Co nowego we flebologii

O przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) napisano już wiele. Schorzenie to jest diagnozowane u 20–50% kobiet w wieku 50+ oraz u ok. 25% mężczyzn w wieku 50+ w Europie. Czynniki ryzyka to otyłość, rodzaj wykonywanej pracy, czynniki genetyczne, przebyte incydenty zakrzepicy żylnej oraz ciąże. Gunderson i Hauge oceniają prawdopodobieństwo wystąpienia żylaków na 90% w przypadku choroby obojga rodziców i na 25% u mężczyzn i 62% u kobiet w przypadku choroby jednego rodzica [1–3]. Objawy PNŻ są obecne u 47% Polek i 37% Polaków w wieku 60+ [4].
W celu umożliwienia porównania wyników poszczególnych badań wprowadzono szereg podziałów zaburzeń żylnych. Klasyfikacja CEAP stanowi kompleksowy system, który ułatwia diagnozowanie i porównywanie różnych przypadków przewlekłych zaburzeń żylnych. Obecnie jest ona uważana za standard w diagnostyce PNŻ.
Przewlekłej niewydolności żylnej na każdym etapie jej rozwoju od C0 do C6 towarzyszy wiele objawów, które istotnie zmniejszają komfort życia (ryc. 1) [5]. Częstość występowania dolegliwości związanych z niewydolnością żylną przedstawiono na rycinie 2.
W warunkach fizjologicznych układem głębokim żył kończyn dolnych odpływa 90–95% krwi, a układem powierzchownym 5–10%. Te proporcje ulegają zasadniczym zmianom w przypadku niewydolności – nieszczelności zastawek żylnych i uformowania się żylaków (ryc. 3) [6].
Obrzęk chłonny jest spowodowany gromadzeniem nadmiaru płynu pozakomórkowego w tkankach miękkich. Jego przyczyny należy upatrywać w zaburzeniu równowagi pomiędzy produkcją płynu pozakomórkowego a jego wchłanianiem. Wzrost produkcji płynu pozakomórkowego jest przyczyną obrzęków zastoinowych (praca stojąca – fryzjerka, tokarz, sprzedawczyni; praca siedząca – sędzia, księgowy).
Zasadniczą rolę w transporcie płynu pozakomórkowego odgrywa największy narząd naszego organizmu – śródbłonek, którego masa wynosi ok. 2500–4000 g, a powierzchnia naczyń, które wyściela, jest równa powierzchni boiska piłkarskiego (ryc. 4). Transport płynu pozakomórkowego odbywa się wyłącznie poprzez naczynia chłonne. Obecnie kwestionowane jest istnienie wchłaniania zwrotnego poprzez kapilary żylne [7].
Wystąpienie objawów PNŻ oraz wyraźny defekt kosmetyczny były i są przyczyną poszukiwania coraz nowszych leków flebotropowych pozwalających uzyskać redukcję objawów oraz spowolnienie bądź zahamowanie progresji choroby. Istotną rolę odgrywa także zaangażowanie pacjenta w codzienne stosowanie terapii uciskowej, dbanie o własne zdrowie poprzez redukcję masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej oraz uzupełnienie częstych niedoborów diety, szczególnie u osób palących, wegan i wegetarian, kobiet stosujących antykoncepcję lub przechodzących okres menopauzy, a także u osób starszych. Regularne stosowanie farmakoterapii ma podstawowe znaczenie w procesie leczenia.
W rekomendacjach ESVS z 2022 r. [8] wymieniono substancje naturalne, które mają potwierdzony wpływ na objawy żylne i obrzęk. Farmakoterapia wieloskładnikowymi produktami pochodzenia naturalnego, m.in. standaryzowanymi wyciągami roślinnymi (o ugruntowanej skuteczności), skupia się na łagodzeniu objawów przewlekłej niewydolności żylnej. Diosmina, hesperydyna i rutyna to flawonoidy zawarte w licznych lekach flebotropowych [9].
Zmikronizowana diosmina (micronized purified flavonoid fraction – MPFF) jest najsilniejszym flawonoidem wpływającym na przywracanie napięcia żylnego dzięki wydłużeniu działania noradrenaliny na poziomie ściany żylnej [10, 11]. W badaniu RELIEF potwierdzono skuteczność MPFF w redukcji obrzęku i objawów przewlekłej niewydolności żylnej [12]. Również hesperydyna jako bezpośredni prekursor diosminy (której działanie wzmacnia i przedłuża) zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych i jak wszystkie flawonoidy jest przeciwutleniaczem [13].
Jednym z etapów choroby żylnej, znacząco obniżającym jakość życia, jest wystąpienie obrzęku. Często towarzyszy mu znaczny komponent limfatyczny, z dużą zawartością białka w płynie obrzękowym [14].
Kumaryna ma działanie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne, co czyni ją skutecznym środkiem przeciw obrzękom o wysokiej zawartości białek, jak w przypadku obrzęku limfatycznego i oparzeń [15, 16]. Wydaje się, że mechanizm jej działania jest związany z aktywacją makrofagów, komórek zdolnych do degradacji białek obecnych w przestrzeniach zewnątrzkomórkowych i sprzyjających ponownemu wchłanianiu płynnego wysięku. Ponadto glikozydy kumarynowe mogą wpływać na zwężenie zwieraczy przedwłośniczkowych i rozszerzenie połączeń tętniczo-żylnych, powodując ogólne zwiększenie przepływu krwi do uszkodzonych tkanek, co jednocześnie sprzyja drenażowi limfatycznemu.
