Coexistence and sequence of occurrence of other allergic diseases in children with atopic dermatitis

Wstęp


Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłym schorzeniem, charakteryzującym się występowaniem zmian wypryskowych z towarzyszącym im wybitnie nasilonym świądem. Według Hanifina i Rajki, aby rozpoznać atopowe zapalenie skóry należy stwierdzić występowanie trzech z czterech objawów głównych podanych w definicji [1], do których należą świąd, typowa morfologia i lokalizacja zmian, przewlekły i nawrotowy przebieg oraz osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy (tab. 1.). U chorych na AZS można stwierdzić również występowanie objawów mniejszych. Mają one znaczenie pomocnicze w ustaleniu rozpoznania w przypadku braku jednego z objawów głównych.
Dane z literatury wskazują, że częstość występowania AZS wzrasta i aktualnie choroba ta dotyczy 10–12% populacji. Według najnowszych badań u dzieci w zależności od kraju wynosi ona od 5 do 20% [2, 3]. Zmiany skórne najczęściej pojawiają się w 1. roku życia i w 50% ustępują do 2. roku życia. U pozostałych 50% chorych zmiany skórne utrzymują się dłużej lub nawracają w okresie późniejszym. U ok. 40% z tych chorych dochodzi w wieku późniejszym do rozwoju innych chorób alergicznych, a zwłaszcza astmy oskrzelowej (AO) [4–8].


Cel pracy


Celem pracy była ocena częstości występowania, kolejności i okresu pojawiania się innych chorób alergicznych w dzieci i młodzieży z AZS, leczonych w Klinice Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc ZP w Rabce Zdroju w latach 1995–97, z powodu alergicznych schorzeń układu oddechowego. Analizie poddano również częstość występowania chorób alergicznych w rodzinie tych dzieci.
Mechanizm powstawania zmian w atopowym zapaleniu skóry jest złożony i jeszcze nie do końca poznany. Dużą rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne, a spośród wielu czynników środowiskowych alergeny zarówno pokarmowe, jak i powietrznopochodne [9–14]. W pracy poddano także analizie częstość występowania alergii na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne w badanej grupie dzieci, z uwzględnieniem podziału na grupę dzieci przedszkolnych i grupę dzieci szkolnych.


Materiał i metody


W latach 1995–97 w Klinice Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział w Rabce-Zdroju, z powodu alergicznych chorób dróg oddechowych przebywało 2 447 dzieci i młodzieży. Grupa ta obejmuje dzieci leczone w Oddziale Dzieci Przedszkolnych – 1 009 dzieci w wieku od 3. do 6. roku życia oraz chorych leczonych w Oddziale Dzieci Szkolnych – 1 438 dzieci i młodzieży w wieku od 7. do 19. roku życia. Atopowe zapalenie skóry rozpoznano u 257 (10,5%) spośród tych dzieci – u 94 (9,3%) dzieci leczonych w Oddziale Dzieci Przedszkolnych (grupa I) i u 163 (11,3%) dzieci leczonych w Oddziale Dzieci Szkolnych (grupa II).
W pracy tej dokonano retrospektywnego przeglądu danych uzyskanych z wywiadu, jak i wyników niektórych badań laboratoryjnych, celem oszacowania częstości występowania innych schorzeń alergicznych u tych chorych, ustalenia wieku i kolejności ich pojawiania się, a także oceny występowania alergii na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne.
Kryterium rozpoznania AZS było stwierdzenie występowania 3 z 4 głównych objawów wg Hanifina i Rajki, lub przypadku obecności mniejszej liczby objawów głównych dodatkowo obecność przynajmniej 3 objawów mniejszych [1] (tab. 1.). Podstawą rozpoznania AO był dodatni wywiad, obecność obturacyjnych zmian osłuchowych w badaniu fizykalnym, dodatni test odwracalności obturacji i/lub dodatni test nieswoistej i w niektórych przypadkach swoistej prowokacji oskrzeli. Podstawą rozpoznania alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa (ANN) był dodatni wywiad, obecność objawów w badaniu fizykalnym i w niektórych przypadkach dodatni wynik testu swoistej prowokacji donosowej. Do obliczeń statystycznych zastosowano Test U.


