Commentary to special paper
Clopidogrel treatment in patients with coronary stent – should we change our approach in 2009?

Postęp, który dokonał się w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (OZW), wynika nie tylko z interwencji, ale również ze stosowania leczenia towarzyszącego interwencjom. Wśród leków towarzyszących, najbardziej ugruntowaną pozycję ma kwas acetylosalicylowy (ASA). O klopidogrelu wiemy, że powinien być stosowany z ASA w dawce do 100 mg, ale zmieniają się poglądy na temat dawki nasycającej, czasu rozpoczęcia leczenia, czasu stosowania zarówno w stabilnej chorobie wieńcowej, jak i po OZW, a zwłaszcza po implantacji stentu. W pierwszej części artykułu prof. Grajek komentuje zmieniające się zalecenia, nienadążające za wynikami kolejnych badań. Wszyscy wiemy, że wytyczne opracowywane są przez ekspertów na podstawie dużych, wieloośrodkowych badań klinicznych z randomizacją. Ale nie wszyscy mamy świadomość, że pociąga to za sobą konieczność uwzględnienia w zaleceniach kryteriów, które były przyjęte w badaniu. Na przykład: w wytycznych dotyczących STEMI po raz pierwszy zaleca się stosowanie 75 mg klopidogrelu przez rok niezależnie od sposobu leczenia STEMI (zalecenie IIa, poziom wiarygodności C) [1]. Ale zalecania dotyczące dawki nasycającej są różne i mają rozmaitą siłę, zależnie od badań, które były wykonywane. Do PCI zaleca się 300 lub 600 mg (klasa I, poziom wiarygodności C), do fibrynolizy 300 mg (zalecenie IB), a u osób powyżej 75. roku życia leczonych fibrynolitycznie nie zaleca się dawki nasycającej (zalecenie IIaB). Z czego wynika dawka nasycająca 300 mg u osób do 75. roku życia, a brak dawki nasycającej w STEMI leczonym fibrynolitycznie u osób powyżej 75. roku życia? Wynika z założeń badań CLARITY i COMMIT [2, 3]. W badaniu CLARITY wprawdzie stosowano dawkę nasycającą 300 mg przy leczeniu fibrynolitycznym, ale włączani byli chorzy poniżej 75. roku życia. Natomiast w COMMIT nie było ograniczenia wieku, ale nie stosowano dawki nasycającej. Stąd zalecenie może być sformułowane jedynie tak, że do 75. roku życia zaleca się dawkę nasycającą 300 mg, a u starszych leczenie dawką 75 mg. Na tym polega medycyna oparta na faktach. Powoli zmierzamy jednak do uporządkowania zaleceń. Eksperci są już zgodni, że ryzyko chorych z NSTEMI i STEMI jest porównywalne, że definicja zawału obejmuje obie grupy chorych, a założenie stentu zarówno u chorego z OZW, jak i stabilną chorobą wieńcową wiąże się z ryzykiem zakrzepicy w stencie i wymaga podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Jednym słowem, wszystkim zaleca się stosowanie dawki podtrzymującej przez rok. Inaczej niż prof....


View full text...