Cognitive functions measured with a battery of CNS VS tests and the subjective assessment of memory, concentration impairment and reduction in the quality of life in women after menopause

Wstęp

Menopauza u kobiet występuje średnio w 50. roku życia. Biorąc zatem pod uwagę długość życia kobiet wynoszącą ok. 80 lat, prawie jedna trzecia ich życia przypada na okres po ustaniu miesiączek. Nie jest to obecnie schyłek życia, tylko kolejny etap egzystencji kobiety. Proces przekwitania zapoczątkowuje ujawnianie się lub akcelerację różnych problemów zdrowotnych, do których wg ostatnich doniesień zalicza się także obniżanie się procesów poznawczych. Okres pomenopauzalny związany jest również ze zwiększoną zapadalnością na chorobę Alzheimera. U kobiet po menopauzie obserwowane są zaburzenia sprawności psychofizycznej, tj.: pogorszenie widzenia, różnicowanie wysokich tonów, obniżenie wrażliwości węchowej, spadek czasu reakcji, spadek siły mięśni, a także zaburzenia pamięci i uwagi [1]. Z wiekiem zauważalne są również pogorszenie koncentracji, podzielności uwagi czy pogorszenie orientacji przestrzennej.

Opisane zmiany dotyczą nie tylko kobiet, ale także mężczyzn. Niemniej jednak u kobiet rozpoczęta atrofia tkanki mózgowej przebiega zdecydowanie szybciej u mężczyzn. Udowodniono też, że u kobiet ubytek tkanki w obrębie hipokampa i płatów ciemieniowych jest większy niż u mężczyzn, co może tłumaczyć częstsze występowanie u nich choroby Alzheimera [2].

Związek czasowy i przyczynowo-skutkowy początku menopauzy i gwałtownego spadku jakości stanu zdrowia wydaje się dobrze udokumentowany [3–11]. Uwaga badaczy do tej pory skupiała się na obserwowanym w tym okresie spadku poziomu estrogenów [3–14]. U kobiet z małym stężeniem estrogenu znacznie gorzej wypadają testy na koncentrację uwagi, pamięć bezpośrednią i odroczoną [2]. Kolejnym problemem są same objawy tego okresu, szczególnie uderzenia gorąca, nocne poty czy zaburzenia emocjonalne. Zaburzenia związane z tym etapem mogą trwać nawet 12–20 lat i pogarszają nie tylko na zdrowie, lecz także na jakość życia, relacje społeczne, rodzinne i zawodowe kobiet.

Według autorów [15] jakość życia człowieka zależy od tego, czy i jak realizuje on swoje życiowe cele, które związane są z wyborem odpowiednich zadań rozwojowych dostosowanych do potrzeb i możliwości jednostki. Na zadowolenie z życia składają się doświadczenia emocjonalne wynikające z realizacji zadań oraz porównania siebie z innymi pod tym względem. Jakość życia [16] jest efektem relacji między realizacją i stopniem zaspokojenia własnych potrzeb a wymaganiami i zasobami otoczenia. W literaturze można spotkać określenia: jakość życia i poczucie jakości życia. Jakość życia odnosi się do obiektywnego wymiaru. Punktem wyjścia do formułowania jakichkolwiek wniosków na jej temat są zewnętrzne warunki, obiektywna rzeczywistość osoby będąca źródłem bodźców i doświadczeń. Z kolei poczucie jakości życia związane jest z subiektywnym ustosunkowaniem się do rzeczywistości. To ocena kształtowana przez emocje i uczucia, która dotyczy subiektywnego wymiaru [17].

W pracy badano funkcje poznawcze za pomocą testów CNS VS oraz subiektywne poczucie obniżenia jakości życia, zaburzeń pamięci i koncentracji po menopauzie.

