klinicznego/żywieniowego, badania fizykalnego, niezbędnej oceny laboratoryjnej i badań obrazowych uzasadnionych sytuacją kliniczną.

Wskazania do leczenia żywieniowego. Cele leczenia żywieniowego

Zalecenie 4.

Leczenie żywieniowe wskazane jest u wszystkich pacjentów z ryzykiem niedożywienia lub niedożywieniem, u których doustną podażą naturalnego pokarmu nie można dostarczyć wystarczającej ilości składników odżywczych, a przewidywany czas przeżycia przekracza 3 miesiące.
Niedostateczna podaż doustna wg ESPEN to sytuacja, w której pacjent nie jest w stanie jeść dłużej niż tydzień lub spożywa drogą doustną mniej niż 60% spodziewanego zapotrzebowania energetycznego dłużej niż 1–2 tygodnie [1].
Cele leczenia żywieniowego u chorych zakwalifikowanych do tego typu leczenia:
• utrzymanie odpowiedniej podaży składników odżywczych (w tym wody), jeżeli jest ona wystarczająca (zapewnia utrzymanie beztłuszczowej masy ciała oraz komfortu funkcjonowania),
• zwiększenie ilości przyjmowanych składników odżywczych, jeżeli podaż podstawowa jest niedostateczna,
• wyrównanie istniejących niedoborów,
• utrzymanie masy mięśniowej i sprawności fizycznej,
• obniżenie ryzyka przerwania trwającej terapii przeciwnowotworowej,
• przygotowanie pacjenta do kolejnych etapów leczenia przeciwnowotworowego, jeśli jest ono celowe,
• złagodzenie objawów ubocznych leczenia,
• poprawa jakości życia [14, 15].
Pacjenci z nowotworem objęci opieką paliatywną są heterogenną grupą chorych. Wskazania do leczenia żywieniowego są odmienne na różnych etapach choroby, różne są także cele interwencji żywieniowej [16, 17].
U pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej we wsparciu żywieniowym stosować można w warunkach domowych lub stacjonarnych:
• modyfikację jadłospisu naturalnego,
• doustną podaż żywności medycznej (FSMP, DSP, ONS),
• żywienie dojelitowe,
• żywienie pozajelitowe [18–20].

Czas włączenia i trwania leczenia żywieniowego

Zalecenie 5.

U chorych ze wskazaniami leczenie żywieniowe powinno być włączane niezwłocznie.
Leczenie żywieniowe może być prowadzone na wszystkich etapach opieki:
• długotrwale (od pierwszych dni objęcia opieką paliatywną pacjenta przez cały czas opieki),
• w czasie zaostrzeń tej choroby, gdy pacjent okresowo wymaga takiego leczenia (np. jako przygotowania do leczenia operacyjnego, w trakcie paliatywnej radio- czy chemioterapii),
• jako kontynuacja wcześniejszego leczenia żywieniowego u pacjentów objętych domowym leczeniem żywieniowym, u których zdiagnozowano dodatkowo schorzenie wymagające opieki paliatywnej [21, 22].

Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego

Zalecenie 6.

Leczenie żywieniowe nie powinno być stosowane u pacjentów z przeciwwskazaniami.
Leczenie żywieniowe nie powinno być rozpoczynane i kontynuowane u pacjentów:
• we wstrząsie,
• w stanie preagonalnym i agonalnym,
• niestabilnych hemodynamicznie,
• z ciężkimi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi i kwasowo-zasadowymi,
• z ciężkimi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej,
• z nieefektywnym wydalaniem produktów przemiany materii (niewydolność nerek niezabezpieczona technikami nerkozastępczymi),
• z niewydolnym oddychaniem (niezabezpieczonym skuteczną wentylacją zastępczą),
• z ciężkimi nieopanowanymi zakażeniami,
• w przypadku braku zgody chorego na ten rodzaj leczenia,
• w przypadku braku opiekuna mogącego przejść szkolenie i prowadzić codzienną opiekę (przygotowanie i podanie żywienia, opieka nad dostępem oraz monitorowanie powikłań w podstawowym zakresie).

Zapotrzebowanie na energię, składniki odżywcze, wodę

Zalecenie 7.

W obliczaniu zapotrzebowania na składniki odżywcze pacjenta zaleca się szacowanie zapotrzebowania w przeliczeniu na:
• aktualną masę ciała u osób wyniszczonych, niedożywionych i tych z prawidłową masą ciała,
• należną masę ciała u pacjentów otyłych,
• aktualną masę ciała pomniejszoną o szacunkową ilość nadmiernie zatrzymanej wody u pacjentów z retencją wody (np. wodobrzusze, obrzęki w tkankach).
Złotym standardem u pacjentów chorych na nowotwór (stanowisko ESPEN) jest przeprowadzenie u chorego oceny zapotrzebowania energetycznego z użyciem badania kalorymetrii pośredniej, jednak dostępność tego badania jest znacznie ograniczona.
U większości pacjentów zapotrzebowanie na makroskładniki odżywcze mieści się w granicach:
• średnia podaż białka – 0,8–1,5 g/kg m.c./dobę,
• średnia podaż energii – 25–35 kcal/kg m.c./dobę.
Pacjenci z dużym zapotrzebowaniem metabolicznym mogą docelowo wymagać znacznie większych ilości składników odżywczych (nawet do 45 kcal/kg m.c./dobę i 2–3 γ białka/dobę). Ze względu na ryzyko metaboliczne nie powinno się rozpoczynać żywienia od podaży tak dużych ilości składników odżywczych. U pacjentów wyniszczonych i długo głodzonych w pierwszych dniach leczenia żywieniowego często stosuje się niską podaż energii, tj. 10–15 kcal/kg m.c./dobę, w miarę trwania terapii zwiększając jej podaż pod kontrolą tolerancji metabolicznej. ródła energii w żywieniu chorych powinny stanowić w 35–50% węglowodany, 30–50% tłuszcze, a w 15–20% białko.
Podstawowe zapotrzebowanie na elektrolity (na 1 kg m.c./dobę) to: sód 1–2 mmol, potas 1–2 mmol, chlor 2–4 mmol, fosfor 0,1–0,5 mmol, magnez 0,1–0,2 mmol i wapń 0,1 mmol (obliczane na 1 kg m.c./dobę). Należy je modyfikować w zależności od stężenia w osoczu, strat, stanu metabolicznego, zmiennego zapotrzebowania. W szacowaniu zapotrzebowania energetycznego pacjenta można wykorzystać także pomiary metodą kalorymetrii lub uproszczone wzory.
Integralną częścią właściwej terapii żywieniowej jest pokrycie zapotrzebowania pacjenta na wodę (szacowanego wg ogólnie przyjętych zasad, biorące pod uwagę straty płynów i indywidualizowane wg potrzeb pacjenta).

Przygotowanie do leczenia żywieniowego

Zalecenie 8.

Ocena kliniczna, w tym metaboliczna, jest niezbędna u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia żywieniowego.

Zalecenie 9.

Należy zapobiegać występowaniu powikłań metabolicznych poprzez właściwe przygotowywanie pacjentów do leczenia żywieniowego i odpowiednie jego monitorowanie.
Pod pojęciem groźnych dla życia powikłań metabolicznych rozumie się m.in.:
• hipoglikemię, hiperglikemię,
• hiponatremię, hipernatremię,
• hiperkaliemię, hipokaliemię,
• hiperfosfatemię, hipofosfatemię,
• hiperosmolarność, hipoosmolarność,
• zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej.

