Clinical symptoms of colorectal cancer – a retrospective study

Wstęp
Rak jelita grubego (RJG), drugi co do częstości występowania i przyczyny zgonów wśród nowotworów złośliwych w Polsce, przebiega skrycie, a jego pierwsze objawy kliniczne są często lekceważone [1]. Należą do nich zwykle nieokreślone bóle brzucha, osłabienie, wzdęcia i zmiana rytmu wypróżnień. Sprawia to, że pacjenci zaczynają się leczyć niejednokrotnie zbyt późno. Czas od pojawienia się objawów aż do rozpoznania raka wynosi od kilku dni do ponad 2 lat [2]. Ma to istotne znaczenie, ponieważ wczesne wykrycie choroby poprawia wyniki leczenia [3]. Dużą rolę w poprawie wykrywalności wczesnych postaci RJG mogłoby mieć odpowiednie badanie przesiewowe [4]. Wszystkie cechy RJG (choroba o niepomyślnym rokowaniu stanowiąca istotny problem zdrowotny społeczeństwa, ze znanymi trafnymi metodami wykrywania wczesnych postaci i wyraźnie lepszych wyników leczenia w fazie przedklinicznej) predysponują do zastosowania badania przesiewowego. Udowodniono, że zastosowanie badań przesiewowych w celu wczesnego wykrycia RJG zmniejsza śmiertelność z tego powodu w badanej populacji, ale nadal pozostają wątpliwości, w jakiej populacji należy zastosować badanie i jakiego testu diagnostycznego użyć. Według stanowiska ekspertów z American Gastroenterological Association, opublikowanego w 2003 r. na łamach Gastroenterology badania przesiewowe w kierunku nowotworu jelita grubego winny być zaproponowane kobietom i mężczyznom z przeciętnym ryzykiem w wieku 50 lat. Do wyboru należy zaproponować pięć równorzędnych metod:
• coroczne wykonywanie testu na krew utajoną w kale,
• sigmoidoskopia co 5 lat,
• badanie testu na krew utajoną co roku, z jednoczesną sigmoidoskopią co 5 lat,
• kolonoskopia co 10 lat,
• badanie radiologiczne jelita grubego co 5 lat [5].
Jednakże wprowadzenie tych badań jest trudne z powodu dużych kosztów badania i niskiej akceptacji społecznej. Nawet wczesny RJG jest często objawowy, a objawy narastają wraz ze stopniem zaawansowania nowotworu. Potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu jest możliwe dzięki endoskopowemu badaniu jelita grubego, jednak trudność polega na wyselekcjonowaniu na podstawie objawów klinicznych osób kwalifikujących się do tego badania. Istotną rolę odgrywa świadomość lekarzy odnośnie do ważności dokładnego badania zarówno przedmiotowego, jak i podmiotowego każdego pacjenta zgłaszającego jakiekolwiek dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Istotne jest, by lekarz wiedział, o co należy pytać pacjenta i na jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe zwrócić szczególną uwagę. Ponadto ważnym zadaniem służby zdrowia jest również edukowanie społeczeństwa, które objawy powinny zaniepokoić pacjenta [6].
Celem pracy była retrospektywna ocena rodzaju i częstości występowania objawów klinicznych, z powodu których zgłaszali się do lekarza chorzy na RJG, oraz ich zależność od wieku, płci, stopnia zaawansowania raka i lokalizacji guza.