Celem pracy było poznanie relacji pomiędzy potencjalnymi dysfunkcjami poznawczymi u kobiet po menopauzie a subiektywnym poczuciem zaburzeń pamięci i koncentracji oraz obniżeniem jakości życia.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono w 2010 r. w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie. Grupę badaną stanowiły kobiety pochodzące z terenu Polski południowo-wschodniej. Kryteria włączenia do badania to: wiek 50–65 lat, ogólnie dobry stan zdrowia, wykształcenie co najmniej pełne podstawowe. Kryteria wykluczenia z badania: czynna choroba nowotworowa w okresie 5 lat od rekrutacji, choroby psychiczne w wywiadzie, w tym depresje w okresie przed menopauzą, uzależnienia od leków i alkoholu, zdiagnozowana jednostka chorobowa z objawami demencji. Kobiety były kwalifikowane do grupy badanej również na podstawie objawów klinicznych (minimum 2 lata od ostatniej miesiączki) oraz na podstawie kryterium poziomu FSH (FSH > 30 mlU/ml). Na etapie kwalifikacji do badania został przeprowadzony krótki test MoCA (Montrealska skala oceny funkcji poznawczych) celem włączenia do badania pacjentek, które nie wykazują cech demencji. Test MoCA został zaprojektowany jako szybkie narzędzie przesiewowe, służące do oceny łagodnych dysfunkcji poznawczych [18]. Maksymalna liczba punktów w tym teście wynosi 30, a wynik 26 lub więcej punktów jest uważany za prawid­łowy. Wszystkie badane kobiety, które zostały włączone do dalszych etapów badań, uzyskały powyżej 26 punktów w teście MoCA. Do badania zakwalifikowano łącznie 402 pacjentki po menopauzie. Badane kobiety były w wieku 50–65 lat, średnia wieku wynosiła 56,5 ±3,5 roku.

Ocena funkcji poznawczych została przeprowadzona za pomocą aparatury diagnostycznej CNS VitalSigns (wersja polska) [19] przy użyciu oprogramowania firmy CNS VitalSigns, 1829 East Franklin Street, Bldg 500, Chapel Hill NC 27514, 919-933-0932. Narzędzie w postaci baterii testów komputerowych jest standaryzowane i zostało poddane pełnej procedurze walidacji. Ma ono wiele adaptacji kulturowych i językowych, w tym polską. Cała procedura badania na komputerze została przeprowadzana w języku polskim. Raport z wyników testów drukowany jest w języku angielskim.

Dla potrzeb badania zastosowano następujące testy lub elementy CNS VS: test pamięci werbalnej, test funkcjonowania motorycznego – test stukania palcem, Symbol Digit Modalities Test, test Stroopa, test przerzucania uwagi, test ciągłości zadaniowej. Przedstawione funkcje poznawcze zostały ocenione jako domeny: pamięć, pamięć słowna, pamięć wzrokowa, szybkość przetwarzania, funkcje wykonawcze, szybkość psychomotoryczna, czas reakcji, skupianie uwagi, plastyczność poznawcza. Indeks neurokognitywny (neurocognition index – NCI) został obliczony na podstawie pięciu domen: pamięci, szybkości psychomotorycznej, czasu reakcji, uwagi orazplastyczności poznawczej. Do obliczeń użyto średnich wyników standaryzowanych.

Poczucie obniżenia jakości życia, zaburzeń pamięci i koncentracji badano przy użyciu ankiety zaprojektowanej na potrzeby niniejszego badania. Odpowiedzi na pytania zawierały skalę czterostopniową: nie występują, lekkie, średnie i silnie wyrażone.

W analizie struktury wykorzystano: liczebności bezwzględne (n) i względne (stosunek liczby jednostek o danym wariancie cechy do liczebności próby, wyrażany w %), średnią arytmetyczną (mean – M) odzwierciedlającą poziom przeciętny oraz odchylenie standardowe (standard deviation – SD), mierzące stopień rozproszenia pomiarów wokół średniej arytmetycznej. W analizie niezależności cechy ilościowej od cechy jakościowej z więcej niż dwiema kategoriami zastosowano test F analizy wariancji. Przyjęto poziom istotności 0,05. Analizy statystyczne zostały przeprowadzone za pomocą programu komputerowego STATISTICA.

Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie.

Wyniki

Analizując osiągane przez badane kobiety wartości średnie w poszczególnych domenach, można stwierdzić, że pacjentki osiągnęły najgorsze wyniki w zakresie: plastyczności poznawczej, szybkości przetwarzania i funkcji wykonawczych (uzyskane średnie wynosiły poniżej 80 pkt) (tab. I).