Zalecenie 10.

W celu zapobiegania wystąpieniu zespołu szoku pokarmowego (refeeding syndrome – RS) należy identyfikować pacjentów z grupy ryzyka. Leczenie żywieniowe w tej grupie chorych powinno się rozpoczynać z dużą rozwagą, od znacznie mniejszych ilości substancji odżywczych, a w początkowym okresie tego leczenia chorzy powinni być intensywnie monitorowani.
Leczenie żywieniowe jest postępowaniem planowym. U wielu chorych wymagających tej terapii stwierdza się zaburzenia wodno-elektrolitowe, chorobę nerek, uszkodzenie wątroby, a także zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy kwasowo-zasadowej, które wymagają wyrównania przed rozpoczęciem terapii. Ważne jest również rozpoczęcie leczenia towarzyszących zakażeń (np. zakażenia patogenami alarmowymi dróg moczowych, przewodu pokarmowego czy dostępów centralnych naczyniowych).
Warunkiem bezpiecznego stosowania terapii żywieniowej jest stabilny stan pacjenta, tj.:
• wydolny układ krążenia (przepływ krwi w narządach i tkankach niezbędny do prawidłowego przepływu tkankowego i metabolizmu w komórkach),
• wydolność oddechowa zapewniająca dowóz tlenu i eliminację CO2,
• wyrównane zaburzenia wodno-elektrolitowe, ze szczególnym zwróceniem uwagi na niedobór fosforu i potasu, właściwe nawodnienie,
• stabilna równowaga kwasowo-zasadowa,
• zadowalająca czynność nerek umożliwiająca wydalanie produktów przemiany materii, wody oraz elektrolitów (także przy użyciu terapii nerkozastępczej),
• normoglikemia lub względna normoglikemia u pacjentów z cukrzycą lub hiperglikemią stresową,
• opanowane zakażenie.
Powikłania metaboliczne leczenia żywieniowego wynikają najczęściej z braku przygotowania pacjenta oraz niedostosowania programu tego leczenia do potrzeb i możliwości chorego. Na wystąpienie powikłań narażone są zwłaszcza osoby długotrwale głodzone i wyniszczone. Terapię w tej grupie należy rozpoczynać ze szczególną ostrożnością, po ustabilizowaniu stanu klinicznego oraz uzupełnieniu niedoborów fosforu, potasu i tiaminy. Pozwala to na uniknięcie wielu zaburzeń (dyselektrolitemii, zaburzeń gospodarki glukozą, gospodarki kwasowo-zasadowej, lipidowej czy zaburzeń pracy nerek).
Szczególnym powikłaniem występującym u chorych niedożywionych i wyniszczonych jest zespół ponownego odżywienia (synonimy: zespół szoku pokarmowego, refeeding syndrome – RS). Występuje on w odpowiedzi na zwiększoną podaż pożywienia (doustną, dojelitową, pozajelitową) przy niewystarczających mechanizmach adaptacyjnych. W obrazie klinicznym RS mieszczą się ciężkie zaburzenia ze strony układu krążenia, oddechowego, nerwowego – do zgonu włącznie (tab. 5). Przyczyną jest gwałtowne przesunięcie jonów między przestrzeniami płynowymi organizmu u chorych z hipofosfatemią, niedoborami witaminy B1 oraz niedoborami innych elektrolitów, mikroelementów i witamin. Niedobór witaminy B1 występuje często u chorych niedożywionych i towarzyszy zespołowi szoku pokarmowego. Jego objawy kliniczne są różnorodne (od subklinicznych objawów neurologicznych do objawów choroby beri-beri i ciężkich zaburzeń metabolicznych). Powinien być on korygowany u chorych z niedoborami. Pacjenci z nowotworami złośliwymi są szczególnie narażeni na niedobór witaminy B1 także ze względu na częstą obecność wielu chorób współistniejących. Hipofosfatemia występuje nie tylko u pacjentów wyniszczonych, lecz także w pierwszych dniach agresywnej terapii żywieniowej.
Brak jednoznacznych kryteriów rozpoznania utrud­nia identyfikację pacjentów zagrożonych RS. W takiej sytuacji przydatne są kryteria NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (patrz tab. 6).
Przed rozpoczęciem leczenia żywieniowego bezwzględnie powinny zostać uzupełnione niedobory tiaminy i fosforanów. W zapobieganiu wystąpieniu RS kluczowa jest identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka. Leczenie żywieniowe w tej grupie chorych powinno być rozpoczynane z dużą rozwagą, od znacznie mniejszych ilości substancji odżywczych, a w początkowym okresie tacy chorzy powinni być intensywniej monitorowani [23, 24].

Monitorowanie leczenia żywieniowego

Zalecenie 11.

Zaleca się monitorowanie kliniczne i metaboliczne pacjentów objętych leczeniem żywieniowym zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami i dynamiczne dostosowywanie programu leczenia do potrzeb chorego.
Chorzy objęci opieką paliatywną, u których stosowane jest leczenie żywieniowe, wymagają wnikliwego monitorowania klinicznego i metabolicznego, gdyż ich stan często się zmienia i zachodzi wtedy wielokrotnie konieczność zmiany programu tego leczenia (np. zmiany ilości podawanych substancji odżywczych w zależności od aktywności fizycznej, zawodowej, przebiegu leczenia, postępu choroby, zmiany dostępu do żywienia, metody żywienia, ilości płynów, elektrolitów itp.). Pozwala to dostosować program do potrzeb chorego, a w konsekwencji poprawić jakość jego życia, zmniejszyć liczbę powikłań (lub wcześniej je rozpoznawać) i zwiększyć skuteczność terapii.
Na właściwe postępowanie składa się:
• monitorowanie kliniczne: systematyczna ocena kliniczna i ocena stanu odżywienia, w tym kontrola ewentualnej podaży doustnej, przetok, stomii,
• monitorowanie metaboliczne – systematyczna kontrola laboratoryjna,
• monitorowanie stanu dostępu do żywienia (zgłębników, portów, cewników centralnych tunelizowanych),
• ocena ryzyka wystąpienia powikłań,
• nadzorowanie pracy personelu medycznego i opiekunów uczestniczących w prowadzeniu leczenia żywieniowego – czynności te powinny być rzetelnie odnotowane w dokumentacji medycznej.
Badania laboratoryjne wykonywane w celu oceny leczenia żywieniowego to m.in.: morfologia, ocena funkcji nerek, wątroby, lipidogram, badanie elektrolitów, oznaczenie białka, albuminy, parametrów krzepnięcia, gazometrii, badania moczu, w razie potrzeby badania mikrobiologiczne i inne. Zakres i częstość diagnostyki laboratoryjnej należy dostosować do potrzeb klinicznych [25].

Porada dietetyczna

Zalecenie 12.

