Coexistence of secondary syphilis with psoriasis

Wprowadzenie

Łuszczyca jest przewlekłą zapalną chorobą skóry, przebiegającą z okresami remisji i zaostrzeń pod wpływem licznych czynników środowiskowych. Heinrich Koebner, zaangażowany w badania nad etiopatogenezą łuszczycy, kojarzył występowanie tej dermatozy z kiłą i zwracał uwagę na czynnik zewnętrzny jako czynnik sprawczy [wg 1]. Obecnie czynniki wyzwalające łuszczycę dzielimy na egzogenne i endogenne. Czynniki egzogenne możemy podzielić na: biologiczne (infekcje bakteryjne, wirusowe, grzybicze), fizyczne (oparzenia słoneczne, zabiegi chirurgiczne), chemiczne (alkohol, nikotyna, substancje toksyczne) [2], leki (beta-blokery, sole litu, pochodne kwasu salicylowego, nagłe odstawienie systemowych kortykosteroidów) [3].

Czynniki wewnątrzpochodne wyzwalające lub zaostrzające chorobę to predyspozycja genetyczna, spadek odporności, stres [4], choroby współistniejące, m.in.: cukrzyca, choroby wątroby i nadciśnienie tętnicze [1].

Współistnienie łuszczycy i kiły może zarówno zaostrzać przebieg łuszczycy, jak i zmieniać przebieg kiły, a powszechnie stosowane antybiotyki wpływają na wysokość miana odczynów serologicznych.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie trudności diagnostycznych związanych z rozpoznaniem kiły u chorego na łuszczycę i zwrócenie uwagi na konieczność wykonywania badań serologicznych w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową u pacjentów z przewlekłymi dermatozami.

Opis przypadku

Pacjent 22-letni, chorujący na łuszczycę od dzieciństwa, zgłosił się na oddział dermatologii z licznymi zmianami grudkowymi pokrytymi łuską, zlokalizowanymi na skórze głowy, szyi, tułowia i kończyn. Na dłoniach występowały zmiany plamisto-grudkowe. Błony śluzowe były wolne od zmian, a węzły chłonne nie były powiększone. Dotychczasowy przebieg łuszczycy był łagodny, z niewielką liczbą wykwitów zlokalizowanych na łokciach i kolanach. Zaostrzenie zmian chorobowych pacjent obserwował od 6 miesięcy. W wywiadzie podawał częste anginy i zapalenia gardła leczone antybiotykami z grupy penicylin. W przeprowadzonych podstawowych badaniach laboratoryjnych oraz w badaniach bakteriologicznych z błon śluzowych gardła i nosa nie stwierdzono istotnych klinicznie odchyleń od normy (tab. I). Pobrano również krew w celu wykonania badania odczynu USR.

Do leczenia włączono miejscowe leki keratolityczne i redukujące, które nie spowodowały zdecydowanej poprawy klinicznej. Po otrzymaniu dodatniego wyniku testu USR rozszerzono diagnostykę serologiczną i ponownie zebrano wywiad od pacjenta. Pacjent podał, że nie ma stałej partnerki, a kontakty seksualne miały charakter przygodny. W styczniu 2008 roku, dwa tygodnie po stosunku płciowym zauważył owrzodzenie na żołędzi, które po około 2–3 tygodniach samoistnie się wygoiło. Pacjent potraktował je jako zmianę łuszczycową, gdyż w przebiegu łuszczycy obserwował okresowo zmiany grudkowe na prąciu. Kilka dni później pojawiły się na klatce piersiowej, kończynach dolnych i górnych masywniejsze niż dotychczas zmiany skórne, które rozpoznawano jako zmiany łuszczycowe i leczono ambulatoryjnie bez poprawy miejscowymi preparatami kortykosteroidowymi. W poszerzonych badaniach serologicznych stwierdzono dodatni odczyn VDRL (miano 32), odczyn FTA o mianie 1/1300 oraz dodatni odczyn FTA-ABs, a także ujemne wyniki badań w kierunku zakażenia wirusem HIV (tab. II). Pacjent zgłaszał częste infekcje górnych dróg oddechowych leczone wieloma antybiotykami, co mogło być przyczyną niższych mian odczynów serologicznych. Rozpoznano kiłę drugorzędową nawrotową i włączono leczenie penicyliną prokainową w dawce 1,2 mln j. i.m. dziennie przez 30 dni. Obserwowano dobrą tolerancję stosowanej terapii. Po 10 dniach leczenia penicyliną prokainową nastąpiła poprawa stanu miejscowego, w związku z powyższym chory został wypisany do domu z zaleceniem kontynuowania terapii w poradni dermatologicznej.