Najlepsze wyniki osiągnęły badane kobiety w domenach: pamięć, pamięć wzrokowa i pamięć werbalna (średnie wyniki powyżej 90 pkt).

Wyniki pośrednie badane kobiety osiągnęły w domenach: skupianie uwagi, szybkość psychomotoryczna i czas reakcji (średnie wartości między 80 a 90 pkt).

Wyniki analizy subiektywnych ocen nasilenia takich objawów jak zaburzenia pamięci i koncentracji, oraz pogorszenie jakości życia badanych kobiet zestawiono w tabeli II. Tylko 1/5 badanych pacjentek podała, że nie występują u nich zaburzenia pamięci, 41,04% skarżyło się na lekkie zaburzenia pamięci, 29,35% na średnio wyrażone i 8,96% na silnie wyrażone kłopoty z pamięcią. Podobnie co piąta badana nie miała trudności z koncentracją uwagi. W subiektywnej ocenie w lekkim stopniu koncentracja była zaburzona u 45,77% badanych, w średnim stopniu u 25,12% badanych i w dużym stopniu u 8,71% badanych. Obniżenie jakości życia nie wystąpiło zdaniem 35,82% kobiet. Silnie wyrażone obniżenie jakości życia miało 5,97% badanych, średnio wyrażone 21,89% i lekko wyrażone 36,32% badanych pacjentek.

Subiektywne oceny nasilenia zaburzeń pamięci i koncentracji oraz obniżenia jakości życia były istotnie powiązane z wynikami dla poszczególnych funkcji poznawczych uzyskanych przy użyciu testów CNS VS.

Subiektywna ocena zaburzeń pamięci była istotnie powiązana z: pamięcią, pamięcią wzrokową, szybkością psychomotoryczną i czasem reakcji. Im gorsza była samoocena pamięci, tym przeciętnie słabsze wyniki uzyskiwały pacjentki w zakresie pamięci, pamięci wzrokowej i szybkości psychomotorycznej wg testów CNS VS.

Kobiety, które oceniały zaburzenia swojej pamięci jako lekkie, uzyskały lepsze wyniki w zakresie czasu reakcji w porównaniu z kobietami oceniającymi swoje zaburzenia pamięci jako silne i średnie oraz z kobietami twierdzącymi, że takie zaburzenia u nich nie występują (tab. III).

Subiektywna ocena zaburzeń koncentracji była istotnie powiązana z: NCI, pamięcią, pamięcią wzrokową, funkcjami wykonawczymi, szybkością psychomotoryczną, skupianiem uwagi i plastycznością poznawczą (tab. IV).

Kobiety niepodające zaburzeń koncentracji miały istotnie wyższe wyniki w zakresie NCI w porównaniu z kobietami zgłaszającymi silne zaburzenia koncentracji.

Kobiety bez zaburzeń koncentracji w wywiadzie miały istotnie wyższe wyniki w zakresie pamięci oraz pamięci wzrokowej w testach CNS VS w porównaniu z kobietami ze średnio nasilonymi zaburzeniami koncentracji.

Szybkość psychomotoryczna wg testów CNS VS pogarszała się wraz z nasileniem zaburzeń koncentracji badanych kobiet w wywiadzie.

Najlepsze wyniki pod względem czasu reakcji miały kobiety, które oceniały swoje zaburzenia koncentracji jako lekkie, natomiast gorsze wyniki w tej domenie odnotowano u kobiet nieprzyznających się do zaburzeń koncentracji lub oceniających te zaburzenia jako średnie.

Subiektywna ocena zmiany jakości życia po menopauzie była istotnie powiązana z czterema domenami poznawczymi: NCI, szybkością przetwarzania, funkcjami wykonawczymi i plastycznością poznawczą (tab. V).

Im większe subiektywne pogorszenie jakości życia kobiet po menopauzie, tym gorsze wyniki uzyskiwały one w testach komputerowych w zakresie NCI, funkcji wykonawczych i plastyczności poznawczej.

Z kolei w zakresie szybkości przetwarzania stwierdzono istotnie lepsze wyniki wśród kobiet podających średnie obniżenie jakości życia (średnia 82,86) w porównaniu z kobietami z silnie wyrażonym obniżeniem jakości życia (średnia 85,05).