Materiał i metody
W pracy oceniono dokumentację medyczną chorych leczonych w Klinice z powodu pierwszorazowo wykrytego RJG. W latach 1994–2001 z powodu RJG wykrytego po raz pierwszy leczono w Klinice 453 chorych. W tej grupie u 379 objawowych chorych (205 kobiet i 174 mężczyzn; mediana wieku – 66 lat) zebrano i poddano ocenie pełną dokumentację medyczną. Sklasyfikowano i policzono objawy kliniczne występujące u chorych. Analizie poddano występowanie objawów klinicznych u chorych na RJG w zależności od wieku, płci, stopnia zaawansowania raka i lokalizacji guza. Zaparcie rozpoznawano, jeżeli chory oddawał stolec rzadziej niż 3 razy w tygodniu z utrudnioną defekacją lub nieprawidłową postacią stolca, a biegunkę wówczas, gdy chory podawał oddawanie nieuformowanego stolca z częstością większą niż 3 razy na dobę [7]. Objaw badanego guza kwalifikowano, gdy stwierdzano guz badaniem palpacyjnym brzucha lub badaniem palcem przez odbytnicę. Jako anemię przyjęto umiarkowaną niedokrwistość na podstawie kryteriów WHO (stężenie hemoglobiny 8,0–9,9 g/dl). Istotną utratę masy ciała rozpoznawano przy utracie 10% lub więcej masy w ciągu 6 mies. [8]. Wyróżniono grupy wiekowe – grupę I, którą stanowili chorzy poniżej 50. roku życia, grupę II – pacjenci w wieku 50–69 lat, a także grupę III, w której znaleźli się chorzy powyżej 69. roku życia. Stopień zaawansowania klinicznego oceniano, stosując klasyfikację Dukesa w modyfikacji Astlera i Collera. Wyodrębniono trzy grupy chorych w zależności od lokalizacji guza – z nowotworami odbytnicy, prawej i lewej połowy okrężnicy. Za granicę podziału pomiędzy lewą a prawą połową okrężnicy przyjęto zagięcie śledzionowe (zagięcie śledzionowe zaliczono do prawej połowy okrężnicy). Zgromadzone dane poddano analizie statystycznej.

Wyniki
Najczęściej występującym objawem klinicznym u chorych na RJG było krwawienie z odbytu. W badanej grupie osób objaw ten wystąpił u ponad połowy chorych (51,45%). Prawie połowa chorych podawała zmianę rytmu wypróżnień w postaci zaparć (25,33%) lub biegunek (21,11%). U co 4. osoby w badaniu podmiotowym występowały bóle w obrębie jamy brzusznej i/lub istotna utrata masy ciała, natomiast w badaniu fizykalnym stwierdzano obecność guza (tab. 1.).
Analizie poddano występowanie objawów klinicznych RJG w zależności od wieku chorych. Stwierdzono, że zarówno krwawienie z odbytu, jak i anemia oraz istotna utrata masy ciała występują statystycznie częściej u osób w starszym wieku (tab. 2.).
U osób młodych, przed 50. rokiem życia, z rozpoznanym RJG, objaw krwawienia z odbytu i anemia występowały znamiennie rzadziej, natomiast istotną utratę masy ciała odnotowano aż u co 3. osoby. Różnice te były znamienne statystycznie (tab. 3.–5.).
W badanej grupie było 205 kobiet i 174 mężczyzn. U kobiet obserwowano częściej zaparcie stolca (29,27 vs 20,69%), anemię (21,95 vs 15,52%) i istotną utratę masy ciała (27,80 vs 20,69%). Różnice te jednak nie były istotne statystycznie (tab. 6.).
U co 3. chorego stwierdzono najwyższy stopień zaawansowania raka (D wg Dukesa w modyfikacji Astlera i Collera). W tej grupie chorych statystycznie częściej występowały takie objawy, jak ból brzucha, biegunka i istotna utrata masy ciała. Nie stwierdzono natomiast istotnie statystycznych różnic w występowaniu innych częstych objawów klinicznych – krwawień z odbytu, występowania zaparć i anemii w zależności od stopnia zaawansowania raka (tab. 7.).
Największy wpływ na występowanie różnych objawów klinicznych u chorych na RJG miała lokalizacja guza. W prezentowanym materiale największą liczbę raków stwierdzono w odbytnicy, tj. u 177 (46,70%). Aż u 84,75% chorych na raka odbytnicy stwierdzano krwawienie z odbytu, co 3. chory zgłaszał biegunki, a u 37,85% w badaniu per rectum stwierdzono objaw guza. Chorzy rzadko skarżyli się na wzdęcia brzucha (8,47%), istotną utratę masy ciała (18,08%), a wyjątkowo rzadko rozpoznawano mechaniczną niedrożność jelit (3,39%). Różnice występowania tych objawów w zależności od lokalizacji zmiany były znamienne statystycznie (tab. 8.–14.).
Guzy jelita grubego zlokalizowane w prawej połowie okrężnicy występowały w badanej grupie u co 4. osoby, czyli u 97 chorych. W tej grupie badanych statystycznie częściej występowały bóle brzucha, anemia i osłabienie, natomiast znacznie rzadziej chorzy podawali zaparcie stolca (tab. 15.–18.).



