Clinical significance of fluid collection in the endometrial cavity in postmenopausal women

1I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej, I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Suzin
2Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi;
kierownik Kliniki: prof. dr hab. Tomasz Pertyński


Rak błony śluzowej jamy macicy jest obecnie jednym z najczęściej spotykanych nowotworów złośliwych narządów płciowych u kobiet w Polsce. Wskaźniki zachorowalności i umieralności z powodu tego nowotworu złośliwego w naszym kraju wykazują stałą tendencję wzrostową. Choroby złośliwe błony śluzowej macicy wykrywa się obecnie najczęściej pomiędzy 60. a 90. rokiem życia. Podstawowym objawem sugerującym patologię endometrium jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych. U pacjentek niemiesiączkujących wiele lat często dochodzi do zarośnięcia kanału szyjki macicy. W tych sytuacjach krew może gromadzić się w obrębie jamy macicy przez dłuższy czas, zanim pojawią się niepokojące objawy [1, 2]. Jako uzupełnienie każdego badania ginekologicznego, zwłaszcza u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, coraz częściej wykorzystywane jest badanie ultrasonograficzne. Efektem takiego postępowania jest, m.in., wykrywanie obrazów wątpliwych, o nieokreślonym w dniu dzisiejszym znaczeniu. Powoduje to zwiększenie częstości wykonywania inwazyjnych zabiegów diagnostycznych. Należy pamiętać, że badanie USG nie jest uznaną metodą skriningu chorób endometrium u kobiet bez podejrzanych objawów. Poprawa wskaźników wykrywalności i efektów leczenia raka endometrium przy wykorzystaniu badania ultrasonograficznego jest obecnie sprawą kontrowersyjną. Jednocześnie chęć podniesienia skuteczności diagnostycznej badania ginekologicznego powoduje coraz szersze stosowanie USG w sytuacjach, w których badanie to nie jest obecnie uznawane za standardowe [3]. Dlatego tak istotne jest wyodrębnienie grupy obrazów ultrasonograficznych, traktowanych w dniu dzisiejszym jako podejrzane, które nie wymagałyby działań inwazyjnych, ponieważ nie świadczą o patologii endometrium.


Cel pracy


Celem analizy było określenie znaczenia klinicznego obecności płynu w obrębie jamy macicy w badaniu ultrasonograficznym u kobiet bez nieprawidłowych krwawień po menopauzie.


Materiał i metodyka


Do badania włączono pacjentki bez nieprawidłowych krwawień, u których w latach 1996–2001 w USG wykonanym za pomocą głowicy przezpochwowej (TVS) stwierdzono obecność płynu w obrębie jamy macicy.


Wyniki


Początkowo do analizy włączono 58 kobiet. Ostatecznej analizie poddano 51 pacjentek. Z 7 utracono kontakt. Wiek kobiet wynosił od 52 do 73 lat (średnio 62,3). Były one po menopauzie od 1 do 25 lat (średnio 5,8). Wynik badania USG porównywano z wynikiem badania histeroskopowego oraz histopatologicznego (po diagnostycznym skrobaniu jamy macicy lub histerektomii). W badaniu ginekologicznym nie stwierdzono patologii szyjki macicy. Wyniki badania cytologicznego były prawidłowe.
Pacjentki podzielono początkowo na 3 grupy.
Pierwszą grupę stanowiło 21 kobiet, u których uwidoczniono płyn w obrębie jamy macicy oraz wąskie endometrium o równych obrysach (o szerokości pojedynczej warstwy do 2 mm). Pacjentki skierowano do diagnostyki inwazyjnej. U 18 kobiet udało się zweryfikować obraz USG z obrazem histeroskopowym i histopatologicznym. 3 kobiety nie zgłosiły się na badanie. Wyniki badania histopatologicznego wykazały we wszystkich przypadkach brak patologii – zanikowe endometrium.
Drugą grupę stanowiło 5 pacjentek. U 4 uwidoczniono nierówny przebieg jamy macicy wokół przestrzeni płynowej oraz wąskie endometrium. Podczas diagnostyki inwazyjnej stwierdzono u nich zanikowe endometrium oraz mięśniaki podśluzówkowe. W 1 przypadku, gdzie w obrazie USG, oprócz drobnych mięśniaków podśluzówkowych, uwidoczniono nierówność, która wg oceny ultrasonograficznej była zgrubieniem endometrium wynoszącym 4 mm, wykryto bardzo wczesną postać raka endometrium.
U 7 pacjentek uwidoczniono przestrzenie płynowe oraz lite elementy w obrębie jamy macicy. U tych kobiet w 4 przypadkach stwierdzono raka endometrium, w 2 – polipa endometrialnego, w 1 – prawidłową błonę śluzową.
Ze względu na brak patologii w pierwszej grupie, kolejne pacjentki z takim obrazem ultrasonograficznym pozostawiono do obserwacji. Początkowo włączono do tej grupy 25 kobiet, z których 21 (te pacjentki włączono do ostatecznych analiz) było pod okresową kontrolą przez 12 mies. Obraz TVS przez ten czas nie uległ zmianie.