Dyskusja

Uważa się, że technologia komputerowa jest najbardziej dokładna i skuteczna jako sposób oceny stanu funkcji poznawczych pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi i demencją. Skomputeryzowane baterie mogą zawierać wiele testów poznawczych, których ocena umożliwia uzyskanie sprawozdania z wyników w krótkim okresie czasu. Korzystanie z baterii testów komputerowych w badaniach zaburzeń poznawczych i wczesnego otępienia może również wyjaśniać warunki powstawania tych zaburzeń. Na poziomie klinicznym wyniki te sugerują, że skomputeryzowana bateria testów może być stosowana przez specjalistów do diagnozowania pacjentów i kwalifikowania do odpowiednich grup wymagających profilaktyki lub leczenia [20]. Wyniki uzyskane w komputerowych testach dotyczących pamięci, szybkości przetwarzania i/lub kontroli funkcji wykonawczych mogą być wykorzystane w badaniach przesiewowych w kierunku zaburzeń psychicznych. Przedkliniczna faza demencji zwykle poprzedza kliniczne rozpoznanie o kilka lat [21, 22]. W przedklinicznej fazie pacjenci mogą mieć wykrywane zaburzenia funkcji poznawczych w jednej lub kilku domenach poznawczych, takich jak: pamięć, szybkość przetwarzania i kontrola funkcji wykonawczych. Dotyczy to wszystkich form demencji, niezależnie od przyczyny lub patologii. Możliwe jest również, że leczenie demencji lekami, suplementami lub poprzez zmianę stylu życia mogłoby być skuteczniejsze, jeżeli zostałoby wszczęte w trakcie fazy przedklinicznej choroby [23–26], dzięki wykrywaniu subtelnych zaburzeń neuropoznawczych.

Uzyskane wyniki badań własnych z baterii testów CNS VS kobiet po menopauzie wskazują na niskie wyniki w zakresie: plastyczności poznawczej, skupiania uwagi, funkcji wykonawczych i szybkości przetwarzania. Szybkość przetwarzania była domeną, w której badane kobiety uzyskały najniższe wyniki. Najlepsze wyniki badane kobiety osiągały w testach oceniających pamięć werbalną i pamięć wzrokową. Po części podobne dane na temat zaburzeń pamięci prezentują badacze z Uniwersytetu w Kalifornii, którzy stwierdzili, że prędkość przetwarzania informacji spada we wczesnym i późnym okresie okołomenopauzalnym, niemniej wg tych autorów obniża się pamięć słowna [27].

Przekwitanie u kobiet oprócz objawów somatycznych łączy się również z występowaniem zaburzeń psychoemocjonalnych, takich jak: poczucie zmniejszenia energii i motywacji do działania, silne wahania nastroju, wzmożone napięcie i chwiejność emocjonalna, lęk, dysforia, obniżenie sprawności procesów intelektualnych, trudności w koncentracji i zapamiętywaniu oraz zmniejszenie libido [1–4].

W badaniach własnych stwierdzono, że subiektywne oceny nasilenia zaburzeń pamięci i koncentracji oraz obniżenia jakości życia były istotnie powiązane z poziomem funkcji poznawczych określonych przy użyciu testów CNS VS. Im gorsza była samoocena pamięci, tym słabsze wyniki uzyskiwały kobiety w zakresie pamięci, pamięci wzrokowej i szybkości psychomotorycznej. W odniesieniu do subiektywnej oceny zaburzeń koncentracji podobną prawidłowość stwierdzono w zakresie: NCI, pamięci, pamięci wzrokowej, funkcji wykonawczych, szybkości psychomotorycznej, skupiania uwagi i plastyczności poznawczej. Z kolei subiektywna ocena zmiany jakości życia po menopauzie była istotnie powiązana z czterema domenami poznawczymi: NCI, szybkością przetwarzania, funkcjami wykonawczymi i plastycznością poznawczą.

Doniesienia licznych autorów potwierdzają niekorzystny wpływ wystąpienia ostatniej miesiączki i objawów klimakterycznych na jakość życia kobiet [28–33].

