Coexistence of linear IgA bullous dermatosis with atopic dermatitis. Therapeutic difficulties. Case report

Wprowadzenie

Linijna IgA dermatoza pęcherzowa (ang. linear IgA bullous dermatosis – LABD) jest rzadko występującą autoimmunologiczną chorobą skóry, która charakteryzuje się obecnością układających się obrączkowato pęcherzy o dobrze napiętej pokrywie, zlokalizowanych na skórze całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem podbrzusza, wewnętrznej powierzchni ud i zgięć stawowych. Wykwity chorobowe mogą występować zarówno na skórze zmienionej, jak i niezmienionej rumieniowo. W diagnostyce LABD decydujący dla rozpoznania jest wynik badania immunopatologicznego skóry. U części pacjentów stwierdza się również obecność krążących przeciwciał typu BMZ (ang. basement membrane zone) w klasie IgA metodą immunofluorescencji pośredniej. Częstość występowania LABD u dorosłych w Stanach Zjednoczonych wynosi 0,6 na 100 000 [1]. Choroba występuje najczęściej w dwóch przedziałach wiekowych: u dzieci przed okresem pokwitania i u dorosłych około 60. roku życia [2]. Etiologia tego schorzenia nie została dotychczas w pełni poznana, a w patogenezie rozważa się udział czynników środowiskowych [3], wirusowych [4] oraz niektórych leków. Najczęściej opisywano rozwój LABD u pacjentów przyjmujących wankomycynę [5] i karbamazepinę [6].

Współistnienie LABD z innymi chorobami jest rzadkie. W piśmiennictwie można znaleźć opisy współistnienia tej choroby z przerzutami raka nerki [7], mięsakiem Kaposiego [8], ostrą białaczką limfatyczną [9], nieswoistymi zapaleniami jelit [10], a także pojedynczy przypadek pacjenta leczonego cyklosporyną przez 9 miesięcy z powodu łuszczycy, u którego rozwinęła się LABD w związku z aktywną infekcją wirusem zapalenia wątroby typu C [11]. Dotychczas w dostępnym piśmiennictwie opisano jeden przypadek współistnienia LABD z atopowym zapaleniem skóry (AZS) [12].

Cel pracy

Przedstawienie rzadkiego przypadku LABD, który ze względu na współistnienie z AZS, wrzodziejącym zapaleniem jelit oraz idiopatyczną nadpłytkowością sprawiał problemy terapeutyczne.

Opis przypadku

Kobieta, lat 28, rasy kaukaskiej, zgłosiła się do Poradni Przyklinicznej Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu rozsianych zmian pęcherzowych zlokalizowanych na skórze całego ciała.

Od wczesnego dzieciństwa pacjentka choruje na AZS o ciężkim przebiegu. Wielokrotnie była z tego powodu hospitalizowana, leczona miejscowo oraz ogólnie, m.in. prednizonem i cyklosporyną A. Ostatnie leczenie immunosupresyjne z powodu AZS chora stosowała od października 2008 do kwietnia 2009 roku (cyklosporyna A w dawce 5 mg/kg m.c./dobę). Chora przebyła kilka incydentów zakrzepowych (trzykrotna hospitalizacja w dzieciństwie z powodu zakrzepicy żyły udowej) związanych z idiopatyczną nadpłytkowością. W wieku 18 lat rozpoznano u niej wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które obecnie jest w stanie remisji klinicznej i nie wymaga leczenia. Matka kobiety choruje na stwardnienie rozsiane, poza tym wywiad rodzinny dotyczący występowania innych chorób autoimmunologicznych jest ujemny.