Dyskusja
U chorych na mało zaawansowanego RJG objawy kliniczne są zwykle bardzo dyskretne i często lekceważone zarówno przez pacjenta, jak i przez lekarza. W bardziej zaawansowanej chorobie objawy są wyraźniejsze. Najczęściej występującymi objawami są krwawienie z odbytu, ból brzucha, badalny guz (zarówno w badaniu palpacyjnym brzucha, jak i badaniu palcem przez odbytnicę), zaburzenia rytmu wypróżnień, istotna utrata masy ciała i anemia [9–11]. Objawy tej choroby są często nieznane nie tylko choremu, ale i personelowi medycznemu. Udowodniono, że w klinice zajmującej się leczeniem chorób jelita grubego wśród chorych leczonych znajomość objawów raka piersi była większa od znajomości objawów RJG [12].
Krwawienie jest jednym z głównych objawów RJG. Jest to objaw łatwy do zdefiniowania i zaobserwowania. Daje sygnał o bezwzględnej konieczności poszukiwania patologii. Każdy epizod krwawienia z przewodu pokarmowego powinien zostać zdiagnozowany. U co 4. osoby z widocznym krwawieniem z odbytu po wykonanej diagnostyce stwierdzono poważną chorobę jelita grubego [13]. W badaniach Stapleya stwierdzono, że chorzy na RJG, u których pierwszym objawem choroby było krwawienie z odbytu w momencie rozpoznania mają niższy stopień zaawansowania klinicznego (OR = 0,50) i rokują lepiej (HR = 0,56) [14].
Według różnych autorów u chorych na RJG krew w stolcu stwierdzano w granicach 50–68% [13, 15–18]. Saidi i wsp. stwierdzili, że częstość występowania objawu krwawienia z odbytu zależała od położenia guza nowotworowego. U chorych z guzem odbytnicy krwawienie stwierdzono czterokrotnie częściej (79%) w porównaniu z chorymi z guzem prawej połowy okrężnicy (21%) i dwukrotnie częściej w porównaniu z chorymi z guzem położonym w lewej połowie okrężnicy (44%) [20]. W przeprowadzonym przez autorów badaniu krwawienie z odbytu wystąpiło u połowy chorych (51,45%). Objaw ten występował jednakowo często u obu płci i niezależnie od stopnia zaawansowania RJG (p > 0,05). Stwierdzono natomiast, że wystąpił on dwukrotnie częściej u osób po 50. roku życia (25 vs 53%) i zdecydowanie częściej w guzach położonych obwodowo (odbytnica – 84,75%, lewa połowa okrężnicy – 37,14%, prawa połowa okrężnicy – 6,19%). Różnice te były znamienne statystycznie (p < 0,001).
Bóle brzucha są bardzo często mało charakterystyczne i wg niektórych autorów występują u 21 do nawet 60% osób [16, 19, 20]. W prezentowanym materiale objaw ten – drugi pod względem częstości występowania – stwierdzono u 28,23%. Ból występował statystycznie częściej u chorych na zaawansowanego RJG (p < 0,01) i prawostronną lokalizacją zmiany (p < 0,001).
Wyczuwalny guz w badaniu fizykalnym stwierdzany był najczęściej u chorych na raka odbytnicy podczas badania palcem przez odbytnicę (p < 0,001). Skracało to znacznie proces diagnostyki, ale stopień zaawansowania klinicznego wykrytych w ten sposób nowotworów był podobny do nowotworów wykrytych innymi metodami (p > 0,05). W analizie przeprowadzonej przez Ellisa i wsp. u 319 kolejnych chorych w wieku powyżej 34 lat z krwawieniem z odbytnicy, aż u 36% chorych w badaniu palcem przez odbytnicę stwierdzono wyczuwalny guz odbytnicy [21].
Ważnym sygnałem ostrzegawczym dla chorych może być zmiana rytmu wypróżnień w postaci pojawienia się zaparć i/lub biegunek. Objaw ten stwierdzano u co 2. chorego [15, 18]. W materiale autorów niniejszej pracy zmianę rytmu wypróżnień stwierdzono u 46,44% – zaparcia odnotowano u 25,33%, a biegunki u 21,11%. Zaparcia mogą być objawem zarówno zaburzeń czynnościowych, jak i mechanicznego zwężenia światła jelita. Zaparcia i biegunki dotyczyły najczęściej osób chorych na raka odbytnicy i lewej połowy okrężnicy. Zaparcia występowały znamiennie częściej u pacjentów z guzem odbytnicy i lewej połowy okrężnicy (p < 0,05), natomiast biegunka była charakterystyczna dla guzów zlokalizowanych w odbytnicy (p < 0,001) i występowała statystycznie częściej u chorych z dużym stopniem zaawansowania raka (p < 0,05). W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez Saidiego i wsp. wśród 253 chorych na RJG stwierdzono również, że lewostronne położnie guza częściej powoduje zmianę rytmu wypróżnień, do objawów niedrożności jelit włącznie [18].