Kobiecie w tym okresie towarzyszą zmiany w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym.. Często czują się zaniedbane, niedocenione czy niepotrzebne. Są mniej wydolne fizycznie. Dochodzi do zaburzeń intelektualnych, upośledzenia pamięci oraz trudności w skupieniu uwagi. To wszystko wpływa na konflikty interpersonalne, utrudnia podejmowanie decyzji, powoduje pogorszenie jakości interakcji z otoczeniem. W życiu zawodowym również dochodzi do zmian. Z powodu występujących dolegliwości kobiety wycofują się z życia zawodowego i społecznego.

Nie wszystkie kobiety okres pomenopauzy przechodzą tak trudno. Istnieją takie, które w tym właśnie czasie stawiają wobec siebie i innych coraz to większe wymagania i oczekiwania. Kobieta, która jest doceniana w pracy, awansuje zawodowo, stara się być doskonała we wszystkich dziedzinach życia. Wreszcie ma prawo do życia osobistego i zawodowego. Osiąga sukcesy w biznesie, gospodarce, życiu politycznym. Część kobiet właśnie w tym wieku kończy studia, doskonali się zawodowo czy decyduje się na zmianę partnera. Kobiety takie czują się atrakcyjne, spełnione zawodowo i dopiero w tym okresie żyją pełnią życia.

Wnioski

Badane kobiety po menopauzie niemające cech demencji miały obniżone funkcje poznawcze w testach CNS VS. Największe zaburzenia stwierdzono w zakresie plastyczności poznawczej, szybkości przetwarzania i funkcji wykonawczych.

Subiektywne oceny nasilenia zaburzeń pamięci i koncentracji oraz obniżenia jakości życia były istotnie powiązane z poziomem funkcji poznawczych, określonym przy użyciu testów CNS VS.

Kobiety po menopauzie stanowią grupę narażoną na niekorzystne zmiany w sferze psychicznej i powinny być objęte szczególnymi działaniami profilaktycznymi.

Piśmiennictwo

1. Rozwój człowieka w pełnym cyklu życia. Psychologia. Podręcznik akade-

micki. Kielar-Turska M. (red.). Tom 1. GWP, Gdańsk 2000.

2. Bielawska-Batorowicz E. Koncepcje menopauzy. Część III – ujęcie psy-

chopatologiczne. Przegl Menopauz 2005; 9: 24-31.

3. Genazzani AR., Spinetti A, Gallo R, Bernardi F. Menopause and the cen-

tral nervous system: intervention options. Maturitas 1999; 31: 103-10.

4. Manly JJ, Merchant CA, Jacobs DM, et al. Endogenous estrogen levels

and Alzheimer’s disease among postmenopausal women. Neurology

2000; 54: 833-7.

5. Brookmeyer R, Gray S, Kawas C. Projections of Alzheimer’s disease in

the United States and the public health impact of delaying disease on-

set. Am J Public Health 1998; 88: 1337-42.

6. Kawas C, Resnick S, Morrison A, et al., A prospective study of estrogen

replacement therapy and the risk of developing Alzheimer’s disease:

the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurology 1997; 48: 1517-21.

7. Sherwin BB. Estrogen and cognitive functioning in women. Proc Soc Exp

Biol Med 1998; 217: 17-22.

8. Sherwin BB. Use of combined estrogen-androgen preparations in

the postmenopause: evidence from clinical studies. Int J Fertil Womens

Med 1998; 43: 98-103.

9. Sherwin BB. Cognitive assessment for postmenopausal women and

general assessment of their mental health. Psychopharmacol Bull 1998;

34: 323-6.

10. Phillips SM, Sherwin BB. Variations in memory function and sex steroid

hormones across the menstrual cycle. Psychoneuroendocrinology 1992;

17: 497-506.

11. Phillips SM, Sherwin BB. Effects of estrogen on memory function in surgi-

cally menopausal women. Psychoneuroendocrinology 1992; 17: 485-95.

12. Gualtieri CT, Johnson LG. Reliability and validity of a computerized neu-

rocognitive test battery, CNS Vital-Signs. Arch Clin Neuropsychol 2006;

21: 623-43.

13. Duka T, Tasker R, McGowan JF. The effects of 3-week estrogen hormone

replacement on cognition in elderly healthy females. Psychopharmacol-

ogy (Berl) 2000; 149: 129-39.

