Clinical utility of complementary measurements standard tumor markers and cytokines in patients with cervical cancer

Wstęp Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządu rodnego kobiety. Można go wykryć już we wczesnym stadium rozwoju, dzięki prowadzonej na szeroką skalę skutecznej cytodiagnostyce. Badanie cytologiczne nie jest jednak wystarczającym testem przesiewowym dla raka gruczołowego szyjki macicy [1]. Wykrycie raka w jego stadium przedinwazyjnym pozwala na 100-% wyleczenie. Niestety, w Polsce rozpoznaje się go najczęściej w wysokich stopniach zaawansowania klinicznego. W przedstawionej pracy wyraźnie wyższy odsetek (71%) również stanowiły chore w wysokich stopniach zaawansowania klinicznego. Niekorzystna struktura w stopniach zaawansowania wpływa na wyniki leczenia i świadczy o nieefektywności działań profilaktycznych [2]. Dlatego obok doskonalenia programu badań przesiewowych istnieje potrzeba poprawy diagnostyki chorych poprzez prowadzenie różnorodnych badań, które mogą mieć wpływ na wczesne wykrywanie, ocenę skuteczności leczenia oraz prognozowanie przebiegu choroby nowotworowej. Od wielu lat dokonuje się weryfikacji użyteczności diagnostycznej zarówno standardowych, jak i potencjalnych markerów nowotworowych. Jednym z budzących ogromne zainteresowanie kierunków poszukiwań są badania dotyczące znaczenia cytokin. W ostatnich latach okazało się, że cytokiny mogą być potencjalnymi markerami nowotworowymi, szczególnie przydatnymi w prognozowaniu i monitorowaniu leczenia [3–6].
Cel pracy Celem badań było określenie zależności pomiędzy stężeniami oznaczanych w surowicy krwi markerów nowotworowych (SCC, CEA, CA 125, CYFRY 21.1) i cytokin (IL-6, VEGF) a stopniem zaawansowania klinicznego, stopniem złośliwości histologicznej i typem histopatologicznym u chorych na raka szyjki macicy.
Materiał i metody
Badania wykonano u 200 chorych przed leczeniem, z potwierdzonym rakiem szyjki macicy, w tym u 27 chorych na raka gruczołowego. Stopnie zaawansowania klinicznego określono wg klasyfikacji FIGO. Typ histopatologiczny raka i stopień złośliwości histologicznej oceniano na podstawie badania histopatologicznego. Cechy kliniczno-patologiczne chorych przedstawiono w tabeli 1. Grupę referencyjną stanowiło 50 zdrowych osób, pracowników Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie w wieku 19–71 lat (mediana wieku – 49 lat). U wszystkich badanych chorych oznaczano w surowicy krwi stężenia markerów nowotworowych, takich jak: SCC, CEA, CA 125, CYFRY 21.1 oraz cytokin: IL-6 i VEGF. Markery nowotworowe – CEA i CA 125 – oznaczano w surowicy krwi w systemie AXSYM, a SCC w systemie IMX zestawami firmy Abbott Diagnostics, natomiast CYFRÊ 21.1 oznaczano w systemie Modular E170 zestawami firmy Roche Diagnostics. Cytokiny oznaczano metodą ELISA zestawami firmy R&D Systems (Minneapolis, USA).
Wyniki
Wykazano, że stężenia wszystkich badanych markerów nowotworowych i cytokin korelują ze stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu (ryc. 1.). Analizując zależność pomiędzy stężeniami badanych markerów nowotworowych i cytokin a typem histopatologicznym, stwierdzono, że stężenia CA 125 były istotnie wyższe u chorych na gruczołowego raka szyjki macicy (ryc. 2.). Ponadto u chorych na raka gruczołowego wykazano wyższą czułość diagnostyczną CA 125 niż CEA, który jest uznawany za standardowy marker dla tego nowotworu. Nie wykazano różnic znamiennych w zależności od stopnia złośliwości histologicznej. Oceniano również przydatność komplementarnego oznaczania SCC z innymi markerami nowotworowymi i cytokinami w surowicy krwi chorych, w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego. Największą czułość diagnostyczną uzyskano dla komplementarnego oznaczania SCC z IL-6. U chorych we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego (I + IIA) niską czułość diagnostyczną SCC (28%) zwiększono do 60% poprzez oznaczanie SCC z IL-6 (ryc. 3.). U chorych w wyższych stopniach zaawansowania klinicznego, pomimo że czułość diagnostyczna SCC była wysoka: w stopniu IIB – 63%, a w stopniach III + IV – 80%, komplementarne oznaczanie SCC z IL-6 zwiększyło czułość odpowiednio do 91% i 100%. Analizowano także przydatność komplementarnego oznaczania SCC z innymi markerami nowotworowymi i cytokinami w surowicy krwi chorych na raka szyjki macicy, w zależności od typu histopatologicznego nowotworu. U chorych z potwierdzonym rakiem płaskonabłonkowym, który stanowił zdecydowaną przewagę w całej badanej grupie, największy wzrost czułości diagnostycznej zarówno we wczesnych, jak i w wyższych stopniach zaawansowania klinicznego uzyskano również poprzez oznaczanie SCC z IL-6. U chorych na gruczołowego raka szyjki macicy, które stanowiły stosunkowo nieliczną grupę, w prowadzonej analizie nie uwzględniano stopni zaawansowania klinicznego. Uzyskano największy wzrost czułości diagnostycznej poprzez komplementarne oznaczanie SCC (30%) z: IL-6 do 86%, VEGF do 65% i CA 125 do 63%.