Luy Lossio i wsp. analizując chorych na RJG leczonych w Peru w ciągu 5 lat, stwierdzili u ponad połowy (53,12%) chorych istotną utratę masy ciała. Jest to prawdopodobnie zależne od późnego rozpoznania choroby – 46,36% chorych operowano w stopniu zaawansowania C i D [19]. W badaniu omawianym w niniejszej pracy mimo podobnego odsetka (48%) chorych na RJG w zaawansowanym stadium istotną utratę masy ciała stwierdzono tylko u co 4. chorego. Spadek wagi ciała był związany z wysokim stopniem zaawansowania nowotworu (p < 0,001).
U chorych z rozpoznanym RJG umiarkowana anemia (na podstawie kryteriów WHO) wg różnych autorów stwierdzana była w szerokim zakresie 20,8–62,95% przypadków [22, 23]. Sadahiro i wsp. stwierdzili, że umiarkowana anemia występuje statystycznie częściej u kobiet (25,8 vs 20,8%), u osób z guzem położonym po prawej stronie okrężnicy o dużym stopniu zaawansowania raka [22]. Majumdar i wsp. obserwowali 204 chorych na RJG w ciągu 5 lat i wśród nich w momencie rozpoznania było aż 55% chorych z anemią. Nie stwierdzono zależności występowania anemii od wieku chorych i stopnia zaawansowania RJG [24]. W badaniu autorów niniejszej pracy anemię umiarkowaną (wg kryteriów WHO) rozpoznano tylko u 19% chorych. Nie stwierdzono zależności występowania umiarkowanej anemii od stopnia zaawansowania raka, natomiast występowała ona statystycznie częściej u osób po 70. roku życia (p < 0,05) i u chorych z prawostronną lokalizacją guza (p < 0,001).
Podsumowując:
1. Najczęściej występującymi objawami RJG są krwawienia z odbytu, ból brzucha, wyczuwalny w badaniu guz, zaburzenia rytmu wypróżnień, ubytek wagi ciała i umiarkowana anemia.
2. Największy wpływ na występowanie objawów klinicznych miała lokalizacja guza.
Obecnie przy braku skutecznego i wydolnego systemu badania przesiewowego w kierunku wczesnego wykrywania RJG zwrócenie szczególnej uwagi na objawy kliniczne występujące u chorych na RJG powinno przynieść poprawę wykrywalności, a co za tym idzie – poprawę skuteczności leczenia tej choroby. Dzięki dobrej znajomości objawów klinicznych zarówno przez chorych, jak i personel służby zdrowia oraz szczególnej czujności, nawet dyskretne objawy mogą naprowadzić na właściwe rozpoznanie. Wbrew potocznym opiniom RJG nawet we wczesnym stopniu zaawansowania jest często objawowy. Na podstawie niniejszego badania stwierdzono, że takie ważne objawy kliniczne RJG, jak krwawienie z odbytu (odnotowano u 51,45% chorych z rozpoznanym RJG), wystąpienie zaparć (25,33%) i umiarkowana anemia (19%), są objawami występującymi z tą samą częstością, niezależnie od stopnia zaawansowania raka (p > 0,05).




Piśmiennictwo
1. Pawlicki M, Rolski J. Współczesne koncepcje leczenia raka jelita grubego i odbytnicy. Proktologia 2004; 4: 30-4.
2. Langenbach MR, Schmidt J, Neumann J, Zirngibl H. Delay in treatment of colorectal cancer: multifactorial problem. World J Surg 2003; 27: 304-8
. 3. Berchi C, Bouvier V, Reaud JM, Launoy G. Cost-effectiveness analysis of two strategies for mass screening for colorectal cancer in France. Health Econ 2004; 13: 227-38.
4. Jawień A, Banaszkiewicz Z, Jarmocik P. Role of Screening in Early Detection of Colorectal Cancer. 8-th Biennal Congress – European Conucil of Coloproctology Prague Monduzzi Editore 2001; S.p.A. Inc 273-8.
