Co-operation of the Intensive Care Unit of the University Hospital in Bialystok with Palliative Medicine Centers in the years 2011–2016

Wprowadzenie

Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, opieka paliatywno-hospicyjna polega na niesieniu ulgi w cierpieniu chorym na przewlekłe, postępujące, ograniczające życie choroby. Głównym celem jest poprawa jakości życia chorego oraz równolegle wsparcie rodziny chorego w sytuacji wywołanej ciężką, postępującą, przewlekłą chorobą. Zgodnie z zaleceniami Rekomendacji Rady Europy 2003 r. dotyczącymi organizacji opieki paliatywnej ważne jest wczesne objęcie chorego opieką paliatywną równocześnie z prowadzonym innym leczeniem oraz zwrócenie uwagi na objawy maskujące skutki nieuleczalnej, postępującej choroby niezależnie od jej rozpoznania. W 2012 r. Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej, Międzynarodowe Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej i Paliatywnej, Światowy Sojusz Opieki Paliatywnej i Obserwatorium ogłosiły na Międzynarodowym Kongresie Medycyny Paliatywnej w Pradze kartę praw pacjenta z postępującą chorobą nieuleczalną – Karta Praska 2012 (The Prague Charter). W karcie wyszczególniono, że choroby układu krążenia i nowotwory powodują większość zgonów w krajach rozwiniętych i większość chorych cierpi z powodu bólu, zmęczenia, depresji i innych objawów somatycznych, takich jak duszność, wyniszczenie w przebiegu tychże chorób. Ponadto obserwuje się objawy wymagające leczenia specjalistycznego paliatywnego między innymi w zaawansowanej fazie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), w niewydolności nerek, w schorzeniach neurologicznych (np. stwardnieniu rozsianym, stwardnieniu zanikowym bocznym rdzenia kręgowego – SLA) w przebiegu zaawansowanego otępienia i innych schyłkowych chorobach, takich jak schyłkowa niewydolność serca. Wszystkie te stany wymagają leczenia paliatywnego, jeżeli dotyczą etapu chorobowego, jakim jest przewlekła, postępująca choroba zagrażająca życiu.
Należy zauważyć, że zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, Komisji Rady Europy oraz stanowiskami Towarzystw Paliatywnych wszystkie schyłkowe, przewlekłe, wyniszczające choroby są ewidentnie wskazaniem do tej opieki zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Zgodnie z Rekomendacjami Rady Europy od 2003 r. tworzenie listy chorób nie jest zalecane. O zakwalifikowaniu do objęcia opieką paliatywną chorego powinien decydować lekarz ośrodka opieki paliatywnej lub hospicyjnej, a decyzja o objęciu opieką wg rekomendacji Rady Europy powinna być podjęta po ocenie stanu pacjenta i możliwości jego leczenia. W związku z tym zgodnie z rekomendacjami sporządzenie listy schorzeń kwalifikujących ma jedynie znaczenie orientacyjne. Normy prawne tworzą zasady postępowania i często są odpowiedzią na istniejące zapotrzebowanie. Ponieważ autorzy podobnie jak wielu lekarzy codzienne pracują zarówno w opiece hospicyjnej, jak i na oddziałach intensywnej terapii, pojawiły się pytania: Jaki jest stan faktyczny takiej współpracy w odniesieniu do pacjentów obu oddziałów? Jakie jest określenie zasad postępowania wśród chorych na styku oddziałów intensywnej terapii i oddziałów hospicyjnych? Czy istnieje potrzeba objęcia strukturą opieki paliatywno-hospicyjnej chorych z innymi chorobami, w tym skrajną niewydolnością wielonarządową uprzednio leczoną intensywną terapią? Czy istnieje potrzeba takiego postępowania?
Głównym założeniem intensywnej terapii jest podtrzymywanie funkcji życiowych w odwracalnym procesie chorobowym. Niespełnienie warunku odwracalności schorzenia podstawowego z brakiem pozytywnego rokowania wymusza rozważenie zasadności stosowania zasad intensywnej terapii. Konsekwencją stwierdzenia terapii daremnej jest zmiana postępowania medycznego, co w praktyce oznacza realizację podstawowych zasad medycyny paliatywnej [1].
Opieka paliatywna jest interdyscyplinarnym postępowaniem wobec pacjentów nieuleczalnie chorych, bez konieczności wdrożenia leczenia przyczynowego, w którym celem nadrzędnym jest łagodzenie bólu i dolegliwości somatycznych. Wielokierunkowe działania mają aspekt pielęgnacyjny, medyczny, duchowy i psychologiczny [2].
Zagadnienie terapii daremnej oraz prowadzenie opieki paliatywnej w zakresie oddziału intensywnej terapii (OIT) jest tematem bardzo aktualnym. W sytuacji stwierdzenia nieodwracalnego procesu chorobowego oraz braku pozytywnego rokowania co do poprawy stanu zdrowia i życia na OIT prowadzone są często elementy opieki paliatywnej. Naturalną konsekwencją działania w zakresie OIT jest więc dążenie do przekazania pacjenta do ośrodków medycyny paliatywnej (OMP) [1–4]. Postanowiono zbadać współpracę w tym zakresie dużego Klinicznego Oddziału Intensywnej Terapii z ośrodkami hospicyjno-paliatywnymi.