Omówienie wyników
SCC jako antygen raka płaskonabłonkowego od dawna jest uznawany za standardowy marker nowotworowy raka szyjki macicy. Czułość diagnostyczna SCC zależy od stopnia zaawansowania klinicznego i kształtuje się u chorych na raka płaskonabłonkowego w granicach 28–80%, podczas gdy u chorych na raka gruczołowego, jest znacznie niższa (10–38%) [7–9]. W niskich stopniach zaawansowania klinicznego SCC charakteryzuje się z reguły niezadowalającą czułością diagnostyczną. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa z ostatnich lat wynika, że u chorych na raka szyjki macicy kliniczne znaczenie może mieć nie tylko oznaczanie stężeń SCC i CEA, ale również CA 125, CYFRY 21.1, IL-6 i VEGF [9–16]. Wiadomo z piśmiennictwa, że u chorych na raka szyjki macicy częstość podwyższonych wyników CA125 zależy od stopnia zaawansowania klinicznego oraz od typu histopatologicznego nowotworu. Czułość diagnostyczna tego markera jest wyższa u chorych na raka gruczołowego w porównaniu z chorymi na raka płaskonabłonkowego [9, 17, 18]. W badaniach własnych wykazano, że w analizowanej grupie chorych, spośród oznaczanych markerów nowotworowych i cytokin, najczęściej podwyższone były stężenia IL-6, VEGF i SCC. Wykazano znamiennie wyższe stężenia IL-6 i VEGF w porównaniu z ich stężeniami w grupie referencyjnej. Uzyskane wyniki były zgodne z badaniami Mitsuhashi i wsp., którzy wykazali istotnie wyższe stężenia VEGF u chorych na raka niż u zdrowych kobiet [19]. Z kolei inni autorzy obserwowali wyższe stężenia IL-6 u chorych w porównaniu z osobami zdrowymi i chorymi z łagodnymi zmianami [11, 20]. W badaniach własnych wykazano wysoką czułość diagnostyczną dla cytokin IL-6 i VEGF. Podobne wyniki uzyskali Scambia i wsp., którzy wykazali wyższą czułość diagnostyczną IL-6 niż SCC [21]. Wykazano również dodatnią korelację stężeń badanych markerów nowotworowych i cytokin ze stopniem zaawansowania klinicznego chorych. Najsilniejszą korelację stwierdzono dla standardowego markera SCC oraz dla IL-6. Tylko w nielicznych pracach analizowano związek stężeń cytokin z cechami kliniczno-patologicznymi chorych na raka szyjki macicy. Autorzy ci wykazali podobną zależność dla IL-6 [11, 20]. Mitsuhashi i wsp. wykazali związek stężeń VEGF ze stopniem zaawansowania klinicznego tylko u chorych na płaskonabłonkowego raka szyjki macicy [19]. Analizując związek stężeń badanych markerów nowotworowych i cytokin ze stopniem złośliwości histologicznej (G), nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie. W dostępnym piśmiennictwie spotkano tylko dwie prace, w których również autorzy nie wykazali takiej zależności dla SCC i VEGF [13, 22]. Istotną cechą kliniczno-patologiczną u chorych na raka szyjki macicy, budzącą duże zainteresowanie w ostatnich latach, jest typ utkania histopatologicznego nowotworu. W przedstawionej pracy wykazano istotnie wyższe stężenia jedynie CA 125 u chorych na raka gruczołowego w porównaniu z jego stężeniami u