Podczas pierwszej wizyty w poradni za pomocą badania fizykalnego stwierdzono układające się obrączkowato, rozsiane, liczne pęcherze o dobrze napiętej pokrywie, o średnicy 0,5–1,5 cm, częściowo umiejscowione na skórze zapalnie zmienionej, ustępujące z pozostawieniem przebarwień (ryc. 1.). Zmiany lokalizowały się głównie na skórze tułowia i kończyn dolnych. Na błonach śluzowych jamy ustnej obecne były pojedyncze zmiany pęcherzowe oraz nadżerki. Ponadto obserwowano typowe dla AZS objawy kliniczne w postaci suchej skóry, wzmożonego poletkowania skóry w okolicy zgięć łokciowych, podkolanowych, nadgarstków oraz przebarwienia wokół oczu. Ze względu na podejrzenie choroby pęcherzowej o podłożu autoimmunologicznym u chorej wykonano badanie histopatologiczne, immunofluorescencyjne bezpośrednie i pośrednie. W badaniu histopatologicznym wykazano obecność pęcherza podnaskórkowego z obecnością neutrofilów i eozynofilów. W badaniu immunopatologicznym bezpośrednim stwierdzono obecność złogów IgA zlokalizowanych wzdłuż błony podstawnej naskórka oraz w szczytach brodawek skóry, podczas gdy w badaniu metodą immunofluorescencji pośredniej nie wykazano obecności krążących przeciwciał BMZ w klasie IgG i IgA. Metodą ELISA nie stwierdzono przeciwciał anty-NC16A i przeciwko transglutaminazie tkankowej. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono przeciwciała przeciwjądrowe w mianie 320, OB 42, leukocytozę 17,8 tys./mm3, trombocytozę 760 tys./mm3 oraz niedokrwistość (Hkt 28,7%, Hgb 9,2 g/dl, MCV 69 µm3). W pozostałych badaniach biochemicznych nie odnotowano odchyleń od normy. Po konsultacji hematologicznej wykonano badanie rentgenograficzne (RTG) klatki piersiowej, ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej i badanie szpiku kostnego, w którym stwierdzono jedynie zmiany odczynowe. Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano LABD i po konsultacji z hematologiem rozpoczęto leczenie prednizonem (od dawki 40 mg/dobę), sulfasalazyną oraz enoksaparyną (40 mg/dobę). Ze względu na dolegliwości żołądkowo-jelitowe odstawiono sulfasalazynę. Pacjentka przez ponad 8 miesięcy stosowała prednizon w zmniejszających się dawkach. Przy dawce prednizonu 30 mg co drugi dzień enoksaparynę zastąpiono kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg/dobę. W trakcie leczenia obserwowano stopniową poprawę stanu klinicznego z ustępowaniem zmian pęcherzowych (ryc. 2. A). Przy redukcji dawki prednizonu do 15 mg/dobę obserwowano stopniowe pogarszanie się zmian skórnych typowych dla AZS, zwłaszcza w obrębie twarzy i kończyn górnych. Z tego względu zastosowano leczenie cyklosporyną A w dawce początkowej 3 mg/kg m.c., odstawiając stopniowo prednizon i uzyskując poprawę stanu klinicznego. Po 3 miesiącach terapii dawkę cyklosporyny A zmniejszono do 2 mg/kg m.c. Przy próbie odstawienia leku obserwowano nawrót zmian skórnych typowych dla AZS, natomiast całkowity brak objawów choroby pęcherzowej. W wykonanym ponownie badaniu immunopatologicznym nie wykazano obecności złogów IgA wzdłuż błony podstawnej.

Obecnie pacjentka przyjmuje 150 mg cyklosporyny A, nie stwierdza się zmian pęcherzowych na skórze ani w obrębie błon śluzowych. Na powiekach (ryc. 2. B), policzkach, szyi i w zgięciach łokciowych obserwuje się zmiany rumieniowo-złuszczające o niewielkim nasileniu.

Omówienie

W piśmiennictwie są opisywane sporadycznie przypadki współistnienia LABD z różnymi chorobami [7–12]. Wyjątek stanowi wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które według badań przeprowadzonych przez Paige i wsp. [13] występowało u 7,1% chorych na LABD. Zjawisko to tłumaczy się możliwością aktywowania, w przebiegu chorób zapalnych przewodu pokarmowego o podłożu immunologicznym, niespecyficznych przeciwciał wywołujących reakcję krzyżową, w wyniku której dochodzi do nasilonej syntezy przeciwciał w klasie IgA, skierowanych przeciwko antygenom błony podstawnej [10, 13]. Przypadki współistnienia LABD z innymi chorobami autoimmunologicznymi opisywane są niezmiernie rzadko. Ostatnio w piśmiennictwie przedstawiono przypadek wystąpienia objawów LABD w przebiegu choroby Vogta-Koyanagiego-Harady charakteryzującej się zapaleniem tęczówki, łysieniem, bielactwem oraz zaburzeniami słuchu [14].

Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą chorobą zapalną, która dotyczy według danych z piśmiennictwa 5–10% populacji ogólnej [15]. Najczęściej opisywane są przypadki jego współistnienia z rybią łuską, łysieniem plackowatym oraz bielactwem nabytym [15]. Według wiedzy autorów w piśmiennictwie nie przedstawiono dotychczas współistnienia LABD z AZS, idiopatyczną nadpłytkowością oraz wrzodziejącym zapaleniem jelit.