U pacjentów chorych na nieuleczalny nowotwór, odżywiających się doustnie zaleca się poradę dietetyczną w celu indywidualizacji jadłospisu doustnego z uwzględnieniem potrzeb chorego.
U chorych z zachowaną prawidłową funkcją trawienia i wchłaniania pokarmów z przewodu pokarmowego, jeżeli to tylko możliwe, należy przede wszystkim utrzymać i modyfikować doustną podaż pokarmów. Jeśli to możliwe, można ją także kontynuować w trakcie żywienia dojelitowego i pozajelitowego.
Porada (konsultacja dietetyczna) powinna być przeprowadzona przez wykwalifikowanego dietetyka i traktowana jako integralna część leczenia. Zalecenia dietetyczne mogą się zmieniać na różnych etapach leczenia i powinny być dostosowywane do stanu chorego i planu terapeutycznego. Szczególnie należy je modyfikować w przypadku zaburzeń odżywiania spowodowanych leczeniem przeciwnowotworowym. Odrębnego postępowania dietetycznego wymagają chorzy z uszkodzeniem przewodu pokarmowego, m.in.:
• pacjenci z zapaleniem śluzówek przewodu pokarmowego,
• pacjenci po zabiegach resekcyjnych przewodu pokarmowego mogący się odżywiać doustnie, m.in. po gastrektomii i innych zabiegach chirurgicznych w obszarze górnego odcinka przewodu pokarmowego, po resekcjach jelit (z utrzymaniem ciągłości przewodu pokarmowego lub z wytworzeniem enterostomii).
Wprowadzenie zaleceń dietetycznych nie wyklucza jednoczesnego leczenia żywieniowego.
Istotnym elementem porady dietetycznej jest poinformowanie chorego i jego opiekunów o znaczeniu utrzymania stanu odżywienia dla rokowania i powodzenia ewentualnych terapii.
Nie zaleca się stosowania alternatywnych modeli żywienia o niepotwierdzonej skuteczności klinicznej. Pacjenci i ich rodziny często odwołują się do niemających uzasadnienia naukowego, często egzotycznych, nieskutecznych i szkodliwych terapii leczenia nowotworu. Lekarz powinien okazać zrozumienie i akceptację takiej postawy jako nieefektywnej strategii radzenia sobie z problemem. Lekarz powinien jednak poinformować pacjenta o braku podstaw medycznych i akceptacji dla powyższych metod i taktownie zaproponować właściwy sposób postępowania [26–28].

Zaburzenia połykania

Zalecenie 13.

Pacjentom z łagodnymi zaburzeniami połykania w przebiegu choroby nowotworowej lub skutków jej terapii, mogącym się odżywiać doustnie, zaleca się konsultację neurologopedyczną i dietetyczną w celu opracowania modelu żywienia uwzględniającego właściwe techniki połykania, teksturę, gęstość i skład posiłków oraz płynów.

Zalecenie 14.

Zaleca się kwalifikowanie pacjentów z ciężkimi zaburzeniami połykania w przebiegu choroby nowotworowej lub skutków jej terapii do dojelitowego leczenia żywieniowego.
Zaburzenia połykania prowadzą do zmniejszenia przyjmowania codziennej racji pokarmowej, a w przypadku ciężkiej dysfagii całkowicie uniemożliwiają jedzenie i przyjmowanie płynów. Spowodowane są lokalizacją i rozwojem guza (nowotwory twarzoczaszki, szyi, śródpiersia, górnego odcinka przewodu pokarmowego) i skutkami leczenia onkologicznego. Do objawów dysfagii należą m.in.: chrypka, czkawka, trudności w formowaniu kęsa pokarmowego, trudności w rozpoczęciu i kontynuacji połykania, kaszel, szczególnie pojawiający się w trakcie posiłku, zachłystywanie się w trakcie połykania, zgaga, odynofagia, uczucie zalegania kęsa w jamie ustnej lub gardle w trakcie połykania, uczucie ciała obcego w przełyku, dławienie i ucisk w gardle przy przełykaniu, odruchy wymiotne. Szczególnie należy zwracać uwagę na zmianę nawyków żywieniowych (unikanie przez pacjenta tych pokarmów, które trudniej przełknąć), postępujące niedożywienie oraz nawracające zaka­żenia układu oddechowego w przebiegu cichych aspiracji pokarmu do drzewa oskrzelowego.
Preparaty zagęszczające pożywienie dla pacjentów z zaburzeniami połykania niewymagających żywienia dojelitowego lub gotowe diety przemysłowe o odpowiedniej gęstości mają zastosowanie w tej grupie chorych wraz z modyfikacją technik połykania, które pozwalają usprawnić żywienie doustne.

Doustna podaż żywności medycznej

Zalecenie 15.

U pacjentów z nieuleczalnym nowotworem, odżywiających się doustnie, którzy nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na składniki odżywcze dietą naturalną, zaleca się włączenie do leczenia doustnej żywności medycznej.
Z powodu m.in. osłabionego apetytu, dolegliwości bólowych, zapalenia śluzówek jamy ustnej (także po chemio- i radioterapii), męczliwości, zachowań depresyjnych i zwiększonej utraty składników odżywczych (np. z rany) pacjent z zaawansowanym nowotworem często nie jest w stanie w codziennych racjach pokarmowych dostarczyć sobie odpowiedniej ilości składników odżywczych. Może to być poprzedzone chudnięciem związanym z przebytym leczeniem onkologicznym (w tym zabiegowym), objawami ubocznymi stosowanych leków czy stosowaniem alternatywnych (niezalecanych) modeli żywienia i głodówek. U części chorych wskutek choroby lub metod jej leczenia zmianie ulega anatomia przewodu pokarmowego (np. stan po gastrektomii czy resekcji jelit i inne) czy jego funkcjonowanie (np. bezkwaśność soku żołądkowego, ucisk guza na jelita, zapalenia śluzówek po leczeniu onkologicznym, jatrogenne zaburzenia perystaltyki, np. po opioidach) – wpływa to na ilość spożywanego jedzenia. Część chorych ogranicza posiłki w obawie przed bólem.
Pierwszą z wyboru metodą wsparcia żywieniowego jest modyfikacja jadłospisu naturalnego i wzbogacanie go produktami naturalnymi pod kontrolą specjalisty dietetyka. W sytuacji, gdy takie postępowanie zawodzi, a pacjent może się odżywiać drogą doustną wskazana jest podaż żywności medycznej. Metody te powinny być zawsze stosowane razem z korektą leczenia przeciwbólowego oraz właściwą reakcją na takie dolegliwości, jak nudności, wymioty, zaburzenia rytmu wypróżnień [29].
Żywność medyczna (food for special medical purpose – FSMP, dieta przemysłowa doustna) obejmuje preparaty wytworzone przemysłowo, które składają się z wszystkich lub wybranych składników odżywczych, są sterylne, mają znany skład i zmniejszone ryzyko uczuleń. Żywność tego typu może być źródłem:
• wszystkich składników odżywczych – preparaty mogą być dodatkowo wzbogacone w błonnik,
• części składników odżywczych,
• pojedynczych składników pokarmowych (białka, glutaminy, węglowodany, tłuszcze) [30].
Żywność medyczna ma postać płynu lub proszku. Preparaty różnią się między sobą m.in. kalorycznością, zawartością i rodzajem białka, zawartością błonnika, smakiem, zawartością elektrolitów, dodatkami (np. arginina, kwasy omega).
W większości sytuacji klinicznych chory otrzymuje 1–2 razy dziennie preparat standardowy. Pacjenci zwykle najlepiej tolerują diety wzbogacone w błonnik, które poza możliwością uzupełnienia niedoborów składników odżywczych dają szansę normalizacji zaparcia. Część doustnych diet przemysłowych przeznaczona jest dla pacjentów ze specjalnymi wymaganiami odżywczymi (cukrzyca, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zwiększone zapotrzebowanie na białko).
W leczeniu w opiece paliatywnej można wykorzystać diety doustne wzbogacone w szczególne substancje odżywcze (arginina, glutamina, omega-3), a w przypadku chorych skrajnie niedożywionych lub wyniszczonych, pacjentów z hipercholesterolemią i hipertrójglicerydemią – preparaty beztłuszczowe.
Preparaty będące źródłem pojedynczych składników pokarmowych są stosowane w celu zwiększenia zawartości:
• białka (odleżyny, trudno gojące się rany, zwiększone zapotrzebowanie na białko po zabiegach chirurgicznych),
• energii (poprzez zwiększenie ilości węglowodanów lub tłuszczów w diecie osób niedożywionych i wyniszczonych),
• glutaminy – w celu poprawy funkcji śluzówki niedożywionego przewodu pokarmowego, układu odpornościowego w trakcie lub po radioterapii.
Zgodnie ze standardami European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) dzięki stosowaniu doustnej podaży żywności medycznej jako dodatku do normalnej diety można osiągnąć dodatkową podaż sięgającą 600 kcal/dobę. W praktyce krótkotrwale dzięki takiemu postępowaniu można osiągnąć podaż nawet do 1000 kcal/dobę. Należy pamiętać, że pacjenci nie tolerują dobrze długotrwałego przyjmowania dużych ilości diety przemysłowej doustnie.
Do leczenia kwalifikuje się chory jedzący lub pijący drogą naturalną, rozumiejący potrzebę leczenia, przeszkolony w przechowywaniu, dawkowaniu, sposobie przygotowania pokarmów z żywnością medyczną. Preparaty te należy przechowywać w suchym, czystym miejscu, w warunkach i temperaturze zalecanej przez producenta.
Większość preparatów w formie płynnej pacjent pije małymi łyczkami, powoli zwiększając dawkę. Rozcieńczanie odżywek i powolne popijanie między posiłkami w pierwszych dniach leczenia zapobiega nieprzyjemnym odczuciom ze strony przewodu pokarmowego (uczucie pełności, nudności, wzdęcia, luźny stolec) oraz zmniejszeniu ilości spożywanego pokarmu naturalnego – u części chorych preparaty powodują sytość poposiłkową. Preparaty w proszku rozpuszcza się w zimnych lub ciepłych płynach, także zaczynając od małych ilości. Odżywek nie gotuje się, nie odgrzewa w kuchence mikrofalowej, a jedynie w łaźni wodnej. Można je dodawać do kasz, zup, jogurtów, purée ziemniaczanego i warzywnego czy musów owocowych. Można je też doprawiać przyprawami, sokami i miodem – zgodnie z upodobaniem pacjenta [31].
Metody podaży preparatów należy dostosować nie tylko do stanu klinicznego, lecz także preferencji pacjenta.
Stosuje się:
• picie żywności medycznej między posiłkami (zwykle od 100 do 400 ml preparatu na dobę),
• spożywanie pojedynczej porcji między posiłkami (np. jako drugie śniadanie lub podwieczorek),
• dodatek odżywki do posiłków (mieszanie z gotowymi posiłkami, jeden lub kilka razy dziennie – szczególnie dotyczy to preparatów białka),
• zlecenie preparatu doustnego zamiast jedzenia naturalnego (1000 do 1500 ml odżywki dziennie – metoda leczenia trudno tolerowana przez chorych w dłuższym okresie).