chorych na raka płaskonabłonkowego. Uzyskane wyniki są zgodne z doniesieniami literaturowymi, wskazującymi na związek tego markera z postacią gruczołową raka [12, 17]. W badaniach własnych wykazano wyższą czułość diagnostyczną CA 125 w raku gruczołowym w porównaniu z CEA, który jest uznanym markerem dla tego typu nowotworu. W niniejszej pracy wykazano zależność stężeń SCC z typem histopatologicznym raka szyjki macicy, które były istotnie wyższe u chorych z płaskonabłonkowym typem raka. Nie wykazano natomiast istotnej zależności stężeń CEA z typem raka, obserwowano jedynie jego nieznacznie wyższą czułość diagnostyczną u chorych na raka gruczołowego, co jest zgodne z najnowszymi doniesieniami [14]. Na tej podstawie wydaje się, że oznaczanie CA 125 może być pomocne zarówno w diagnostyce, jak i monitorowaniu skuteczności leczenia chorych na raka szyjki macicy, szczególnie, gdy stężenia SCC pozostają poniżej punktu odcięcia. W badaniach własnych oceniano czułość diagnostyczną komplementarnego oznaczania SCC z markerami: CEA, CA 125, CYFR¥ 21.1 oraz cytokinami: IL-6 i VEGF. Znaczny wzrost niskiej czułości SCC u chorych we wczesnych stopniach zaawansowania uzyskano poprzez oznaczanie tego markera z cytokinami, a szczególnie z IL-6. Równoczesne oznaczanie pozostałych markerów nowotworowych nie wpłynęło zasadniczo na uzyskaną czułość diagnostyczną, co jest zgodne z doniesieniami Moliny i wsp. [14]. U chorych na raka płaskonabłonkowego, które stanowiły większość badanych, wykazano najwyższą czułość diagnostyczną łącznego oznaczania SCC z IL-6 i VEGF, podobnie jak w całej grupie chorych. Natomiast oznaczanie SCC z innymi markerami: CEA, CA 125, CYFR¥ 21.1 u chorych na raka płaskonabłonkowego nie wpłynęło na istotny wzrost czułości diagnostycznej. Zatem komplementarne oznaczanie SCC z IL-6 lub VEGF może mieć znaczną użyteczność kliniczną, przede wszystkim we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego. U chorych na raka gruczołowego wykazano również najwyższą czułość diagnostyczną oznaczania SCC z cytokinami. Spośród badanych markerów nowotworowych komplementarne oznaczanie SCC z CA 125 2-krotnie zwiększa czułość diagnostyczną, natomiast pozostałe markery tylko nieznacznie wpływają na zwiększenie jej wartości. W dostępnym piśmiennictwie nie spotkano podobnych prac. Zatem u chorych na gruczołowego raka szyjki macicy najistotniejsze znaczenie kliniczne ma łączne oznaczanie SCC z antygenem CA 125, wymaga to jednak potwierdzenia na większej liczbie chorych. Badanie stężeń CA 125 może mieć szczególne znaczenie w monitorowaniu leczenia tych chorych, u których wartości SCC pozostają niepodwyższone. U chorych na raka szyjki macicy niezależnie od typu histopatologicznego komplementarne oznaczanie cytokiny IL-6 ze standardowym markerem SCC zwiększa czułość diagnostyczną, co ma szczególne znaczenie we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego i może być przydatne do monitorowania wyników leczenia.