Celem badania klinicznego, które przeprowadzili Vanscheidt i wsp. [17], była ocena ochronnego działania przeciwobrzękowego połączenia kumaryny i pochodnej rutyny (SB-LOT) oraz pończoch uciskowych u pacjentów z PNŻ. Autorzy wykazali, że połączenie kumaryny i rutyny stanowi opcję terapeutyczną dla pacjentów, którzy po krótkim okresie zaprzestają terapii uciskowej. W badaniach klinicznych udowodniono, że kumaryna wraz z wyciągiem z nostrzyka żółtego podtrzymuje efekt zmniejszonego obrzęku po zaprzestaniu terapii uciskowej do 12 tygodni. To samo badanie pokazało, że objawy PNŻ są również znacznie zmniejszone dzięki połączeniu z rutyną. Bardzo ważna dla powrotu krwi żylnej z kończyn dolnych jest prawidłowa funkcja pompy mięśniowej.
L-karnityna poprawia energetykę mięśni, m.in. mięśni łydki, usprawniając powrót żylny i pracę zastawek. Transportuje kwasy tłuszczowe o długich łańcuchach do mitochondriów, gdzie ulegają one przemianom. Jej niedobory są szczególnie niebezpieczne dla serca i mięśni szkieletowych, w których ponad 80% energii potrzebnej do prawidłowego funkcjonowania pochodzi z utleniania kwasów tłuszczowych. Dodatkowo pełni ona funkcję antyoksydacyjną oraz wpływa na możliwości wysiłkowe organizmu (polepsza tolerancję wysiłku).
L-karnityna wzmaga możliwości antyoksydacyjne m.in. podczas procesu starzenia. Odgrywa także rolę w stabilizacji błon komórkowych i funkcjonowaniu kanałów jonowych (transport wapnia). Wiele prac wskazuje na jej korzystny wpływ na profil lipidowy w postaci obniżenia poziomu trójglicerydów oraz ogólnie poprawy profilu lipidowego. U ludzi starszych, terapia L-karnityną poprawia zdolności ruchowe. Uzupełnianie L-karnityny poleca się w przypadku stosowania diety ubogiej w czerwone mięso, u osób otyłych, z tendencją do tycia oraz odchudzających się [18].
Wykazano również, że suplementacja L-karnityną zwiększa produkcję NO i łagodzi stres oksydacyjny oraz dysfunkcję śródbłonka u szczurów z nadciśnieniem tętniczym [19]. W badaniach doświadczalnych wykazano, że inkubacja erytrocytów z karnityną zmniejsza ich łączenie pod wpływem fibrynogenu [20]. Efekt większej dyspersji erytrocytów może wpływać na usprawnianie przepływu krwi i dostarczanie tlenu na poziomie mikrokrążenia.
Escyna ma udowodnione działanie przeciwobrzękowe, wpływa na zmniejszenie przesiąkliwości i kruchości kapilar oraz wykazuje działanie przeciwzapalne. Poprawia również tonus żylny. W badaniach wykazano, że poprzez te działania wpływa na zmniejszenie: obrzęku, zapalenia, swędzenia, nadwrażliwości na dotyk, przebarwień. Ponadto powoduje poprawę drenażu limfatycznego i usprawnienie powrotu żylnego.
Na podstawie badania porównującego skuteczność kompresjoterapii ze skutecznością leczenia wyciągiem z kasztanowca (escyna) stwierdzono, że terapia escyną oraz pończochami uciskowymi (drugi stopień kompresji) są alternatywnymi metodami skutecznej redukcji obrzęków wynikających z PNŻ.
Flebinec Plus – preparat wieloskładnikowy o zrównoważonym pod względem ilości oraz komplementarności składzie (tab. 1), powstał z myślą o wszystkich objawach PNŻ od najwcześniejszych etapów ich powstawania. Ma postać przyjemnego w smaku, cytrynowego roztworu (saszetki zawierają 4 g proszku do rozpuszczania w wodzie), który przyjmuje się raz dziennie. Unikatowe połączenie licznych składników aktywnych w znoszeniu objawów PNŻ w jednym produkcie w odpowiednich dawkach nieprzekraczających dopuszczalnych norm zapobiega wystąpieniu objawów ubocznych, co czyni go wyjątkowo bezpiecznym [9, 10, 12, 13, 15, 16, 21–31]. Poszczególne składowe Flebinec Plus były poddawane badaniom klinicznym, w tym badaniom z podwójnie ślepą próbą.
Wielu autorów podkreśla zjawisko braku tolerancji wyrobów uciskowych przez pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku. Alternatywą dla tych osób jest zastosowanie produktu, który w swoim składzie posiada czynniki „zastępujące” wyroby uciskowe. Problem PNŻ został dokładnie opracowany w dwóch konsensusach opublikowanych w 2018 i 2022 r. [8, 32]. Na rycinie 4 przedstawiono podsumowanie wskazań do leczenia PNŻ oraz stosowania nowych wieloskładnikowych leków flebotropowych. Metody leczenia niewydolności żylnej obrazuje rycina 6.
Należy pamiętać, że PNŻ jest chorobą przewlekłą, postępującą i nieodwracalną, która może prowadzić do szeregu poważnych następstw, np. owrzodzeń żylnych czy zakrzepicy żył kończyn dolnych. Żylaki zwiększają bowiem ryzyko zakrzepicy żył głębokich 5–6-krotnie. Z tych względów wprowadzanie nowych produktów wieloskładnikowych jest ze wszech miar celowe.

Piśmiennictwo