Dyskusja


Pierwsze obserwacje badaczy wskazywały na wysoką korelację obecności płynu w jamie macicy z rakiem endometrium [4, 5]. Pierwszy Goldstein [6] zwrócił uwagę, że istotna jest prawdopodobnie nie sama obecność płynu, lecz co jest widoczne oprócz płynu. Naszym zdaniem obecność płynu w obrębie jamy macicy w badaniu TVS nie jest objawem patognomonicznym dla chorób endometrium, natomiast stwarza bardzo dobre warunki do oceny zawartości jamy macicy [7–12]. W przypadku stwierdzenia takiego obrazu u kobiet po menopauzie bez nieprawidłowych krwawień należy poddać szczegółowej ocenie obraz błony śluzowej macicy we wszystkich przekrojach. Wąskie, jednorodne endometrium o szerokości pojedynczej warstwy do 2 mm, widoczne wokół przestrzeni płynowej świadczy o braku patologii błony śluzowej macicy. Jest to obraz występujący u kobiet po menopauzie, u których doszło do zarośnięcia kanału szyjki. Taki wynik badania TVS naszym zdaniem może być traktowany jako względne przeciwwskazanie do diagnostyki inwazyjnej, w związku ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia macicy. W przypadku uwidocznienia nierównego przebiegu jamy macicy wokół przestrzeni płynowej należy rozważyć wykonanie diagnostyki inwazyjnej. Stwierdzenie litych elementów i przegród w obrębie przestrzeni płynowej jest wskazaniem do histeroskopii i/lub skrobania jamy macicy.
W ciągu ostatnich lat częstość wykonywania ultrasonograficznej oceny miednicy mniejszej znacznie wzrosła. Jest to wynik coraz łatwiejszej dostępności aparatury, jak i częstego wykonywania badania bez ewidentnych wskazań. Oceny dokonują nierzadko osoby z małym doświadczeniem. Daje to podstawy do sądzenia, że niejedno badanie TVS we współczesnej ginekologii jest niskiej jakości. Korzystanie z głowic przezpochwowych pozwala na uzyskiwanie bardzo dokładnych obrazów, co owocuje wykrywaniem licznych małych zmian bez znaczenia klinicznego. Należy pamiętać, że szerokie stosowanie badania ultrasonograficznego u pacjentek bez objawów podejrzanych zwiększa częstość wykonywania diagnostyki inwazyjnej. Aktualnie nie ma dowodów na poprawę wskaźników wykrywalności i wyleczalności raka endometrium w następstwie takiego postępowania [3, 13]. Pomimo tego, naszym zdaniem, odpowiednio wyszkolony personel może często wykorzystywać badanie TVS u pacjentek bez podejrzanych objawów, np. przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej. Natomiast jesteśmy przeciwni wykonywaniu badania USG narządu rodnego u kobiet bez nieprawidłowych objawów na sprzęcie o niskiej jakości, przez mniej wykwalifikowany personel, jak i przez specjalistów innych specjalności niż ginekologia.


Piśmiennictwo


1. Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Wiliams and Wilkins 1994.
2. Spaczyński M. Onkologia ginekologiczna. Urban&Partner 1997.
3. Valentin L. High-quality gynecological ultrasound can be highly beneficial, but poor-quality gynecological ultrasound can do harm. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 1-7.
4. Breckenridge JW, Kurtz AB, Ritchie WG, et al. Postmenopausal uterine fluid collection: indicator of carcinoma. AJR 1982; 139: 529-34.
5. McCarthy KA, Haal DA, Kopans DB, et al. Postmenopausal endometrial fluid collection: always an indicator of malignancy? J Ultras Med 1986; 5: 647-9.
6. Goldstein SR. Postmenopausal fluid collections revised: look at the doughnut rather than the whole. Obstet Gynecol 1994; 83/5: 738-40.
7. Breitkopf D, Goldstein SR, Seeds JW. ACOG Committee on Gynecologic Practice. ACOG technology assessment in obstetrics and gynecology. Saline infusion sonohysterography. Obstet Gynecol 2003; 102 (3): 659-62.
8. Dubinsky TJ, Parvey HR, Gormaz G, et al. Transvaginal hysterosonography: comparison with biopsy in the evolution of postmenopausal bleeding. J Ultras Med 1995; 14: 887-93.
9. O’Connell LP, Fries MH, Zeringue E, et al. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: a comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 956-61.
10. Pardo J, Kaplan B, Nitke S, et al. Postmenopausal intrauterine fluid collection: correlation between ultrasound and hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 224-6.
11. Seckin NC, Sener AB, Gozen A, et al. The importance of endometrial fluid collection in postmenopause. Gynecol Obstet Invest 1996; 41: 244-6.
12. Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, et al. Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for thr evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1327-34.
13. Valentin L. Ultrasound should not be used to assess the ovaries or endometrium of asymptomatic women. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 43.

Adres do korespondencji
I Klinika Ginekologii
i Onkologii Ginekologicznej
I Katedra Ginekologii
i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. M. Madurowicza
ul. Wileńska 37
94-029 Łódź