Cel pracy

Celem pracy było dokonanie analizy grupy pacjentów hospitalizowanych na OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku i przekazywanych do OMP w latach 2011–2016.

Materiał i metody

W badaniu dokonano retrospektywnej analizy danych z dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych w OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2016 r. W odniesieniu do pacjentów wypisanych z OIT i przekazanych do OMP odnotowano informacje dotyczące rozpoznania głównego i współistniejących przy przyjęciu na OIT, czas hospitalizacji, wskazania oraz sposób przygotowania do opieki paliatywnej.
Ze względu na brak normalności rozkładów analizowanych zmiennych ilościowych potwierdzony testem Shapiro-Wilka, w analizie statystycznej stosowano testy nieparametryczne. Wartości zmiennych przedstawiono w postaci mediany oraz wartości minimalnych i maksymalnych. Do porównania dwóch grup niezależnych użyto testu U Manna-Whitneya. W testach przyjęto poziom istotności p < 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono, wykorzystując pakiet Statistica 13.0 (StatSoft Inc.Tulsa, USA).

Wyniki

Na OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w latach 2011–2016 hospitalizowanych było 2755 pacjentów. W badanym przedziale czasowym 1603 (41,9%) pacjentów zostało przeniesionych na inne oddziały lub wypisanych do innych szpitali z zaleceniami kontynuacji leczenia. W badanym okresie pacjenci przekazani do OMP stanowili 1,74% pacjentów hospitalizowanych na OIT. Szczegółowe dane dotyczące hospitalizacji pacjentów przedstawiono na rycinie 1.
Analiza wykazała, że w latach 2011–-2016 do OMP przekazano łącznie 48 pacjentów. W latach 2011–2013 liczba pacjentów wymagających opieki paliatywnej była na porównywalnym poziomie. Wykazano znamienny wzrost liczby pacjentów przekazywanych do OMP w latach 2014, 2015 i 2016 w porównaniu z liczbą pacjentów przekazywanych w 2013 r. (p < 0,005). Dane dotyczące liczebności pacjentów w poszczególnych latach przedstawiono na rycinie 2.
U 79% badanych chorych (n = 38) wskazaniem do objęcia opieką paliatywną było rozpoznanie przewlekłej niewydolności oddechowej, natomiast u 16% pacjentów choroba nowotworowa, a u 5% owrzodzenia odleżynowe. W grupie pacjentów ze współistniejącą chorobą nowotworową najczęściej występowało rozpoznanie guza mózgu (n = 3, 37,5%). Liczebność pacjentów z poszczególnymi rozpoznaniami wg klasyfikacji ICD-10 z uwzględnieniem załącznika nr 1 ustawy z 23.10.2013 r. przedstawiono w tabeli 1. Przeprowadzona analiza wykazała, że w grupie pacjentów hospitalizowanych na OIT i przekazywanych do OMP większość stanowili mężczyźni – 64%, łącznie 31 chorych. W populacji ogólnej pacjenci w wieku 60–90 lat stanowili 75%. Wśród badanych chorych w 2016 r. byli również pacjenci po 90. roku życia. W okresie 2011–2016 mediana czasu hospitalizacji badanych chorych wynosiła 32 dni. Charakterystykę badanych przedstawiono w tabeli 2. W badaniu wykazano znamienne zwiększenie liczebności pacjentów wymagających opieki paliatywnej w latach 2015 i 2016 w porównaniu z rokiem 2014, z powodu przewlekłej niewydolności oddechowej na tle chorób przewlekłych – powikłania nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, choroby obturacyjnej płuc, cukrzycy (p < 0,005). Wykazano, że od 2015 r. najczęstszymi rozpoznaniami współistniejącymi u pacjentów wymagających opieki paliatywnej były choroby przewlekłe oraz nowotwory. Liczebność poszczególnych schorzeń współistniejących w poszczególnych przedziałach czasowych przedstawiono na rycinie 3. Aż 94% pacjentów przekazywanych do OMP w latach 2015–2016 wymagało instrumentalnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i tlenoterapii biernej, a 20% zastosowania długoterminowego żywienia dojelitowego poprzez gastrostomię. Metody przygotowania pacjentów do opieki paliatywnej oraz częstość ich stosowania przedstawiono na rycinie 4.

