Coexistence of neuroendocrinal rectal tumour and pulmonary tuberculosis – diagnostic difficulties

Wstęp

W ostatniej dekadzie guzy neuroendokrynne układu pokarmowego (ang. gastroenteropancreatic neuroendocrinal tumors – GEP NET) budzą ogromne zainteresowanie ze względu na postęp związany z ich rozpoznawaniem i leczeniem. Stanowią one niejednorodną grupę nowotworów wywodzących się z gruczołów wydzielania wewnętrznego, wysp komórek endokrynnych tkanek gruczołowych oraz układu rozproszonych komórek endokrynnych (ang. diffuse endocrine system – DES). Zapadalność na GEP NET wynosi 10–13 przypadków na 1 mln mieszkańców rocznie. Przyjmuje się, że guzy te stanowią ok. 2% wszystkich nowotworów układu pokarmowego i 60% wszystkich guzów typu NET [1–3]. Guzy typu GEP NET długo mogą nie dawać żadnych dolegliwości lub ich objawy kliniczne mogą nie być charakterystyczne. W przypadku nowotworów czynnych wydzielniczo objawy choroby mogą zależeć od aktywności wydzielanej substancji. Diagnostyka GEP NET opiera się na oznaczaniu specyficznych i niespecyficznych markerów, połączeniu nowoczesnych badań obrazowych ze scyntygrafią z użyciem znakowanych izotopem analogów somatostatyny (ang. somatostatin receptor scyntigraphy – SRS) oraz badaniach histopatologicznych i immunohistochemicznych [4, 5]. Guzy neuroendokrynne układu pokarmowego odbytnicy stanowią 17% przypadków rakowiaków w przewodzie pokarmowym [6]. Najczęściej rozpoznawane są przypadkowo przy okazji badania endoskopowego wykonywanego z innych przyczyn lub w trakcie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Stwierdzane są raz na 1000–2000 badań. Większość pacjentów nie ma objawów. Duże guzy manifestują się tak samo jak rak odbytnicy [7].
W pracy przedstawiono bardzo rzadki przypadek współwystępowania wysoko dojrzałego raka neuroendokrynnego odbytnicy i gruźlicy płuc oraz związane z tym trudności diagnostyczne.

Opis przypadku

Chora, lat 48, bez dolegliwości, przebyła w grudniu 2005 r. polipektomię endoskopową z powodu przypadkowo wykrytego polipa odbytnicy. Usunięto półuszypułowany polip o kalafiorowatej powierzchni i średnicy 25 mm, umiejscowiony w odbytnicy ok. 5 cm od linii grzebieniastej. W badaniu histo- patologicznym stwierdzono guza pokrytego polipowato przerośniętą błoną śluzową z cechami gruczolaka cewkowego z dysplazją małego stopnia. Poniżej blaszki mięśniowej błony śluzowej wysokodojrzały rak neuroendokrynny naciekający błonę podśluzową i mięśniową jelita grubego. Barwienie na chromograninę i synaptofizynę dodatnie. Naciek nowotworowy był obecny w granicach cięcia. Z tego powodu chorą zakwalifikowano do wycięcia odbytnicy. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono zmian. Stężenie chromograniny w surowicy i w moczu w granicach normy. W kolonoskopii poza linijną blizną po polipektomii w odbytnicy nie stwierdzono zmian. W wycinkach z miejsca po wyciętym polipie nie stwierdzono utkania nowotworowego. Ultrasonografia transrektalna i ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazały zmian. W radiogramie klatki piersiowej stwierdzono cień okrągły w segmencie 2. płuca prawego o średnicy ok. 25 mm. W tomografii komputerowej klatki piersiowej uwidoczniono masę patologiczną w segmencie 2. płuca prawego 30 × 25 × 25 mm, obok zmiana satelitarna 14 × 9 × 7 mm. Gęstość ogniska wynosiła ok. 30–40 j.H. i ok. 60–65 po podaniu kontrastu. Większa ze zmian przylegała ściśle do opłucnej. Poza tym obraz tomograficzny nie odbiegał od normy. W scyntygrafii z użyciem tektreotydu znakowanego technetem 99 mTc stwierdzono ogniskowy wychwyt znacznika w płucu prawym (ryc. 1.). W połączonym badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej i tomografii komputerowej (ang. positron emision tomography/computed tomography – PET/CT) z użyciem 18-F-fluorodeoksyglukozy (FDG) w płacie górnym płuca prawego dwa ogniska wzmożonego metabolizmu glukozy łączące się ze sobą o wymiarze 38 × 32 × 40 mm (ryc. 2.). Wystandaryzowany wychwyt glukozy (ang. standardized uptake valuae – SUV) do 2,6. W biopsji cienkoigłowej guza płuca prawego pod kontrolą tomografii komputerowej stwierdzono treść krwistą oraz komórki wysięku zapalnego. Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W kwietniu 2006 r. usunięto płat górny płuca prawego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono gruźlicę guzkowo-serowaciejącą z włóknieniem. W okolicznych węzłach chłonnych występowała ziarnina gruźlicza. Następnie chora była leczona lekami przeciwgruźliczymi. Kontrolne badania endoskopowe jelita grubego z biopsją z odbytnicy nie wykazały wznowy miejscowej. Ultrasonografia transrektalna nie wykazała zmian. Stężenie chromograniny w surowicy i w moczu w granicach normy. Chora nadal pozostaje w nadzorze onkologicznym po leczeniu endoskopowym rakowiaka odbytnicy oraz pod kontrolą poradni przeciwgruźliczej.