5. Winawer SJ, Fletcher R, Douglas R, et al. Colorectal Cancer Screening and Surveillance: Clinical Guidelines and Rationale – Update Based on New Ewidence. Gastroenterology 2003; 124: 544-60.
6. Levin B, Smith RA, Feldman GE, et al. Promoting early detection tests for colorectal carcinoma and adenomatous polyps. Cancer 2002; 95: 1618-28.
7. Błachut K, Błoński W, Paradowski L. Zaparcie. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Gastroenterol Pol 2004; 11: 171-80.
8. Bruera E, Sweeney C. Cachexia and asthenia in cancer patients. Lancet Oncol 2000; 1: 138-47.
9. Banaszkiewicz Z, Bujalski D, Jarmocik P, Jawień A. Rak jelita grubego w wieku podeszłym – badanie retrospektywne. Gastroenterol Pol 2004; 11: 115-20.
10. Limpert P, Longo WE, Kelemen PR, Vernava AM, Bahadursingh AN, Johnson FE, Limpert J, Kaminski DL. Colon and rectal cancer in the elderly. High incidence of asymptomatic disease, less surgical emergencies, and a favorable short-term outcome. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 159-63.
11. Panzuto F, Chiriatti A, Bevilacqua S, et al. Symptom-based approach to colorectal cancer: survey of primary care physicians in Italy. Dig Liver Dis 2003; 35: 869-75.
12. Pullyblank AM, Cawthorn SJ, Dixon AR. Knowledge of cancer symptoms among patients attending one-stop breast and rectal bleeding clinics. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 511-5.
13. Helfand M, Marton KI, Zimmer-Gembeck MJ, Sox HC Jr. History of visible rectal bleeding in a primary care population. Initial assessment and 10-year follow-up. JAMA 1997; 277: 44-8.
14. Stapley S, Peters TJ, Sharp D, Hamilton W. The mortality of colorectal cancer in relation to the initial symptom at presentation to primary care and to the duration of symptoms: a cohort study using medical records. Br J Cancer 2006; 95: 1321-5.
15. Dunne JR, Gannon CJ, Osborn TM, Taylor MD, Malone DL, Napolitano LM. Preoperative anemia in colon cancer: assessment of risk factors. Am Surg 2002; 68: 582-7.
16. Leis VM, Hughes ML, Williams CB, Neumaster TD, Ludwig DJ, Fontenelle LJ. Risk factors predictive of positive findings at colonoscopy. Curr Surg 2001; 58: 227-9.
17. McFarlane ME, Rhoden A, Fletcher PR, Carpenter R. Cancer of the colon and rectum in a Jamaican population: diagnostic implications of the changing frequency and subsite distribution. West Indian Med J 2004; 53: 170-3.
18. Saidi HS, Karuri D, Nyaim EO. Correlation of clinical data, anatomical site and disease stage in colorectal cancer. East Afr Med J 2008; 85: 259-62.
19. Luy Lossio G, Maldonado Landa G, Chinga Alayo E, Luy Lossio S, Peinado Rodríguez J. Clinical characteristics in colon cancer e. Rebagliati martins hospital 1995-1999. Rev Gastroenterol Peru 2000; 20: 406-13.
20. Mądro A, Słomka M, Celiński K. Rak jelita grubego – czy można zapobiegać, wcześnie rozpoznawać i skutecznie leczyć? Med Rodz 2004; 1, 27: 36-41.
21. Ellis BG, Thompson MR. Factors identifying higher risk rectal bleeding in general practice. Br J Gen Pract 2005; 55: 949-55.
22. Sadahiro S, Suzuki T, Tokunaga N, Mukai M, Tajima T, Makuuchi H, Saito T. Anemia in patients with colorectal cancer. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94.
23. Celestino A, Castillo T, Frisancho O, Contardo C, Espejo H, Tomioka C, Navarrete J. Colorectal cancer: study on 365 cases. Rev Gastroenterol Peru 1996; 16: 187-96.
24. Majumdar SR, Fletcher RH, Evans AT. How does colorectal cancer present? Symptoms, duration, and clues to location. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3039-45.

Adres do korespondencji
dr med. Zbigniew Banaszkiewicz
Pododział Chirurgii Gastroenterologicznej i Kolorektalnej
Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr. J. Biziela
ul. Ujejskiego 75
85-168 Bydgoszcz
e-mail: banasz@mediclub.pl
tel. +48 52 365 52 32
faks +48 52 371 57 82