Omówienie

Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej z 23.10.2013 r. opieka paliatywna rozumiana jest jako wszechstronna, całościowa opieka i leczenie objawowe chorujących na nieuleczalne, niepoddające się przyczynowemu leczeniu, postępujące i ograniczające życie choroby (nowotworowe i nienowotworowe) [5]. W tych kategoriach mieści się również pacjent OIT, wobec którego zakończono proces diagnostyczno-terapeutyczny, uznając brak odwracalności procesu chorobowego oraz rokowania co do poprawy zdrowia i życia. Jest to grupa pacjentów, którzy po hospitalizacji na OIT wymagają opieki paliatywnej ukierunkowanej na poprawę jakości życia i dotyczącej objawowego łagodzenia dolegliwości somatycznych oraz bólu poprzez działania medyczne, pielęgnacyjne, duchowne i psychologiczne [1, 2].
Według informacji Narodowego Funduszu Zdrowia w województwie podlaskim świadczenia z zakresu stacjonarnej opieki paliatywnej świadczy łącznie 6 placówek [6]. Do tej pory nie podjęto analizy współpracy OIT i OMP. Przedstawiona liczebność pacjentów przekazywanych do OMP nie jest jednak całościową oceną współpracy. Pacjenci przekazywani do innych klinik, oddziałów lub wypisywani do innych szpitali w dalszym etapie również stają się podopiecznymi OMP. Jest to poza dokumentacją OIT. Główną przyczyną niedoszacowania jest ograniczona liczba miejsc stacjonarnej opieli paliatywnej i związany z tym czas oczekiwania na przekazanie pacjenta [7].
W badaniu Zasowskiej-Nowak oraz Ciałkowskiej-Rysz dotyczącym przyczyn przyjęcia i przebiegu hospitalizacji w OMP nie było pacjentów przyjmowanych z OIT, najliczniejszą grupę stanowili chorzy z rozpoznaniem nowotworu w zakresie układu pokarmowego i oddechowego, przyjmowani z oddziałów szpitalnych – 44%, z czego 73% z oddziału internistycznego [8]. Wyniki analizy są zgodne z wnioskami innych autorów, którzy przedstawili, że średni wiek pacjenta hospitalizowanego w OMP wynosił 64–67 lat, a osoby po 65. roku życia stanowią najliczniejszą grupę pacjentów wymagających opieki paliatywnej [7, 8].
Dokonywanie oceny stanu pacjenta w aspekcie identyfikacji wskazań do wprowadzenia zasad medycyny paliatywnej jest istotnym elementem hospitalizacji na OIT. W badaniu Zalensky i wsp. wykazano, że postępowanie w kierunku określenia potrzeby prowadzenia opieki paliatywnej wśród pacjentów hospitalizowanych na OIT powodowało częstsze przekazywanie pacjentów do OMP oraz częstsze niepodejmowanie reanimacji w przypadku zatrzymania krążenia. Do celów badania autorzy stworzyli kryteria skriningu potrzeby opieki paliatywnej obejmujące pacjentów pozostających pod opieką długoterminową w warunkach domowych, ze schorzeniami neurologicznymi, chorobą nowotworową, przyjęcie na OIT z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej w przebiegu zatrzymania krążenia, zastosowanie długoterminowych rozwiązań medycznych w zakresie utrzymywania drożności dróg oddechowych i żywienia – tracheotomia, gastrostomia [9]. Przedstawione kryteria rozpoznania potrzeby prowadzenia opieki paliatywnej zgodne są również z wynikami prezentowanej w niniejszej pracy analizy, w której wykazano, że pacjenci przekazywani do OMP wymagali instrumentalnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych oraz prowadzenia żywienia długoterminowego przez przezskórną gastrostomię.
Zagadnienie terapii daremnej w odniesieniu do pacjentów OIT oraz prowadzenie następczej opieki paliatywnej w zakresie OIT jest tematem bardzo aktualnym [10, 11]. Jakuć i wsp. wykazali, że w okresie 2012–2014 u 99 (6,3%) pacjentów hospitalizowanych na OIT podjęto temat stwierdzenia terapii daremnej. Najczęstszymi rozpoznaniami była niewydolność oddechowa, urazy komunikacyjne z obrażeniami w zakresie ośrodkowego układu nerwowego, schorzenia układu krążenia powikłane zawałem serca lub zatrzymaniem krążenia. Pacjenci onkologiczni stanowili ok. 8% badanych chorych [10]. Wyniki prezentowanego w niniejszej pracy badania są zgodne z obserwacjami autorów i wskazują na dominujący udział pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową na tle chorób cywilizacyjnych rozważanych w aspekcie terapii daremnej i konieczności prowadzenia opieki paliatywnej [10, 11].