Piśmiennictwo
1. Rekosz M, Karska A, Osiecka-Tęsny E, Jackowska A, Wójcińska M. 15 lat aktywnych badań przesiewowych raka szyjki macicy, prowadzonych przez Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie – dotychczasowe rezultaty. Nowotwory 2003; 53 (supl. 2): 62-9. 2. Zieliński J, Rekosz M. Rak szyjki macicy – czy można zmniejszyć śmiertelność z powodu tej choroby w Polsce? Współ Onkol 2000; 4: 216-17. 3. Kamińska J, Nowacki MP, Kowalska M, Rysińska A, Chwaliński M, Fuksiewicz M, Michalski W, Chechlińska M. Clinical significance of serum cytokine measurements in untreated colorectal cancer patients: Soluble tumor necrosis factor receptor type I - an independent prognostic factor. Tumor Biol 2005; 26: 186-94. 4. Kamińska J, Kowalska M, Kotowicz B, Fuksiewicz M, Głogowski M, Wójcik E, Chechlinska M, Steffen J. Pretreatment serum levels of cytokines and cytokine receptors in patients with non-small cell lung cancer and correlations with clinicopathological features and prognosis. M-CSF - an independent prognostic factor. Oncology 2006; 70: 115-25. 5. Mroczko B, Szmitkowski M, Wereszczyńska-Siemiątkowska U, Jurkowska G. Hematopoietic cytokines in the sera of patients with pancreatic cancer. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 146-50. 6. Rutkowski P, Kamińska J, Kowalska M, Ruka W, Steffen J. Cytokine serum levels in soft tissue sarcoma patients: Correlations with clinico-pathological features and prognosis. Int J Cancer 2002; 100: 463-71. 7. Kulpa J. Diagnostyka biochemiczna chorób nowotworowych. W: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Dębińska-Kieć A, Nastalski J (red.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002; 853-83. 8. Kulpa J, Markowska J. Diagnostyka biochemiczna chorych na raka szyjki macicy. W: Onkologia ginekologiczna. Markowska J (red.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002; 470-9. 9. Massuger LF, Koper NP., Thomas CM, Dom KE, Schijf CP. Improvement of clinical staging in cervical cancer with serum squamous cell carcinoma antigen and CA125 determinations. Gynecol Oncol 1997; 64: 473-6. 10. Cheng WF, Chen CA, Lee CN, Wei LH, Hsieh FJ, Hsieh CY. Vascular endothelial growth factor and prognosis of cervical carcinoma. Obstet Gynecol 2000; 96: 721-6. 11. Ferdeghini M, Gadducci A, Prontera C, Bonuccelli A, Annicchiarico C, Fanucchi A, Facchini V, Bianchi R. Serum interleukin-6 levels in uterine malignancies. Preliminary date. Anticancer Res 1994; 14: 735-7. 12. Gadducci A, Cosio S, Carpi A, Nicolini A, Genazzani AR. Serum tumor markers in the management of ovarian, endometrial and cevical cancer. Biomed and Pharmacoth 2004; 58: 24-38. 13. Lebrecht A, Ludwig E, Huber A, Klein, Schneeberger C, Tempfer C, Koelbl H, Hefler L. Serum vascular endothelial growth factor and serum leptin in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2002; 85: 32-5. 14. Molina R, Filella X, Auge JM, et al. CYFRA 21.1 in patients with cervical cancer: comparison with SCC and CEA. Anticancer Res 2005; 25: 1765-71. 15. Wei LH, Kuo ML, Chen CA, Cheng WF, Cheng SP, Hsieh FJ, Hsieh CY. Interleukin-6 in cervical cancer: relationship with vascular endothelial growth factor. Gynecol Oncol 2001; 82: 49-56. 16. Puthucode-Easwaran S, Naik R, Athavale R, Handley G, Lopes A, Godfrey K, Hatem M. Comparison of pre-treatment CYFRA 21-1 and SCC-Antigen assay in primary cervical carcinoma - a preliminary report. J Obstet Gynaecol 2005; 25: 486-8. 17. Bender DP, Sorosky JI, Buller RE, Sood AK. Serum CA 125 is an independent prognostic factor in cervical adenocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 113-17. 18. Gocze PM, Vahrson HW, Freeman DA. Serum levels of squamous cell carcinoma antigen and ovarian carcinoma antigen (CA125) in patients with benign and malignant diseases of the uterine cervix. Oncology 1994; 51: 430-3. 19. Mitsuhashi A, Suzuka K, Yamazawa K, Matsui H, Seki K, Sekiya S. Serum vascular endothelial growth factor (VEGF) and VEGF-C levels as tumor markers in patients with cervical carcinoma. Cancer 2005; 103: 724-30. 20. Chopra V, Dinh TV, Hannigan EV. Circulating serum levels of cytokines and angiogenic factors in patients with cervical cancer. Cancer 1998; 16: 152-9. 21. Scambia G, Testa U, Panici BP, et al. Interleucin-6 serum levels in patients with gynecological tumors. Int J Cancer 1994; 57: 318-23. 22. Zakrzewska I. TPS and SCC antigens in diagnosis and monitoring treatment of patients with cervical cancer. Gin Pol 2001; 72: 854-61.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Terenowej Komisji Etyki Badań Naukowych przy Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Adres do korespondencji
mgr Beata Kotowicz Zakład Markerów Nowotworowych Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Roentgena 5 02-781 Warszawa tel./faks +48 22 644 76 07 e-mail: bkotowicz@coi.pl