Żywienie dojelitowe, domowe żywienie dojelitowe

Zalecenie 16.

Żywienie dojelitowe powinno być stosowane w sytuacji, gdy nie jest możliwe wystarczające doustne odżywianie pacjenta, a możliwe jest wykorzystanie do leczenia żywieniowego przewodu pokarmowego i pokrycie tą drogą zapotrzebowania żywieniowego chorego.

Zalecenie 17.

W żywieniu dojelitowym zalecane jest stosowanie diet przemysłowych.

Zalecenie 18.

Żywienie dojelitowe należy prowadzić przy użyciu zgłębników przeznaczonych do leczenia żywieniowego.
Żywienia dojelitowego nie stosuje się u pacjentów z przeciwwskazaniami wymienionymi powyżej oraz u pacjentów z:
• niedrożnością przewodu pokarmowego poniżej miejsca podawania diety,
• uporczywymi, masywnymi biegunkami,
• niewydolnością przewodu pokarmowego wymagającą żywienia pozajelitowego,
• przeciwwskazaniami do założenia dojelitowego dostępu do leczenia żywieniowego.
Drogą żywienia w żywieniu dojelitowym jest zgłębnik dojelitowy umieszczony w świetle przewodu pokarmowego (przez nos, usta lub stomię), którego koniec wyprowadzony jest na zewnątrz ciała pacjenta, tak że umożliwia to żywienie dietą przemysłową. Stomia odżywcza to chirurgicznie wytworzone połączenie między przewodem pokarmowym a skórą, które umożliwia założenie zgłębnika (gastrostomia to stomia na żołądku, jejunostomia na jelicie czczym).
Zgłębniki zakładane są do:
• żołądka: nosowo-żołądkowe, gastrostomijne (klasyczne, PEG, balonowe, niskoprofilowe),
• dwunastnicy: nosowo-dwunastnicze,
• jelita cienkiego: nosowo-jelitowe, gastrojejunostomie, jejunostomie, mikrojejunostomie.
Zgłębniki dojelitowe są giętkie, odporne na działanie enzymów i zasad, nie utwardzają się i nie kruszą pod wpływem pokarmu, płynów i soków trawiennych. Mają różną długość i średnicę (6–22 F) – odpowiednią do miejsca podania diety oraz jej gęstości i lepkości. Ich powierzchnia wewnętrzna jest śliska. Mają odpowiednią liczbę świateł i otworów (1–3), są cienkie, atraumatyczne, komfortowe dla pacjenta. Ich budowa znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia nadżerek i odleżyn w śluzówce przewodu pokarmowego. Zgłębniki nosowo-żołądkowe i nosowo-jelitowe mogą być stosowane od 10 dni do kilkunastu tygodni, a nowoczesne gastrostomie i mikrojejunostomie – wiele miesięcy (w zależności od zaleceń producenta, a w niektórych sytuacjach klinicznych – indywidualnej decyzji lekarza). Jeśli to możliwe, zalecana jest zamiana zgłębnika na chirurgiczną stomię odżywczą w okresie 4 tygodni.
W warunkach pozaszpitalnych najczęściej stosowany jest długoterminowy dostęp do żywienia dojelitowego (gastro- i enterostomie) z wykorzystaniem nowoczesnych zgłębników stomijnych. Często gastrostomie zakładane endoskopowo i klasyczne są zastępowane wymiennymi gastrostomiami balonowymi lub gastrostomiami niskoprofilowymi (tzw. gastrostomie typu LPD – low profile device) – balonowymi lub koszykowymi. Rzadziej są stosowane w długotrwałym żywieniu pozaszpitalnym zgłębniki zakładane przez nos (nosowo-żołądkowe, nosowo-dwunastnicze, nosowo-jelitowe). W przypadku dostępów kilkutygodniowych, jeżeli jest prognozowana dłuższa konieczność żywienia dojelitowego, należy dążyć do wytworzenia dostępu stałego.
Istnieje szereg diet i osprzętu do żywienia dojelitowego, który umożliwia indywidualne dostosowanie się do potrzeb i możliwości alimentacyjnych pacjenta. Dieta przemysłowa w porównaniu z dietą zmiksowaną ma stały, ściśle określony skład pokrywający zapotrzebowanie pacjenta na wszystkie składniki. Nie zawiera składników potencjalnie nietolerowanych przez chorego (cholesterol, gluten, laktoza), ma niską osmolarność i małą lepkość, jest jałowa (mniejsze ryzyko zakażeń i biegunek). Diety specjalistyczne dają możliwość korygowania zaburzeń metabolicznych spowodowanych chorobą. Przy wyborze diety przemysłowej kierujemy się m.in. wydolnością narządów chorego i jego zapotrzebowaniem metabolicznym, drogą podawania. Najczęściej stosuje się preparaty kompletne pod względem odżywczym, używane jako jedyne źródło pożywienia. Diety przemysłowe w zależności od wielkości cząsteczki białka mogą być polimeryczne, oligomeryczne, peptydowe lub elementarne. W zależności od wskazań wykorzystuje się preparaty bogatoresztkowe, ubogoresztkowe i bezresztkowe. Diety przemysłowe są normokaloryczne (1 kcal/ml) lub hiperkaloryczne (1,25 kcal/ml i więcej), normobiałkowe lub o zwiększonej zawartości białka. U pacjentów ze specjalnymi wymaganiami metabolicznymi stosowane są diety specjalistyczne (przeznaczone dla chorych z cukrzycą, niewydolnością wątroby czy nerek itp). W zależności od wskazań, stanu klinicznego, miejsca podaży preparaty te podawane są w różnym stężeniu i tempie.
Dietę przemysłową do zgłębnika można podawać w kilku porcjach na dobę, w podaży ciągłej czy wlewie nocnym z użyciem strzykawki (metoda bolusa), zestawu grawitacyjnego lub pompy enteralnej.
Dawka i czas karmienia zależą od stanu chorego, miejsca karmienia i rodzaju diety:
• metoda bolusa – pacjent otrzymuje do żołądka określoną przez lekarza porcję diety w czasie od 20–30 min do kilku godzin za pomocą strzykawki enteralnej, strzykawki typu Janetta, zestawu grawitacyjnego lub pompy perystaltycznej,
• metoda ciągła – pacjent otrzymuje określoną przez lekarza dobową ilość diety przemysłowej w długim czasie (22–24 godz.) za pomocą zestawu grawitacyjnego lub pompy perystaltycznej, ze stałym tempem podaży,
• karmienie nocne – pacjent otrzymuje w długim czasie, ze stałym tempem podaży, w nocy, określoną przez lekarza ilość diety przemysłowej za pomocą zestawu grawitacyjnego lub pompy perystaltycznej (enteralnej).
Nieodzownym elementem żywienia dojelitowego jest przepłukiwanie zgłębników i nawadnianie pacjentów. Dodatkową podaż niezbędnych dla pacjenta płynów można uzyskać, podając płyny bezpośrednio do zgłębnika (przed lub po karmieniu), mieszając je z dietą lub podając równocześnie z dietą przemysłową. Do żołądka podaje się wodę i płyny fizjologiczne, do jelita cienkiego – tylko płyny fizjologiczne.
Podawanie diet do żołądka powinno się odbywać w pozycji siedzącej, a u chorych leżących – bez możliwości posadzenia z uniesionym o 30o wezgłowiem. Zapobiega to cichej regurgitacji, niemym i jawnym aspiracjom oraz zachłystowym zapaleniom płuc.
Najbardziej fizjologicznym sposobem podawania diety do żołądka są porcje (bolusy).
Uwaga: pacjentom, którzy spożywają także posiłki naturalne (zwykle w minimalnych ilościach, niemających znaczenia w bilansie energetycznym), zaleca się przepłukiwanie zgłębników po każdym podawaniu doustnym diety naturalnej [32–35].