Analiza wskazała dużą potrzebę współpracy z OMP w zakresie opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością oddechową na tle schorzeń cywilizacyjnych. Opublikowanie aktów prawnych dotyczących wskazań do opieki paliatywnej usprawniło współpracę pomiędzy OIT i OMP. Również społeczne i medyczne podjęcie tematu terapii daremnej zwiększa świadomość zespołu medycznego oraz rodziny pacjenta o ograniczonym rokowaniu i akceptację prowadzenia opieki paliatywnej.
Jednocześnie należy zauważyć, że wskazania do objęcia opieką paliatywno-hospicyjną są w Polsce ograniczone i obejmują u dorosłych 7 grup jednostek chorobowych. Dotyczą one chorób onkologicznych w całości, jednak z chorób nieonkologicznych tylko kilka jednostek chorobowych upoważnia do leczenia w ośrodkach paliatywno-hospicyjnych. Przeciwnie u dzieci – schyłkowe, zagrażające życiu choroby mają szerokie wskazania do objęcia refundowaną opieką paliatywno-hospicyjną i nie ma ograniczeń występujących u pacjentów dorosłych. Dlatego nie dziwi, że w Polsce mniej niż 1% pacjentów na oddziałach hospicyjnych dla dorosłych to pacjenci z chorobami niewydolności krążenia i mniej niż 10% dorosłych pacjentów oddziałów hospicyjnych to pacjenci przyjęci z powodu chorób innych niż onkologiczne. W większości systemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie ze względu na duże potrzeby i dysproporcje finansowe pomiędzy zorganizowaną i prywatną pozarządową opieką, opieka paliatywno-hospicyjna jest refundowana ze środków ubezpieczenia zdrowotnego lub ze środków publicznych i to niezależnie od ich wewnętrznej struktury. W krajach ubogich i krajach rozwijających się koszty opieki paliatywnej, o ile jest ona zorganizowana, są ponoszone przez organizacje pozarządowe, społeczne organizacje międzynarodowe i fundacje, a na ich rzecz pracują organizacje charytatywne.
W Europie jednym z historycznie najbardziej zaawansowanych, jeśli idzie o medycynę paliatywną, systemem opieki zdrowotnej jest system NHS (National Health Service) z Wielkiej Brytanii. Jest to największy i najstarszy system publicznego ubezpieczenia zdrowotnego na świecie. National Health Service jako płatnik ubezpieczenia nie limituje zastosowania opieki paliatywnej, dotyczy to również chorych nieonkologicznych.
W dwóch rządowych systemach ubezpieczeniowych w Stanach Zjednoczonych: Medicar oraz Medicaid, opieka paliatywna jest zapewniona dla każdego chorego, u którego rozpoznano poważną, zagrażającą życiu chorobę, w tym: chorobę nowotworową, przewlekłą schyłkową chorobę serca, niewydolność oddechową, niewydolność nerek, chorobę Alzheimera, AIDS, ALS i inne [12]. Medicare jako amerykański odpowiednik NFZ przedłużył okres objęcia opieką paliatywną i hospicyjną chorych z 6 do 12 miesięcy. Również inne systemy zdrowotne w USA, tzw. PPO (participating provider organization), w tym Federal Employees Health Benefits (FEHB) dla urzędników federalnych, oraz inne programy, w tym nowe programy prywatne podlegające reformie zdrowotnej, pokrywają koszt leczenia paliatywnego pacjentów nieonkologicznych [12]. W Stanach Zjednoczonych ok. 40% pacjentów hospicjów i ośrodków opieki paliatywnej stanowią chorzy ze schorzeniami nienowotworowymi. Jednocześnie należy wspomnieć, że duża część społeczeństwa amerykańskiego nie ma zagwarantowanego ubezpieczenia zdrowotnego, a ma możliwość opieki paliatywnej [12].
W warunkach polskich świadczenia hospicyjne dla osób mających inne rozpoznanie niż choroba onkologiczna, a szczególnie pacjentów OIT, to wciąż rzadkość i często niechciany stan. Nie ma np. wskazania do leczenia paliatywnego w przypadku wystąpienia schyłkowej choroby po pobycie na OIT, gdy zakończono leczenie przyczynowe. Warto zatem przytoczyć zalecenia jednej z prężniejszych organizacji hospicyjnych w USA Pikes Peak Hospic Fundation co do konieczności zasięgnięcia specjalistycznej konsultacji paliatywnej w przypadku wystąpienia nienkologicznych stanów chorobowych (tab. 3.).