Omówienie

Łuszczyca jest przewlekłą zapalną chorobą skóry o złożonej etiopatogenezie występującą u 2–3% populacji na całym świecie. Charakteryzuje się występowaniem zmian rumieniowo-złuszczających, których typowym umiejscowieniem są łokcie, kolana, paznokcie oraz skóra owłosiona głowy [5]. Wykwity łuszczycowe rzadziej występują na narządach płciowych i w tej lokalizacji mają postać czerwonych, nacieczonych blaszek o jakby polakierowanej powierzchni z mniejszą tendencją do tworzenia łuski. Zmiany te wymagają różnicowania z liszajem płaskim, chorobą Bowena, drożdżycą, zapaleniem napletka Zoona.

Kiła jest chorobą infekcyjną o bogatej symptomatologii klinicznej. Cechuje się różnopostaciowością zmian skórnych i śluzówkowych. W przebiegu kiły wczesnej charakterystyczny jest objaw pierwotny w okolicy narządów moczowo-płciowych, który ustępuje samoistnie po 2–6 tygodniach. Obecnie coraz częściej spotyka się objawy pierwotne nietypowe, co utrudnia rozpoznanie [6]. Jedną z odmian osutek kiłowych są grudki łuszczycowate bardzo przypominające łuszczycę. W przypadku łuszczycy zlokalizowanej wyłącznie na narządach płciowych badania serologiczne mają ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej. W literaturze opisywano występowanie zmian w obrębie sromu jako jedyne umiejscowienie łuszczycy [7]. W przedstawionym przez nas przypadku zmianę, najprawdopodobniej o charakterze wykwitu pierwotnego, chory wiązał z łuszczycą, na którą chorował od wielu lat. Zakażenie krętkiem zmieniło przebieg i zaostrzyło łuszczycę oraz spowodowało brak reakcji na stosowane leczenie miejscowe. W wielu pracach [8, 9] przedstawiany jest problem nierozpoznawania kiły wczesnej wynikający z nietypowej lokalizacji i morfologii zmian [8, 9]. Omawiany pacjent prezentował klasyczny obraz kliniczny kiły, a trudności diagnostyczne w jego przypadku wynikały ze współistnienia zmian łuszczycowych, które wykazują morfologicznie podobieństwo do wykwitów skórnych typowych dla kiły drugorzędowej. Dlatego też wydaje się istotne wykonywanie badań diagnostycznych w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową u chorych, u których występują przewlekłe dermatozy, takie jak łuszczyca czy liszaj płaski, zwłaszcza gdy nie reagują one na ogólnie przyjęte leczenie.

W ostatnich latach zauważono zwiększoną liczbę zachorowań na choroby przenoszone drogą płciową. W dużym stopniu związane jest to ze wzrastającą migracją ludności, ryzykownymi zachowaniami seksualnymi i wyraźnym spadkiem liczby profilaktycznych badań serologicznych, które powodują, że wiele przypadków kiły pozostaje niezdiagnozowanych i niezarejstrowanych [10, 11]. W przypadku łuszczycy zlokalizowanej wyłącznie na narządach płciowych należy pamiętać o różnorodnej symptomatologii zakażeń kiłowych i potrzebie wykonywania badań serologicznych, w szczególności u pacjentów, z mało charakterystycznym obrazem klinicznym [12, 13].

Piśmiennictwo

 1. Kuner N., Nartschuh W., Khan-Durani B.: Heinrich Koebner und der isomorhe Reizeffekt. Hautarzt 2003, 54, 274-278.  

2. Higgins E.: Alcohol, smoking and psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000, 25, 107-110.  

3. Tsankov N., Angelora J., Kazadjiera R.: Drug-induced psoriasis. Recongnition and management. Am J Clin Dermatol 2000, 1, 159-165.  

4. Misery L.: Skin immunity and nervous system. Br J Dermatol 1997, 137, 843-850.  

5. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia.Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2003, 557-580.  

6. Mroczkowski T. (red.): Choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Czelej. Lublin, 2006, 248-300.  

7. Rotsztejn H., Zalewska A., Krawczyk T., Laskowski J.: Zmiany w obrębie sromu jako jedyne umiejscowienie łuszczycy. Dermatol Klin 2005, 7, 83-84.  

8. Lautenschlager S.: Cutaneus manifestation of syphilis. Am J Clin Dermatol 2006, 7, 291-304.  

9. Dourmishev L.A., Dourmishev A.: Syphilis. Clin Dermatol 2005, 23, 555-564.

10. Karlińska-Jachowska M., Chmielnicki P., Dziankowska-Bartkowiak B., Waszczykowska E., Torzecka J.D.: Kiła – problem XXI wieku. Post Dermatol Alergol 2007, 24, 233-237.

11. Rudnicka I., Majewski S.: Choroby przenoszone drogą płciową w Polsce w 2005 roku. Przegl Dermatol 2006, 93, 695-699.

12. Doherty L., Fenton K.A., Jones J.: Syphilis: old problem, new strategy. BMJ 2002, 325, 153-156.

13. Weir E., Fishman D.: Syphilis. CMAJ 2002, 167, 1267-1268.





Otrzymano: 11 XI 2010 r.





Zaakceptowano: 24 XI 2010 r.