Zalecenie 19.

U pacjentów wymagających długotrwałego żywienia dojelitowego, których stan kliniczny pozwala na wypis do domu, zaleca się planowe włączanie do procedury domowego żywienia dojelitowego. Warunkiem włączenia do domowego żywienia dojelitowego jest możliwość uzyskania stabilizacji klinicznej i metabolicznej oraz obecność opiekuna po przeszkoleniu, wyrażającego zgodę na prowadzenie leczenia żywieniowego w domu chorego.
W ramach procedury pacjenci otrzymują bezpłatnie leki i osprzęt do leczenia żywieniowego, a wyspecjalizowany personel zajmuje się monitorowaniem i modyfikowaniem leczenia, a także leczeniem jego powikłań. Brak opiekuna jest względnym przeciwwskazaniem w takiej kwalifikacji, ponieważ nawet pacjenci początkowo samodzielni z biegiem czasu będą wymagali takiej pomocy w prowadzeniu terapii. W przypadku braku opiekuna pacjent może być leczony żywieniowo na oddziałach stacjonarnych.

Żywienie pozajelitowe, domowe żywienie pozajelitowe

Zalecenie 20.

Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane u chorych wymagających leczenia żywieniowego, którzy nie mogą być żywieni drogą przewodu pokarmowego.

Zalecenie 21.

W żywieniu pozajelitowym należy stosować kompletne mieszaniny odżywcze zawierające makroskładniki odżywcze, witaminy, pierwiastki śladowe, jony i wodę. Niekompletne mieszaniny odżywcze mogą być stosowane w uzasadnionych przypadkach klinicznych.
Żywienie pozajelitowe umożliwia skuteczne odżywianie chorych, którzy nie mogą być żywieni drogą naturalną lub dojelitową. Podaż dożylna wszystkich substancji odżywczych pozwala wtedy skutecznie zapobiegać niedożywieniu lub zmniejszać jego progresję i stwarza warunki do leczenia choroby podstawowej, często umożliwiając zastosowanie innych metod leczenia (żywienie w przygotowaniu do leczenia operacyjnego, radio- i chemioterapii). W leczeniu wykorzystuje się jałowe, kompletne, stabilne mieszaniny żywieniowe, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Aktualnie stosuje się optymalną dla pacjenta równoczesną podaż składników odżywczych w jednej, zbilansowanej i stabilnej mieszaninie odżywczej AIO (all-in-one – wszystko w jednym). Plan i program żywienia pozajelitowego powinien być zlecany, monitorowany i modyfikowany przez doświadczony personel.
Żywienie pozajelitowe w zależności od osmolarności mieszaniny odżywczej podaje się choremu dożylnie:
• poprzez kaniule dożylne obwodowe – krótkotrwale, do 4–7 dni:
– tą drogą podaje się mieszaniny o niskiej osmolarności do ok. 850 mOsm/l,
– żywienie dożylne do żył obwodowych należy stosować tylko w warunkach stacjonarnych, w sytuacjach wyjątkowych (utrata dostępu centralnego, sepsa odcewnikowa), ze względu na większe ryzyko powikłań miejscowych i ryzyko braku pokrycia zapotrzebowania metabolicznego pacjenta,
• poprzez dostęp do żył centralnych (wszystkie rodzaje mieszanin odżywczych):
– kaniule centralne zakładane z dostępu obwodowego (peripherally inserted central catheter – PICC),
– centralny klasyczny dostęp naczyniowy,
– cewniki tunelizowane (typu Broviac, Groshong, Hickman),
– porty naczyniowe.
Dostęp dożylny do żywienia pozajelitowego powinien być zakładany i obsługiwany przez wyszkolony personel lub szkolonego chorego bądź opiekuna, co znacznie zmniejsza liczbę powikłań związanych z zakażeniami.
Mieszaniny odżywcze, poza specjalnymi sytuacjami metabolicznymi, powinny zawierać wszystkie składniki odżywcze (wodę, aminokwasy, glukozę, emulsje tłuszczowe, główne elektrolity i pierwiastki śladowe, witaminy). Zwykle są podawane przez 12–18 godzin przy użyciu zestawu grawitacyjnego lub pompy. W warunkach szpitalnych najczęściej w żywieniu pozajelitowym wykorzystywane są preparaty RTU (ready to use – dwukomorowe lub trzykomorowe worki do żywienia pozajelitowego wymagające aktywacji i suplementacji witamin i pierwiastków śladowych). Worki dwukomorowe zawierają roztwory aminokwasów i glukozy, natomiast worki trzykomorowe roztwory aminokwasów, glukozy i emulsję tłuszczową w trzech oddzielnych komorach bez lub z określoną ilością elektrolitów. W mniejszej ilości stosowane są mieszaniny żywieniowe produkowane w szpitalnych pracowniach żywieniowych lub wytwarzane grawitacyjnie mieszaniny AIO. W warunkach domowych obecnie znaczna część pacjentów przygotowuje sobie samodzielnie (lub przy pomocy opiekuna) mieszaniny odżywcze metodą grawitacyjną, pozostali stosują preparaty na bazie RTU lub otrzymują mieszaniny wytwarzane w aptekach szpitalnych.