14. Wolf OT, Kudielka BM, Hellhammer DH. Two weeks of transdermal

estradiol treatment in postmenopausal elderly women and its effect on memory and mood: verbal memory changes are associated with the treatment induced estradiol levels. Psychoneuroendocrinology

1999; 24: 727-41.

15. Brzezińska A, Stolarska M, Zielińska J. Poczucie jakości życia w okre-

sie dorosłości. W: Zadania i role społeczne w okresie dorosłości. Appelt

K, Wojciechowska J (red.). Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań

2001; ?: ??-??

16. Ratajczak Z. W pogoni za jakością życia. O psychologicznych kosztach

radzenia sobie w sytuacji kryzysu ekonomicznego. Kolokwia Psycholo-

giczne 1993; 2: 37-51.

17. Brzezińska A, Stolarska M, Zielińska J. Poczucie jakości życia w okre-

sie wczesnej, średniej i późnej dorosłości. W: Appelt K, Wojciechowska

J (red.). Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 2001; ?: ??-??

18. Magierska J, Magierski R, Sobow T, Kloszewska I. The Polish adaptation

of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and preliminary results

of its clinical utility in the screening for cognitive impairment. Presented

at ICAD Conference Poster 2008, Chicago.

19. Gualtieri CT, Johnson LG. Reliability and validity of computerized neu-

rocognitive test battery, CNS Vital Signs. Arch Clin Neuropsychol 2006;

21: 623-43.

20. Linn RT, Wolf PA, Bachman DL, et al. The “preclinical phase” of probable

Alzheimer’s disease. A 13-year prospective study of the Framingham co-

hort. Arch Neurol 1995; 52: 485-90.

21. Dubois B, Albert ML. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer’s disease?

Lancet Neurol 2004; 3: 246-8.

22. Erickson KI, Colcombe SJ, Wadhwa R, et al. Training-induced plasticity in

older adults: Effects of training on hemispheric asymmetry. Neurobiol

Aging 2007; 28: 272-83.

23. Papp KV, Walsh SJ, Snyder PJ. Immediate and delayed effects of cogni-

tive interventions in healthy elderly: A review of current literature and

future directions. Alzheimers Dement 2009; 5: 50-60.

24. Petersen RC, Doody R, Kurz A, et al. Current concepts in mild cognitive

impairment. Arch Neurol 2001; 58: 1985-92.

25. Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, et al. Mild cognitive impairment:

ten years later. Arch Neurol 2009; 66: 1447-55.

26. Greendale GA, Wight RG, Huang MH, et al. Menopause-associated

symptoms and cognitive performance: results from the study of wom-

en’s health across the nation. Am J Epidemiol 2010; 171: 1214-24.

27. Humeniuk E, Bojar I, Owoc A, et al. Psychosocial conditioning of depres-

sive disorders in post-menopausal women. Ann Agric Environ Med 2011;

18: 441-5.

28. Żołnierczuk-Kieliszek D, Kulik TB, Jarosz MJ, et al. Quality of life in peri- and

post-menopausal Polish women living in Lublin Province – differences be-

tween urban and rural dwellers. Ann Agric Environ Med 2012; 19: 129-33.

29. Iwanowicz-Palus GJ, Stadnicka G, Bień A. Determinant factors of health

in rural women in their perimenopausal period. Ann Agric Environ Med

2013; 20: 96-100.

30. Bojar I, Gustaw-Rothenberg K, Owoc A. Zaburzenia funkcji poznawczych

po menopauzie – problem ciągle aktualny. Przegl Menopauz 2011; 15:

68-73.

31. Barnaś E, Krupińska A, Kraśnianin E, Raś R. Psychosocial and occupa-

tional functioning of women in menopause. Przegl Menopauz 2012; 16:

296-304.

32. Walczak A, Wiśniewska B. Psychosocial aspects of functioning of wom-

en in postmenopausal period: a preliminary study. Przegl Menopauz

2012; 16: 474-7.

33. Dąbrowska J, Naworska B, Dąbrowska-Galas M, Skrzypulec-Plinta V.

Rola wysiłku fizycznego w okresie menopauzy. Przegl Menopauz 2012;

16: 445-8.