Przedstawiany przypadek jest nie tylko ciekawy ze względu na jednoczesne występowanie kilku chorób o podłożu immunologicznym, lecz także ze względu na problemy terapeutyczne. Powszechnie uznany jest fakt skuteczności dapsonu w terapii LABD [16, 17], jednak u prezentowanej pacjentki nie zastosowano tego preparatu ze względu na występowanie niedokrwistości, natomiast konieczna była terapia prednizonem, którego z kolei nie powinno się stosować w leczeniu AZS i przede wszystkim u osób z nadpłytkowością idiopatyczną. W celu profilaktyki możliwych incydentów zakrzepowych włączono heparynę drobnocząsteczkową, a następnie przy zmniejszeniu dawki glikokortykosteroidów – kwas acetylosalicylowy. Pomimo dużej skuteczności prednizonu w terapii LABD, w trakcie zmniejszania dawki dobowej obserwowano istotne nasilenie zmian typu AZS. Skłoniło to autorów do zastosowania cyklosporyny A, której próby odstawienia łączą się z szybkim nawrotem zmian, co stanowi istotny problem i ryzyko rozwoju działań niepożądanych.

Podsumowując – w przedstawionym przypadku autorzy zwrócili uwagę na niezmiernie rzadkie współistnienie LABD z AZS i innymi chorobami oraz wynikające z tego trudności terapeutyczne.

Piśmiennictwo

 1. Dmochowski M.: Linijna IgA dermatoza pęcherzowa. Post Dermatol Alergol 2003, 20, 351-364.  

2. Lorette G., Georgesco G.: Linear IgA bullous dermatosis. Presse Med 2010, 39, 1076-1080.  

3. Pellicano R., Caldarola G., Cozzani E., Parodi A.: A case of linear immunoglobulin A bullous dermatosis in a patient exposed to sun and an analgesic. Clin Ther 2009, 31, 987-990.  

4. Ahkami R., Thomas I.: Linear IgA bullous dermatosis associated with vancomycin and disseminated varicella-zoster infection. Cutis 2001, 67, 423-426.  

5. Waldman M.A., Black D.R., Callen J.P.: Vancomycin-induced linear IgA bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis. Clin Exp Dermatol 2004, 29, 633-636.  

6. Cohen L.M., Ugent R.B.: Linear IgA bullous dermatosis occurring after carbamazepine. J Am Acad Dermatol 2002, 46, S32-S33.  

7. Van der Waal R.I., van de Scheur M.R., Pas H.H., Jonkman M.F., Van Groeningen C.J., Nieboer C. i inni: Linear IgA bullous dermatosis in a patient with renal cell carcinoma. Br J Dermatol 2001, 144, 870-873.  

8. Kocyigit P., Akay B.N., Karaosmanoglu N.: Linear IgA bullous dermatosis induced by interferon-alpha 2a. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 123-124.  

9. Kano Y., Kokaji T., Shiohara T.: Linear IgA bullous dermatosis in a patient with acute lymphocytic leukemia: possible involvement of granulocyte colony-stimulating factor. Eur J Dermatol 1999, 9, 122-125.

10. Taniguchi T., Maejima H., Saito N., Katsuoka K., Haruki S.: Case of linear IgA bullous dermatosis-involved ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009, 15, 1284-1285.

11. Takagi Y., Sawada S., Yamauchi M., Amagai M., Niimura M.: Coexistence of psoriasis and linear IgA bullous dermatosis. Br J Dermatol 2000, 142, 513-516.

12. Leroy D., Michel M., Leport Y., Deschamps P.: Association of atopic eczema, IgA linear bullous dermatosis and crusted scabies. Ann Dermatol Venereol 1980, 107, 933-936.

13. Paige D.G., Leonard J.N., Wojnarowska F., Fry L.: Linear IgA disease and ulcerative colitis. Br J Dermatol 1997, 136, 779-782.

14. Yanagihara S., Mizuno N., Naruse A., Tateishi C., Tsuruta D., Ishii M.: Linear immunoglobulin G/immunoglobulin A bullous dermatosis associated with Vogt-Koyanagi-Harada disease. J Dermatol 2011 doi: 10.1111/j.1346-8138. 2011.01221.x.

15. Leung D.Y., Bieber T.: Atopic dermatitis. Lancet 2003, 361, 151-160.

16. Adachi A., Tani M., Matsubayashi S., Shibata K., Horikawa T., Murata Y. i inni: Immunoelectronmicroscopic differentiation of linear IgA bullous dermatosis of adults with coexistence of IgA and IgG deposition from bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1992, 27, 394-399.

17. Torres T., Sanches M., Selores M.: Linear IgA bullous disease in a patient with Crohn's disease. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2010, 19, 29-31.