Wyniki badań i omówienie




Inne schorzenia alergiczne


Badane dzieci kierowane były do Kliniki Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc ZP w Rabce Zdroju, przeważnie w celu diagnostyki alergicznych chorób dróg oddechowych. Wśród nich były również dzieci kierowane do diagnostyki lub leczenia AZS, a także dzieci z innymi chorobami układu oddechowego. Występowanie tylko AZS stwierdzono u 22 chorych, co stanowiło 8,5% chorych na AZS (grupa I – 13 chorych, grupa II – 9 chorych). W grupie tej u 12 chorych (60%) pierwsze objawy wystąpiły w pierwszym roku życia.
U 222 chorych z AZS stwierdzono współistnienie AO (81 chorych w grupie I i 141 chorych w grupie II). Stanowi to 86,4% i jest wartością znacznie wyższą od podawanej w piśmiennictwie. U 167 (78%) z tych chorych pierwsze objawy AZS wystąpiły w pierwszym roku życia, natomiast objawy AO najczęściej dołączały się pomiędzy 1. a 3. rokiem życia – 97 chorych (44,9%), rzadziej pojawiały się w 1. roku życia – 62 chorych (28,7%), jeszcze rzadziej pomiędzy 3. a 6. rokiem życia dziecka – 40 przypadków (18,5%). Najrzadziej pierwsze objawy AO pojawiały się powyżej 6. roku życia – 15 chorych (6,9%). U 80 chorych (25 w grupie I i 55 w grupie II) stwierdzano występowanie tylko AZS i AO (tab. 3. i 4.). Na podstawie badań wieloośrodkowych [5, 8, 10, 15] stwierdzono, że AO występuje u 25–32% chorych z AZS. Wysoki odsetek współistnienia AZS i AO w naszym badaniu jest związany ze specyfiką Kliniki – leczone są tutaj głównie dzieci z AO.
Według piśmiennictwa [2, 4, 8, 10] chorobą najczęściej współistniejącą z AZS jest alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (ANN). W zależności od ośrodka częstość jego występowania oceniano od 40 do 60%. W przedstawionym materiale stwierdzono równie częste występowanie ANN – 145 chorych spośród 257 chorych z AZS, co stanowi 56,4% (54 w grupie I, 91 w grupie II). U 39 (15,2%) z nich (17 w grupie I i 22 w grupie II) współistniało ono z alergicznym zapaleniem spojówek (ASp). U 46 (40,3%) chorych pierwsze objawy ANN wystąpiły pomiędzy 3. a 6. rokiem życia, u 40 (35%) pomiędzy 1. a 3. rokiem życia; u 29 (25,4%) poniżej 1. roku życia i u 16 (14%) powyżej 6. roku życia. U 134 (52,1%) chorych (52 w grupie I, 82 u grupie II) stwierdzono współistnienie AZS, AO i ANN. Inne współistniejące z AZS schorzenia alergiczne to alergia pokarmowa (AP), rozpoznana u 17 (6,6%) chorych (12 chorych w grupie I i 5 chorych w grupie II), pokrzywka – 1 (0,4%) przypadek w grupie I i uczulenie na leki, również 1 (0,4%) przypadek w grupie I (tab. 3.).


Kolejność występowania
chorób alergicznych


U 186 (78,8%) spośród 236 chorych z AZS pierwsze objawy choroby wystąpiły w 1. roku życia; u 24 (10,2%) pomiędzy 1. a 3. rokiem życia; u 22 (9,3%) pomiędzy 3. a 6. rokiem życia, a u pozostałych 8 (3,4%) powyżej 6. roku życia (tab. 4.).

AZS jako pierwsza manifestacja kliniczna choroby alergicznej wystąpiła u 115 (49,1%) chorych. U 113 (48,3%) z nich w drugiej kolejności dołączyła się AO, przy czym u 36 chorych (15,4%) równocześnie z ANN, a u 20 chorych (8,5%) ANN wystąpił jako trzecia w kolejności choroba alergiczna. W piśmiennictwie przeważa pogląd, że najczęściej jako drugie schorzenie alergiczne pojawia się ANN, jednakże część autorów spostrzega, że AO wyprzedza pojawienie się ANN. Wyniki naszych badań potwierdzają ten drugi pogląd. U 113 (48,3%) badanych dzieci AO wystąpiła jako druga choroba alergiczna w porównaniu z 38 (16,2%) dzieci, u których jako druga choroba alergiczna wystąpił ANN.
Jednoczasowe pojawienie się AZS i AO obserwowano u 52 chorych (22,2%), przy czym u 16 (6,8%) z nich w późniejszym okresie wystąpił również ANN. Jednoczasowe wystąpienie AZS i ANN obserwowano u 19 chorych (8,1%), a u 15 (6,4%) z nich dołączyła się później astma oskrzelowa. Równoczesne wystąpienie objawów AZS, AO i ANN obserwowano u 28 chorych (12%). Objawy AO lub ANN wyprzedzały AZS u 20 chorych (8,5%) (tab. 5.).