Omówienie

W większości przypadków rakowiak odbytnicy ma łagodny przebieg, jednak część guzów charakteryzuje się powstawaniem przerzutów i skłonnością do wznowy miejscowej. Ryzyko przerzutów zależy od wielu czynników, takich jak wielkość guza, głębokość naciekania oraz cech histopatologicznych, takich jak obecność angioinwazji, indeksu mitotycznego i naciekania przestrzeni okołonerwowych. W opisanym przypadku rakowiaka odbytnicy o średnicy ok. 25 mm istniało duże ryzyko przerzutów nie tylko z powodu wielkości guza, ale także stwierdzenia w badaniu histopatologicznym dobrze zróżnicowanego raka neuroendokrynnego (ang. malignant carcinoid – złośliwy rakowiak). Chociaż w opisanym przypadku należało oczekiwać przede wszystkim przerzutów do wątroby, nie można było z całą pewnością wykluczyć odosobnionego przerzutu do płuc. Za zmianami przerzutowymi w płucu prawym przemawiał nie tylko wynik SRS, w którym stwierdzono zwiększoną ekspresję receptorów somatostatynowych typową dla guzów neuroendokrynnych, ale także zwiększony metabolizm glukozy w płucu prawym w badaniu PET/CT. Gdyby ogniska w płucach okazały się przerzutami, po zabiegu torakochirurgicznym u chorej zaplanowano wycięcie odbytnicy (ognisko pierwotne). Stwierdzenie w badaniu mikroskopowym usuniętego górnego płata płuca prawego gruźlicy było dla autorów niniejszej pracy zaskoczeniem. Gdyby autorzy w analizie klinicznej tego przypadku wzięli pod uwagę gruźlicę płuc, a także błędy interpretacyjne czynnościowych badań obrazowych, być może zastosowana przez nich strategia postępowania byłaby inna. Autorzy uważają, że interpretując wyniki badań SRS i PET/CT u chorych z GET NET, należy częściej brać pod uwagę wyniki fałszywie dodatnie. Zwracają również uwagę, że u chorych z dodatnim wynikiem SRS w ocenie klinicznego stopnia zaawansowania GET NET w diagnostyce różnicowej należy pamiętać o zwiększonej ekspresji receptorów somatostatynowych w takich schorzeniach, jak gruźlica (100%), a także sarkoidoza (97%), ziarniniak Wegenera (100%), zespół Sjögrena (100%), toczeń układowy (50%) i reumatoidalne zapalenie stawów (100%) [8].
W omawianym przypadku autorzy zastosowali badanie PET/CT w ocenie stopnia zaawansowania guzów neuroendokrynnych. Za pomocą badania PET/CT z użyciem FDG autorzy oczekiwali odpowiedzi, czy istnieje wzmożony metabolizm glukozy w odbytnicy z powodu niedoszczętnej polipektomii w badaniu histopatologicznym oraz czy nie ma innych odległych przerzutów. Wzmożony miejscowo metabolizm FDG w płucach autorzy błędnie interpretowali jako ognisko przerzutowe NET odbytnicy. Kruger i wsp. [9] na podstawie badania PET/CT z użyciem FDG u 13 chorych z rakowiakiem płuc wykazali, że metabolizm glukozy w guzie jest często niższy niż w innych guzach złośliwych. Wystandaryzowany wychwyt glukozy osiągnął wartości <2,5 u 6 z 12 chorych (50%). Autorzy uważają, że w przypadku podejrzenia rakowiaka płuca biopsja lub operacyjne wycięcie guza są konieczne także w przypadku braku wychwytu FDG. W przypadku guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego badanie PET/CT z użyciem FDG jest użyteczne tylko w rakach neuroendokrynnych nisko zróżnicowanych, natomiast mało przydatne w dobrze zróżnicowanych guzach neuroendokrynnych [10]. W omawianym przypadku na podstawie badania PET/CT nie można było jednoznacznie rozpoznać procesu nowotworowego. Wynik PET/CT potwierdził jedynie ognisko wzmożonego metabolizmu glukozy na poziomie charakterystycznym zarówno dla zmian zapalnych, jak i nowotworowych.
W przedstawionym przypadku interesujące jest również współistnienie utkania gruczolaka i rakowiaka w badaniu histopatologicznym, co zdarza się wyjątkowo rzadko.
Podsumowując, autorzy zwracają uwagę na bardzo rzadkie współwystępowanie wysoko dojrzałego raka neuro-endokrynnego odbytnicy i gruźlicy płuc. Należy pamiętać, że zmiany gruźlicze towarzyszące chorobie nowotworowej w czynnościowych badaniach obrazowych mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie i być powodem błędów interpretacyjnych utrudniających diagnostykę różnicową, ustalenie prawidłowego klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu oraz wybór właściwego leczenia.