Zalecenie 22.

U pacjentów wymagających długotrwałego żywienia pozajelitowego, których stan kliniczny pozwala na wypis do domu, zaleca się planowe włączanie do procedury domowego żywienia pozajelitowego. Warunkiem włączenia do domowego żywienia pozajelitowego jest możliwość uzyskania stabilizacji klinicznej i metabolicznej oraz obecność opiekuna po przeszkoleniu, wyrażającego zgodę na prowadzenie leczenia żywieniowego w domu chorego.
W przypadkach, w których niewydolność jelit jest uleczalna, żywienie pozajelitowe stosowane jest do czasu przywrócenia funkcji przewodu pokarmowego. Wśród chorych objętych opieką paliatywną jest to sytuacja rzadka. Zwykle żywienie pozajelitowe jest u tych chorych podstawowym sposobem odżywiania i jest prowadzone do końca życia chorego – w większości przypadków w warunkach domowych, mniejsza część pacjentów otrzymuje je długotrwale w stacjonarnych ośrodkach medycyny paliatywnej.
Wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego o etiologii nowotworowej u chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby nowotworowej jest najczęstszym powodem kwalifikacji chorych objętych opieką paliatywną do żywienia pozajelitowego. Część pacjentów ma odbarczającą enterostomię (wytworzenie ileostomii lub jejunostomii końcowej). Często są to chorzy, u których pojawienie się niedrożności przewodu pokarmowego i niedożywienia w trakcie chemio- lub radioterapii spowodowało przerwanie tego leczenia.
Sama kwalifikacja do leczenia żywieniowego domowego u chorego z nieuleczalnym nowotworem powoduje wiele problemów. Wymaga ona oceny aktualnego stanu ogólnego chorego i jego ogólnej sprawności, a także oszacowania spodziewanego czasu przeżycia pacjenta. Uważa się, że u pacjentów z zaawansowaną, nieodwracalną kacheksją nowotworową, z oceną ogólnej wydolności w skali Karnofsky’ego poniżej 50 punktów, agresywne leczenie żywieniowe (poza- i dojelitowe) nie przynosi korzyści (nie wydłuża czasu życia ani nie poprawia jego jakości, a może być przyczyną powikłań). W opinii ekspertów (ESPEN, ASPEN) uznaje się takie leczenie za nieskuteczne i przeciwwskazane. W wielu ośrodkach przyjmuje się, że przy prognozowanym czasie przeżycia poniżej 3 miesięcy oraz takim zaawansowaniu choroby, które uniemożliwia stabilizację metaboliczną na dłuższy czas, nie powinno się podejmować próby domowego żywienia pozajelitowego. W rzeczywistości bardzo trudno jest określić, w jakim stopniu stan chorego wynika z zaawansowania podstawowej choroby, czy jest następstwem agresywnych terapii, czy długotrwałego głodzenia. Z drugiej strony wprowadzenie do żywienia pozajelitowego wymaga ustabilizowania stanu klinicznego, w tym metabolicznego, które bywa trudne w tej grupie chorych [36].
Kwalifikacja do domowego żywienia pozajelitowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej rodzi wiele wątpliwości także dlatego, że ustalenie np. czasu przeżycia jest często szacunkowe i umowne. Wątpliwości należy rozstrzygać zawsze na korzyść pacjenta, uwzględniając jego wolę. O ile nie ma przeciwwskazań metabolicznych i udaje się ustabilizować stan kliniczny, pacjent powinien odgrywać znaczącą rolę w podejmowaniu decyzji o kwalifikacji [37].
Często w trakcie żywienia pozajelitowego istnieje konieczność równoczesnego leczenia onkologicznego (chemio- lub radioterapii), co wymaga współpracy ośrodków m.in. w zakresie modyfikacji programów żywienia pozajelitowego czy współdzielenia dostępu naczyniowego (w prowadzonym przeze mnie ośrodku dobrze sprawdza się w praktyce planowe zakładanie pacjentom objętym opieką paliatywną do żywienia pozajelitowego dwuświatłowych cewników tunelizowanych z przeznaczeniem drugiego światła np. do chemioterapii, oczywiście po wcześniejszym przeszkoleniu personelu korzystającego z dostępu naczyniowego).
Żywienie pozajelitowe rozpoczynane jest w szpitalu, zwykle w trakcie planowej hospitalizacji w ośrodku prowadzącym żywienie pozajelitowe, a możliwość żywienia domowego istnieje po opanowaniu stanu metabolicznego i uzyskaniu jego stabilizacji. Przygotowanie chorego i opiekuna do domowego żywienia pozajelitowego jest czasochłonne i kosztowne. Konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta, który musi zrozumieć podstawowe informacje o planowanym leczeniu i współpracować w jego zakresie. Istotne są warunki mieszkaniowe, sytuacja rodzinna, możliwość komunikacji z ośrodkiem (dostawy żywienia, kontrole, możliwość magazynowania leków). Brak opiekuna jest znaczącą przeszkodą do zastosowania żywienia pozajelitowego w domu chorego. Pacjenci onkologiczni w zaawansowanym stadium choroby nie są w stanie (lub nie będą w stanie) samodzielnie pracować z mieszaniną odżywczą i dostępem naczyniowym, a system opieki zdrowotnej nie zapewnia opiekuna podłączającego mieszaninę odżywczą w domu chorego. W takiej sytuacji osoby samotne, mało samodzielne, bez opiekuna nie są kwalifikowane do żywienia domowego. Obecnie nie ma rozwiązań systemowych w tym zakresie, taki pacjent może być długotrwale leczony w ramach oddziału medycyny paliatywnej [38–41].

Preagonia i agonia

Zalecenie 23.