Wnioski

1. Zasady medycyny paliatywnej na OIT są realizowane najczęściej wobec pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową.
2. Przeprowadzone badanie wskazało na dużą potrzebę współpracy z oddziałami medycyny paliatywnej i hospicjami w zakresie opieki nad tą grupą chorych.
3. Opublikowanie aktów prawnych dotyczących wskazań do opieki paliatywnej usprawniło współpracę pomiędzy ośrodkami.
4. Ze względu na dużą i zwiększającą się liczbę chorych wymagających opieki hospicyjnej pośród pacjentów OIT wskazane jest ujednolicenie zasad współpracy i opracowanie dalszych wskazań co do kontynuacji tej opieki.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Kubler A, Siewiera J, Durek G i wsp. Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; 4: 229-234.
2. Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Definicja uporczywej terapii. Advances in Palliative Medicine 2008; 7: 77.
3. Campbell ML. Palliative Care consultation in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2006; 34: S355-8.
4. Aslakson RA, Curtis JR, Nelson JE. The changing role of Palliative Care in the ICU. Crit Care Med 2014; 42: 2418-2428.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn.29.10.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, poz. 1347.
6. www.nfz-bialystok.pl
7. Ciałkowska-Rysz A. Sytuacja i wyzwania opieki paliatywnej w Polsce. Medycyna Paliatywna 2009; 1: 22-26.
8. Zasowska-Nowak A, Ciałkowska-Rysz A. Analiza przyczyn przyjęcia oraz przebiegu hospitalizacji w jednostce stacjonarnej opieki paliatywnej na podstawie hospitalizacji na Oddziale Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi w latach 2012-2013. Medycyna Paliatywna 2015; 7: 58-66.
9. Zalenski R, Jones SS, Courage C i wsp. Impact of Palliative Care Screening and consultation in the ICU: a multihospital quality improvement project. J Pain Symptom Manag 2017; 53: 5-15.
10. Jukic M, Saric L, Prkic I, Puljak L. Medical futility treatment in intensive care units. Acta Medica Academica 2016; 45: 135-144.
11. Koff G, Vaid U, Len E i wsp. Differences in utilization of life support and end-of-life care for medical ICU patients with versus without cancer. Crit Care Med 2017; 45: e379-e383.
12. Morrison RS. Models of palliative care delivery in the United States. Curr Opin Support Palliat Care 2013; 7: 201-206.