Piśmiennictwo

1. Perri P, Cavaliere F, Botti C, et al. Epidemiology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. In: Update in Neuroendocrinology. Baldelli R, Casanueva FF, Tamburrano G (eds). Udine Centro UD 2004; 483-512.
2. Monson JP. The epidemiology of endocrine tumours. Endocr Relat Cancer 2000; 7: 29-36.
3. Bolanowski M, Kos-Kudła B. Etiologia, występowanie, podział kliniczny i objawy guzów GEP. Onkologia po Dyplomie 2005; wydanie specjalne: 7-10.
4. Modlin IM, Lye KS, Kidd M. A 5-decade analysis of 13.715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97: 934-959.
5. Kos-Kudła B. Diagnostyka biochemiczna – markery guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Onkologia po Dyplomie 2005; wydanie specjalne: 19-24.
6. Nasierowska-Guttmejer A. Patomorfologia guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego. Onkologia po Dyplomie 2005; wydanie specjalne: 25-30.
7. Polkowski M, Pawełas A. Rakowiak odbytnicy. W: 11 Warszawskie Spotkania Gastroenterologiczne. Polkowski M (red.). Polska Fundacja Gastroenterologii, Warszawa 2007; 53-8.
8. Van Hagen PM. Somatostatin receptor expression in clinical immunology. Metabolism 1996; 45 (8 suppl 10): 86-7.
9. Krüger S, Buck AK, Blumstein NM, et al. Use of integrated FDG PET/CT imaging in pulmonary carcinoid tumours. J Intern Med 2006; 260: 545-50.
10. Kula Z, Pietrzak T, Małkowski B. Initial evaluation of combined positron emisssion tomography and computed tomography by using 18F-fluorodeoxyglucose in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor patients. Gastroenterol Pol 2006; 13: 349-53.

Adres do korespondencji
dr med. Zbigniew Kula
Zakład Endoskopii
Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka
ul. dr I. Romanowskiej 2
85-796 Bydgoszcz