Rodzinny wywiad alergiczny


Spośród 257 chorych dzieci z rozpoznaniem atopowego zapalenia skóry, u 245 dostępne były dane z wywiadu rodzinnego. U 88 chorych stwierdzono występowanie chorób alergicznych u 1 (75 (30%) chorych) lub u obojga rodziców (13 (5,3%) chorych). Stanowi to 35,9%. Brak chorób alergicznych u rodziców stwierdzono u 157 (64,1%) chorych. U 66 (26,9%) chorych stwierdzano również występowanie chorób alergicznych wśród rodzeństwa. Ujemny wywiad rodzinny w kierunku chorób alergicznych zarówno u rodziców, jak i u rodzeństwa stwierdzono u 129 (52,6%) chorych. W 28 (11,4%) przypadkach choroby alergiczne w rodzinie występowały tylko u rodzeństwa, a w 7 (2,8%) przypadkach zarówno u rodzeństwa, jak i u obojga rodziców (tab. 6.).


Wyniki punktowych testów skórnych i poziomów alergenowo swoistych IgE


Znaczenie wykonywania punktowych testów skórnych i oznaczania poziomu alergenowo swoistych IgE u pacjentów z AZS jest dyskusyjne. Jednak w piśmiennictwie istnieją dane dotyczące częstości występowania alergii na alergeny pokarmowe (25–60% wg różnych autorów) i na alergeny powietrznopochodne (do 80%). Ostatnio coraz większą uwagę zwraca się na zmianę profilu nadwrażliwości – częste występowanie alergii na alergeny pokarmowe w pierwszych latach życia i stopniowe narastanie alergii na alergeny powietrznopochodne w latach późniejszych [10, 11, 13].
W naszym materiale spośród alergenów powietrznopochodnych najczęściej w punktowych testach skórnych (SPT) stwierdzano uczulenie na alergeny roztocza kurzu domowego. Badanie z tym alergenem wykonano u 226 chorych, uzyskując 135 (59,7%) wyników dodatnich (za wyniki dodatnie przyjmowano wynik ++++ lub +++). W grupie dzieci starszych dodatnie wyniki uzyskano u 89 chorych – 63,1%, a w grupie dzieci młodszych u 46 chorych – 53,5% (tab. 7.).
Różnica częstości występowania uczulenia na roztocza kurzu domowego w SPT pomiędzy grupą dzieci starszych i grupą dzieci młodszych nie była istotna statystycznie. U 129 chorych; 55 w grupie pierwszej i 74 w grupie II oznaczono poziom alergenowo swoistych przeciwciał IgE (metodą CAP lub RAST) przeciw roztoczom kurzu domowego. Uzyskano 101 wyników dodatnich (za wynik dodatni przyjmowano wartości w klasie 2 i wyższe) z czego 39–70,9% w grupie I i 62–83,8% w grupie II (tab. 8.). Różnica ta jest istotna statystycznie.
Drugim w kolejności najczęściej stwierdzanym uczulającym alergenem były pyłki traw. Badanie wykonano u 199 chorych, uzyskując 90 dodatnich wyników z czego 64–50,7% w grupie dzieci starszych i 26–34,2% w grupie dzieci młodszych (tab. 7.). Różnica uzyskanych wyników dodatnich pomiędzy grupą dzieci młodszych i grupą dzieci starszych jest istotna statystycznie.
U chorych wykonywano również testy skórne z alergenami pokarmowymi, za dodatni przyjmowano wynik ++ i wyższy. Spośród alergenów pokarmowych najczęściej stwierdzano uczulenie na białko jaja kurzego; wykonano badanie u 174 chorych uzyskując 39 (22,4%) dodatnich wyników: 17–16,3% w grupie dzieci starszych i 12–17,1% w grupie dzieci młodszych. Następnym w kolejności alergenem pokarmowym było białko mleko mleka krowiego. Badanie wykonano u 173 chorych, uzyskując wynik dodatni u 20 (11,6%) z nich: 9 – 8,8% w grupie II i 11 – 15,5% w grupie I. Trzecim co do częstości występowania alergenem pokarmowym było białko ryby. Badanie wykonano u 163 chorych, uzyskując 19 (11,6%) wyników dodatnich; 12–12,7% w grupie dzieci starszych i 7–10,2% w grupie dzieci młodszych. W grupie dzieci starszych nadwrażliwość na ryby stwierdzano częściej niż nadwrażliwość na mleko; alergen ten był na drugim miejscu pod względem częstości występowania. Różnice uzyskanych wyników dodatnich pomiędzy grupą dzieci młodszych i grupą dzieci starszych nie są istotne statystycznie.