W okresie umierania (preagonii i agonii) należy ograniczyć interwencje żywieniowe, a nawet je wycofać, jeśli przynosiłyby pacjentowi dodatkowy dyskomfort lub cierpienie.
Proces umierania wiąże się z rozwojem niewydolności wielonarządowej, zmniejszonym zapotrzebowaniem na pokarm i płyny. U chorego pojawia się utrata apetytu i pragnienia, dysfagia i odwodnienie. W tej sytuacji intensywne żywienie doustne sprawia mu znaczną dolegliwość, nie przynosząc najmniejszych korzyści. Podobnie kontynuowanie żywienia pozajelitowego skutkuje przewodnieniem, nasileniem obrzęków obwodowych, obrzękiem płuc i dusznością. Celem żywienia i nawadniania w okresie umierania jest wyłącznie łagodzenie objawów, a nie wyrównywanie niedoborów pokarmowych i płynowych. Zasadnicze na tym etapie jest taktowne wyjaśnienie opiekunom niekorzystnych konsekwencji intensywnego żywienia i nawadniania dla chorego w okresie umierania. W każdym przypadku decyzja pacjenta o zaprzestaniu jakiejkolwiek formy żywienia dojelitowego lub pozajelitowego powinna być uszanowana jako wyraz zaprzestania terapii uporczywej. Z drugiej strony, chorzy akceptujący nadmierne dolegliwości i działania niepożądane związane z żywieniem powinni mieć możliwość jej kontynuacji, o ile nie ma przeciwwskazań bezwzględnych. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, biorąc pod uwagę aktualne zalecenia, doświadczenie lekarza i preferencje pacjenta.

Przerwanie leczenia żywieniowego

Zalecenie 24.

Leczenie żywieniowe należy przerwać, jeśli postęp choroby powoduje:
• wejście chorego w stan agonalny,
• progresję zaburzeń ogólnych opornych na leczenie (np. oporny hydrothorax, niewydolność nerek, choroba zatorowo-zakrzepowa),
• pojawienie się bólu opornego na leczenie,
• rozwój zaburzeń świadomości u chorego,
• oporne na leczenie powikłania żywienia (np. postępująca niewydolność wątroby).
Przerwanie leczenia żywieniowego może także nastąpić na życzenie chorego, a w przypadku żywienia domowego wskutek utraty opiekuna prowadzącego leczenie żywieniowe, jednak może być ono kontynuowane w warunkach stacjonarnych [42].

Leczenie bólu

Zalecenie 25.

Zaleca się optymalizację leczenia bólu u pacjentów objętych opieką paliatywną i leczeniem żywieniowym zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną.
Ból towarzyszący u chorych objętych opieką paliatywną, leczonych żywieniowo, powinien być leczony zgodnie z aktualnymi zasadami ujętymi w zaleceniach uznanych towarzystw naukowych i organizacji (PTMP, ESMO, EAPC, WHO). Nie ma żadnych odmienności w postępowaniu przeciwbólowym ze względu na stosowanie leczenia żywieniowego. Natężenie bólu, ogólny stan pacjenta, stopień wyniszczenia, stan przewodu pokarmowego i tkanki podskórnej, wydolność wątroby i nerek, zaburzenia połykania i inne przyjmowane leki mają wpływ na rodzaj i dawkowanie analgetyków [43–48].

Nudności, wymioty, zaparcie

Zalecenie 26.

Zaleca się leczenie farmakologiczne, zgodne z obowiązującą wiedzą medyczną, nudności, wymiotów i zaparcia u pacjentów objętych opieką paliatywną i leczeniem żywieniowym.
Nudności i wymioty mogą być spowodowane leczeniem żywieniowym lub mu towarzyszyć. Należy im zapobiegać i leczyć je na zasadach ogólnych. W przypadku wymiotów w trakcie leczenia i żywienia dojelitowego istotne jest podjęcie próby opanowania wymiotów i kontynuowania podawania doustnego pokarmu i leków po 30–40 minutach od zastosowanego leku przeciwwymiotnego, ponieważ droga przewodu pokarmowego jest najbardziej skutecznym, najbezpieczniejszym i najmniej dolegliwym sposobem postępowania leczniczego. Zmiana leczenia i żywienia na pozajelitowe powinna być traktowana jako ostateczność, jeżeli nie udaje się opanować wymiotów. Mniejsze, częstsze porcje, zapobieganie i leczenie gastroparezy, zastosowanie niefarmakologicznych sposobów leczenia wymiotów w wielu przypadkach pozwala na ich zniesienie [49, 50].
Zaparcie stolca należy leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, a u chorych leczonych analgetykami opioidowymi stosować profilaktykę przeciwzaparciową [51].

Zalecenie 27.

U pacjentów z nowotworową niedrożnością przewodu pokarmowego i wtórnymi wymiotami zaleca się rozważenie założenia gastrostomii odbarczającej po rozważeniu ryzyka takiego zabiegu.
Gastrostomia odbarczająca w porównaniu z sondą nosowo-żołądkową poprawia jakość życia chorych i zmniejsza ryzyko powikłań związanych z dostępem (np. owrzodzenie, krwawienie, migracja). Techniką z wyboru jest wytworzenie gastrostomii metodą endoskopową (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG). Należy każdorazowo rozważyć ryzyko takiego zabiegu. Pomocna jest tomografia komputerowa bez kontrastu. Obecność dużej ilości płynu w jamie brzusznej oraz interpozycja trzewi pomiędzy powłokami ścianą jamy brzusznej stanowi przeciwwskazanie do PEG. Obecność nacieku nowotworowego w miejscu przeprowadzenia gastrostomii zwiększa ryzyko powikłań, jednak nie stanowi przeciwwskazania bezwzględnego.
Założenie gastrostomii powinno być rozważane indywidualnie w zależności od długości prognozowanego przeżycia pacjenta.

Głodzenie

Zalecenie 28.

Nie zaleca się głodzenia chorych w ramach przygotowywania do leczenia chirurgicznego, przed i w trakcie radio- i chemioterapii.
Głodzenie w okresie okołooperacyjnym zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych i niechirurgicznych. Głodzenie przyspiesza rozwój niedożywienia i wyniszczenia.

Dylematy etyczne

Zalecenie 29.

Nie należy traktować żywienia dojelitowego i pozajelitowego jako środków nadzwyczajnych, jeżeli nie pogarszają stanu pacjenta, nie przedłużają okresu jego umierania oraz nie stanowią dla niego znacznego pogorszenia jakości życia czy dyskomfortu.
Pacjent powinien być włączany, w zależności od jego możliwości wyrażenia swojej woli, w proces podejmowania decyzji o rozpoczęciu i kontynuowaniu leczenia żywieniowego.
Ograniczenie czy zaprzestanie leczenia żywieniowego powinno być omówione przez lekarza i pacjenta.
W przypadku ingerencji rodziny, niepogodzonej z pogarszającym się stanem pacjenta i zbliżającą się śmiercią, w szczególności w formie żądań intensywnego żywienia pacjenta, wbrew przeciwwskazaniom lub woli chorego, należy kierować się najlepszym dobrem pacjenta, z poszanowaniem jego autonomii decyzji, opierając się na aktualnych zaleceniach klinicznych.
Wczesne włączanie członków rodzin chorych w proces przekazywania informacji, umiejętne argumentowanie, taktowne tłumaczenie podjętych decyzji i możliwych opcji terapeutycznych w większości przypadków pozwala, w atmosferze zaufania, na zastosowanie optymalnego postępowania przy wsparciu opiekunów [52–55].

Ujawnienie konfliktu interesów

Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Jarosław Drobnik, Tomasz Dzierżanowski, Iwona Filipczak-Bryniarska, Izabela Kaptacz, Maciej Krzakowski, Agnieszka Mastalerz-Migas, Grażyna Rydzewska, Iwona Traczyk – brak konfliktu interesów.
Krystyna Majewska – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia, Shire.
Natalia Konik – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia.
Przemysław Matras – wykłady sponsorowane przez firmy: Baxter, Nutricia, Frezenius, B. Braun, Nestlé, Olimp Labs.
Konrad Matysiak – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia.
Marek Kunecki – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia, HammerMed, Abbott.
Sławomir Rudzki – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nutricia.
Jacek Sobocki – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia, Shire, Olimp Labs.
Krystyna Urbanowicz – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, Fresenius Kabi, Nutricia, Shire, Diffuplast.
Anna Zmarzły – honoraria za wykłady lub publikacje, wsparcie uczestnictwa w konferencjach od firm: Baxter, B. Braun, Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia, Shire.

Piśmiennictwo

1. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P i wsp. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36: 49-64.
2. de Pinho NB, Martucci RB, Rodrigues VD i wsp. Malnutrition associated with nutrition impact symptoms and localization of the disease: Results of a multicentric research on oncological nutrition. Clin Nutr 2018; doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.010.
3. Szczygieł B. Niedożywienie związane z chorobą. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 2011.
4. Szczygieł B. Niedożywienie związane z choroba. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 2012.
5. Baldwin C. The effectiveness of nutritional interventions in malnutrition and cachexia. Proc Nutr Soc 2015; 74: 397-404.
6. Blum D, Omlin A, Baracos VE i wsp.; European Palliative Care Research Collaborative. Cancer cachexia: a systematic literature review of items and domains associated with involuntary weight loss in cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 80: 114-144.
7. Caccialanza R, Pedrazzoli P, Cereda E i wsp. Nutritional Support in Cancer Patients: A Position Paper from the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Society of Artifical Nutrition and Metabolism (SINPE). J Cancer 2016; 7: 131-135.
8. Fearon K, Strasser F, Anker SD i wsp. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12: 489-495.
9. Arends J, Bachmann P, Baracos V i wsp. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36: 11-48.
10. Arends J, Baracos V, Bertz H i wsp. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr 2017; 36: 1187-1196.
11. Childs DS, Jatoi A. A hunger for hunger: a review of palliative therapies for cancer-associated anorexia. Ann Palliat Med 2018; doi: 10.21037/apm.2018.05.08.
12. O’Hara P. The management of nutrition for palliative care patients. Health and Social Care 2017; 2: 21-38.
13. Kondrup J, Allison SP, Elia M i wsp. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-421.
14. Henson CC, Burden S, Davidson SE, Lal S. Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoing radical pelvic radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD009896.
15. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L i wsp. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018; 37: 336-353.
16. Uster A, Ruehlin M, Mey S i wsp. Effects of nutrition and physical exercise intervention in palliative cancer patients: a randomized controlled trial. Clin Nutr 2018; 37: 1202-1209.
17. McGinley E. Role of nutrition in the finale stages of palliative care. J Commun Nursing 2014, Vol 29, No 1.
18. Rauh S, Anttonuzzo A, Bossi P i wsp. Nutrition in patients with cancer: a new area for medical oncologists? A practising oncologist’s interdisciplinary position paper. ESMO Open 2018; 3: e000345.
19. Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE i wsp. Effect of nutritional interventions on nutritional status, quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy: a systematic review. Clin Nutr 2013; 32: 671-678.
20. Kłęk S, Jankowski M, Kruszewski WJ i wsp. Clinical nutrition in oncology: Polish recommendations. Oncol Clin Pract 2015; 11: 172-188.
21. Kiss NK, Krishnasamy M, Isenring EA. The effect of nutrition intervention in lung cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a systematic review. Nutr Cancer 2014; 66: 47-56.
22. Good P, Richard R, Syrmis W i wsp. Medically assisted nutrition for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD006274.
23. Nutrition Support in Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Guideline 32. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.
24. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M i wsp. Nutrition in clinical practice – the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 687e94.
25. Chow R, Bruera E, Chiu L i wsp. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 2016; 5: 30-41.
26. van Dalen EC, Mank A, Leclercq E i wsp. Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD006247.
27. Mohamad H, McNeill G, Haseen F i wsp. The effect of dietary and exercise interventions on body weight in prostate cancer patients: a systematic review. Nutr Cancer 2015; 67: 43-60.
28. Jacobs C, Hutton B, Ng T i wsp. Is there a role for oral or intravenous ascorbate (vitamin C) in treating patients with cancer? A systematic review. Oncologist 2015; 20: 210-223.
29. de van der Schueren MAE, Laviano A, Blanchard H i wsp. Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials. Ann Oncol 2018; 29: 1141-1153.
30. Deutz NE, Safar A, Schutzler S i wsp. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clin Nutr 2011; 30: 759e68.
31. Stratton RJ, Elia M. Encouraging appropriate, evidence based use of oral nutritional supplements. Proc Nut Soc 2010; 69: 477-487.
32. Bankhead R, Boullata J, Brantley S i wsp. ASPEN Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 122-167.
33. Lochs H, Valentini L, Schuetz T. ESPEN guidelines on adult enteral nutrition. Clin Nutr 2006; 25: 177-360.
34. Howard JP. Administration of enteral tube feedings. W: Basics in Clinical Nutrition. Sobotka L (red.). ESPEN – Galen 2004; 214.
35. Pertkiewicz M. Żywienie dojelitowe w warunkach domowych. Postępy Żywienia Klinicznego 2006; 1: 5-13.
36. Muscaritoli M, Molfino A, Laviano A i wsp. Parenteral nutrition in advanced cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2012; 84: 26-36.
37. Cotogni P. Enteral versus paraenteral nutrition in cancer patients: evidences and controversies. Ann Palliat Med 2016; 5: 42-49.
38. Sowerbutts AM, Lal S, Sremanakova J i wsp. Home parenteral nutrition for people with inoperable malignant bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8: CD012812.
39. Drinkwater B, Clarke BK, Jones J i wsp. Palliative home paraenteral nutrition: Clinical service evaluation and identifying potential prognostic factors to assist with patient selection. Clin Nutr ESPEN 2017; 22: 81-84.
40. Kunecki M, Karwowska K, Zmarzły A (red.). Domowe żywienie pozajelitowe. Continuo, Wrocław 2014.
41. Sobotka L (red.). Podstawy żywienia klinicznego. Edycja IV. Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o, Kraków 2013.
42. Drissi M, Cwieluch O, Lechner P i wsp. Nutrition care in patients with cancer: a retrospective multicenter analysis of current practice – indications for further studies? Clin Nutr 2015; 34: 207-211.
43. World Health Organization. Cancer pain relief. WHO, Geneva 1996.
44. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S i wsp.; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC); European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58-e68.
45. NCCN Clinical practice Guideline In oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2017.
46. Fallon M, Giusti R, Aielli F. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): iv149-iv174.
47. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne przewlekłe postępujące zagrażające życiu choroby. Medycyna Paliatywna 2014; 6: 1–6.
48. Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary (PCF5). 5 wyd. Nottingham, 2014.
49. Roila F, Malassiotis A, Herrstetd J i wsp. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol 2016; 27 (Suppl 5): 119-133.
50. Walsh D, Davies M, Ripamonti C i wsp. 2016 Updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Management of nausea and vomiting in advanced cancer. Support. Care Cancer 2017; 25: 333-340.
51. Leppert W, Dzierżanowski T, Stachowiak A i wsp. Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postępowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2014; 6: 117-126.
52. Tschirhart EC, Du Q, Kelly AS. Factors influencing the use of intensive procedures at the end of life. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 2088-2094.
53. Prevost V, Grach MC. Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative care. Eur J Cancer Care (Engl) 2012; 21: 581-590.
54. Druml Ch, Ballmer P, Druml W i wsp. ESPEN guideline on ethical aspects of artifical nutrition and hydration. Clin Nutr 2016; 35: 545-556.
55. Good P, Richard R, Syrmis W i wsp. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD006273.