Oto codzienny raport z oddziału pooperacyjnego, liczącego sześć łóżek, przy oddziale kardiochirurgii w miejscowości X: „U trzech chorych, operowanych w dniu wczorajszym, nie stwierdzono powikłań ze strony układu krążenia, są ekstubowani, wydolność oddechowa bez zastrzeżeń, dreny usunięto, gotowi do przeniesienia na oddział ogólny. Pozostałe trzy łóżka zajęte od wielu dni: starsza pani drobnej budowy ciała, z doskonałą wydolnością krążeniową, po przebytym przed kilkunastu dniami zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych, przytomna, cierpliwa, uśmiecha się, lecz nadal wymaga wspomagania oddechu respiratorem z powodu słabej siły mięśniowej i szybkiego męczenia się… Obok – dwóch otyłych chorych z cukrzycą, miażdżycą tętnic obwodowych i POChP – również nie są w stanie oddychać bez respiratora od czasu operacji, a mija już drugi tydzień… Kolejny podobny chory, operowany w trybie pilnym – i trzeba będzie wstrzymać lub znacznie ograniczyć dalsze planowe operacje!” Takie sytuacje zdarzają się często w każdym ośrodku kardiochirurgicznym… W ostatnich latach wszyscy kardiochirurdzy obserwują znaczącą zmianę profilu operowanych chorych. Coraz częściej operacja pomostowania tętnic wieńcowych jest poprzedzona co najmniej jedną interwencją przezskórną. Ostateczne skierowanie do kardiochirurga następuje nierzadko po kolejnych epizodach restenozy, powodujących zawały i znaczne uszkodzenie mięśnia serca. Operujemy coraz więcej chorych w wieku przekraczającym 70 lat, z wieloma towarzyszącymi schorzeniami. Generuje to częstsze występowanie powikłań w okresie pooperacyjnym, wśród których niewydolność oddechowa ma bardzo duże znaczenie, gdyż może stać się czynnikiem inicjującym serię wtórnych powikłań. W tym kontekście należy pochwalić wybór tematu, którym zajęli się autorzy z wrocławskiej Kliniki Kardiochirurgii. Celem pracy była ocena wpływu krążenia pozaustrojowego na wydolność układu oddechowego w okresie pooperacyjnym. Badano niektóre parametry spirometryczne, porównując dwie niewielkie grupy chorych poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, operowanych z użyciem krążenia pozaustrojowego (CABG) i bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB). Wyniki badań nie dostarczyły dowodów potwierdzających wpływ krążenia pozaustrojowego na nasilenie pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Niewątpliwie rolę odegrał tu relatywnie krótki czas operacji i krążenia pozaustrojowego w prostych operacjach izolowanego pomostowania wieńcowego z użyciem jednej tętnicy piersiowej wewnętrznej i średnią liczbą zespoleń obwodowych nieprzekraczającą trzech. W obu badanych grupach wykazano przejściowe zaburzenia wentylacji o charakterze restrykcyjnym. Wydaje się, że główna przyczyna tych zaburzeń jest wspólna dla obu grup chorych i polega na ograniczeniu sprawności oddychania wywołanym bólem i oporami natury psychicznej. Oba wymienione mechanizmy działają najsilniej we wczesnym okresie po operacji, po czym następuje stopniowa poprawa i po sześciu miesiącach badane parametry spirometryczne mało różnią się od wartości stwierdzanych przed operacją. Wśród publikacji oceniających śród- i pooperacyjne czynniki ryzyka niewydolności oddechowej po CABG warto odnotować badanie Canvera z 2003 r. [1]. Jest ono oparte na rejestrze kolejnych 8 802 operacji, wśród których
w 491 (5,6%) stwierdzono niewydolność oddechową, zdefiniowaną jako konieczność używania respiratora ponad 72 godziny. Czas trwania krążenia pozaustrojowego okazał się jedynym czynnikiem śródoperacyjnym, zwiększającym ryzyko niewydolności oddechowej. Analiza wieloczynnikowa wyodrębniła sześć zdarzeń okresu pooperacyjnego istotnie zwiększających ryzyko pooperacyjnej niewydolności oddechowej: 1) posocznica i zapalenie wsierdzia, 2) krwawienie z przewodu pokarmowego, 3) niedomoga nerek, 4) głębokie zakażenie rany (mostek, śródpiersie), 5) nowy udar,
6) krwawienie wymagające reoperacji. Mała liczebność badanych grup (26 vs 30 chorych) może budzić wątpliwości co do siły statystycznej wyników, na których oparto wnioski. Spostrzeżenia autorów są jednak zgodne z wynikami trafnie cytowanych w dyskusji prac,
w tym wieloośrodkowego prospektywnego badania amerykańskiego, opublikowanego w 2005 r. w Chest [2]. Pośrednia wartość pracy wrocławskich autorów i jej ważne przesłanie sprowadza się do zwrócenia naszej uwagi na zjawisko pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Stosowane współcześnie metody operacyjne mają niewielki wpływ na przebieg pooperacyjny, gdy mamy do czynienia z krótkimi procedurami o niewielkim stopniu złożoności. Mimo to zagrożenie coraz częstszym występowaniem niewydolności oddechowej na naszych oddziałach pooperacyjnych jest realne. Rośnie ono w ostatnim okresie wraz ze stopniowym, coraz szybszym wzrostem liczby chorych w podeszłym wieku, o bardzo słabej sprawności ruchowej i sile mięśniowej, na które nakłada się szereg współistniejących chorób, w tym układu oddechowego. Problem ten stanowi dla nas wszystkich niezwykle ważne wyzwanie, któremu można sprostać jedynie poprzez staranne, kompleksowe działanie całego zespołu. Do najważniejszych elementów naszego działania należy oparta na wiedzy klinicznej wyobraźnia, która umożliwia podjęcie trafnych decyzji wyprzedzających pojawienie się powikłań: - dobre przygotowanie przedoperacyjne, obejmujące zarówno aspekt medyczny, żywieniowy, jak i psychologiczny, połączony z edukacją przeprowadzoną przez fizjoterapeutów i pielęgniarki, - postępowanie śródoperacyjne całego zespołu, zapewniające optymalne warunki znieczulenia, krążenia pozaustrojowego, operację wykonaną sprawnie, lecz z należytym szacunkiem dla słabych, nadwątlonych wiekiem tkanek, - kompleksowe działanie lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów w okresie pooperacyjnym, dostosowane do indywidualnych potrzeb i stanu chorego.
Piśmiennictwo
1. Canver CC, Chanda J. Intraoperative and postoperative risk factors for respiratory failure after coronary bypass. Ann Thorac Surg 2003; 75: 853-857. 2. Staton GW, Williams WH, Mahoney EM, Hu J, Chu H, Duke PG, Puskas JD. Pulmonary outcomes of off-pump vs on-pump coronary artery bypass surgery in a randomized trial. Chest 2005; 127: 892-901.