Wnioski


1. W badanej grupie dzieci najczęściej stwierdzono współistnienie atopowego zapalenia skóry z astmą oskrzelową.
2. Atopowe zapalenie skóry było najczęściej pierwszą manifestacją kliniczną choroby alergicznej. W drugiej kolejności częściej dołączały się objawy astmy oskrzelowej niż alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.
3. W grupie dzieci starszych w porównaniu z grupą dzieci młodszych częściej stwierdzano uczulenie na alergeny powietrznopochodne. Różnica ta jest istotna statystycznie.
4. W grupie dzieci młodszych nieznacznie częściej stwierdzano uczulenie na niektóre alergeny pokarmowe.


Piśmiennictwo


1. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby alergiczne skóry. W: Choroby skóry. PZWL 1994.
2. Lis M, Lis G: Częstość występowania AZS oraz ryzyko współistnienia innych schorzeń atopowych w populacji dziecięcej Krakowa. Przegląd Dermatologiczny, 1998, 85, 305-14.
3. Williams H, Robertson C, Stewart A, et al.: Worlwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the international study of asthma and allergies in childhood. J Allergy Clin Immunol, 1999, 103; Part 1, 125-38.
4. Bergman RL, Edenharter G, Bergman KE, et al.: Atopic dermatitis in early infancy predicts allergic airway disease at 5 years. Clin Exp Allergy, 1998, 28, 965-70.
5. Wahn U, Bergman R, Kulig R, Forster J, Bauer CP: The natural course of sensitisation and atopic disease in infancy and childhood. Pediatr Allergy Immunol, 1997, 8, 16-20.
6. Brózik H, Kardas-Sobantka D, Stańczyk A, Kubik M: Dwuletnia obserwacja chorych z atopowym zapaleniem skóry. Przegląd Dermatologiczny, 1999, 86, 3-9.
7. ETAC study group: Czynniki alergiczne związane z rozwojem astmy i wpływ cetiryzyny w badaniu z podwójnie ślepą próbą, randomizowanym, kontrolowanym placebo: wstępne wyniki badania ETAC. Pediatr Allergy Immunol, 1998, 9, 116-21.
8. Rudzki E, Rebandel P: Występowanie innych chorób alergicznych u osób z atopowym zapaleniem skóry (AZS). Przegląd Dermatologiczny, 1997, 84, 493-501.
9. Björkstén B: The environment and sensitisations to allergens in early childchood. Pediatr Allergy Immunol, 1997, 8, 32-9.
10. Kjellman NIM, Nilsson L: From food allergy and atopic dermatitis to respiratory allergy. Pediatr Allergy Immunol, 1998, 9, 13-7.
11. Prystupa K: Rola alergenów wziewnych w patogenezie atopowego zapalenia skóry. Magazyn Medyczny, 1995, 61-2.
12. Rogala B: Immunopatofizjologia atopowego zapalenia skóry. W: Postępy w alergologii, pod red. T. Płusy – II. Medpress, 1997, 270-2.
13. Rogala B, Glck J: Alergeny wziewne i pokarmowe w patogenezie atopowego zapalenia skóry. Alergia Astma Immunologia, 1996, 1 (2): 70-5.
14. Werfel T, Kapp A: Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy, 1998, 53, 731-9.
15. Rudzki E, Samochocki Z, Dynowska D: Kolejność występowania innych chorób atopowych u osób z atopowym zapaleniem skóry. Przegląd Dermatologiczny, 1997, 84, 129-33.
16. Rudzki E, Samochocki Z, Dynowska D: Porównanie niektórych cech klinicznych czystego AZS i zespołu rhinitis-asthma-
-prurigo. Przegląd Dermatologiczny, 1999, 86, 359-64.




Adres do korespondencji:

lek. med. Małgorzata Wanat-Krzak, Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
ZP im. Jana i Ireny Rudników w Rabce, ul. prof. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka