Comparison of magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatobiliary diseases

Wstęp
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest szeroko stosowanym badaniem inwazyjnym i jedną z trudniejszych procedur endoskopowych [1, 2]. Po podaniu kontrastu przez brodawkę Vatera i wykonaniu zdjęć metodą rentgenograficzną (RTG) ocenia się drogi żółciowe i trzustkowe – ich szerokość, kształt i ubytki zakontrastowania. Badanie ma zastosowanie u chorych z podejrzeniem kamicy przewodowej, procesów rozrostowych dróg żółciowych i trzustkowych, w przewlekłym zapaleniu trzustki i torbielach trzustki. Dużą zaletą ECPW jest możliwość leczenia stwierdzonych zmian w trakcie tego samego zabiegu. Można wykonać sfinkterotomię żółciową lub trzustkową, usunąć złogi z przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) i przewodu trzustkowego, założyć protezę, udrażniając zwężenia dróg żółciowych i trzustkowych, a także po­brać wymaz szczoteczkowy lub wycinek z miejsc zmienionych [3–6].
Endoskopowa cholangiopankreatografia jako badanie inwazyjne wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia powikłań, takich jak: ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, krwawienia z przewodu pokarmowego, perforacja dróg żółciowych i niewydolność krążeniowo-oddechowa. W piśmiennictwie częstość poważnych powikłań po ECPW określa się na 5–10%, natomiast częstość bezbólowej hiperamylazemii – na 70% [7].
Badanie ECPW jest ponadto trudne technicznie i wiąże się wysokimi kosztami. Jego powodzenie w znacznym stopniu zależy od doświadczenia zespołu wykonującego. Poszukuje się więc innych metod obrazowania dróg żółciowych i trzustkowych, o niższym stopniu inwazyjności. Duże nadzieje wiąże się z cholangiopankreatografią rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP).
Metoda MRCP po raz pierwszy została opisana przez Wallnera i wsp. [8]. Stosowana przez tych autorów technika pozwalała na uwidocznienie jedynie poszerzonych dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Była podatna na artefakty oddechowe i ruchowe, tj. perystaltyka przewodu pokarmowego i tętnienie aorty. Wymagała od pacjenta wstrzymania oddechu na ok. 1 min. Kolejne badania, m.in. prowadzone przez Takehara i wsp. [9], pozwoliły na udoskonalenie MRCP i poprawę rozdzielczości obrazu. Obecnie stosowana metoda pozwala zobrazować także nieposzerzone drogi żółciowe pierwszo- i drugorzędowe oraz nieposzerzony przewód trzustkowy. Badanie przeprowadza się metodą bramkowanego oddechu, tj. sekwencje wykonywane są zawsze w tej samej fazie oddechu lub na wstrzymanym oddechu, jednak czas ten jest znacznie krótszy niż wcześniej zalecany.
Metoda MRCP opiera się na zasadzie hydrografii, obrazuje płyn zawarty w drogach żółciowych i trzustkowych i dlatego nie wymaga użycia środków kontrastowych. Technika ta wykorzystuje silnie T2-zależne sekwencje, które generują wysoki sygnał z cieczy wolno płynących (żółć, płyn w przewodzie trzustkowym), a niski z cieczy szybko płynących (krew w naczyniach) oraz z tła (miąższu trzustki, wątroby) [10]. Badanie MRCP jest bezpieczne i nieinwazyjne, w piśmiennictwie nie obserwowano powikłań po jego wykonaniu. Może być przeprowadzone u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym. Nie wymaga znieczulenia, co jest istotne u osób z obciążeniami internistycznymi. Nie naraża także pacjenta na szkodliwe promieniowanie jonizujące.
Niniejsza praca jest próbą odpowiedzi na pytanie, czy MRCP może zastąpić diagnostyczną ECPW, a jeśli tak, to w jakich chorobach jest najskuteczniejsza.
Cel
Celem pracy jest ustalenie skuteczności, bezpieczeństwa i szczególnych wskazań do MRCP u osób z chorobami trzustki i dróg żółciowych.
Materiał i metody
Badaniem objęto 48 chorych w wieku 15–86 lat (średnia wieku 59 lat) – 27 kobiet (56,2%) i 21 mężczyzn (43,8%), hospitalizowanych w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od listopada 2002 r. do listopada 2008 r. U wszystkich pacjentów w odstępie 1–3 mies. wykonano ECPW i MRCP. Wskazania do wykonania powyższych badań obejmowały objawy kliniczne (żółtaczkę, świąd skóry, bóle brzucha, utratę masy ciała, wymioty, biegunkę) oraz zmiany wykryte w badaniach obrazowych – ultrasonograficznym (USG) i tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej (obecność złogów lub poszerzenia dróg żółciowych, trzustkowych, podejrzenie choroby nowotworowej w obrębie dróg żółciowych i trzustki, torbieli trzustki).
Analizowano czułość i swoistość MRCP w odniesieniu do ECPW, trudności techniczne oraz powikłania zabiegów. Ostateczne rozpoznania ustalono na podstawie wyników badań obrazowych [TK jamy brzusznej, rezonansu magnetycznego (RM) trzustki], ECPW, badania histopatologicznego uzyskanego materiału oraz laparotomii.
Wyniki
Podczas badania ECPW diagnostyczny obraz dróg żółciowych i trzustkowych uzyskano u 42 pacjentów (87,5%). U 12 chorych wystąpiły trudności w kaniulacji brodawki, z czego u 6 nie udało się wykonać badania. Do dalszych analiz zakwalifikowano pacjentów, u których udało się przeprowadzić pełne badanie, tj. 42 osoby. Cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego przeprowadzono u wszystkich 48 chorych (100%) i u wszystkich uzyskano obrazy diagnostyczne.
Liczba badań MRCP wykonywanych u jednego pacjenta w badanym okresie wynosiła: 1 u 45 chorych, 2 u 3 chorych. Powtarzanie badania wynikało z potrzeby monitorowania postępu choroby (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych; primary sclerosing cholangitis – PSC) lub trudności diagnostycznych. Liczba przeprowadzonych ECPW u jednego pacjenta wynosiła: 1 u 23 chorych, 2 u 12 chorych, 3 u 3 chorych i 4–7 u 4 chorych. Wielokrotne badania były spowodowane koniecznością przeprowadzenia zabiegów terapeutycznych wieloetapowo (usunięcie dużych złogów z dróg żółciowych) lub powtarzania zabiegów leczniczych (wymiana protezy).
Po wykonaniu badań MRCP nie obserwowano żadnych powikłań. Powikłania po ECPW wystąpiły u 4 pacjentów (10%). Do najczęstszych powikłań należały: krwawienie (u 2 pacjentów), ostre zapalenie trzustki (OZT) (u 1 osoby) i zapalenie dróg żółciowych (u 1 chorego). Zwiększenie stężenia amylazy bez dolegliwości bólowych obserwowano u 6 pacjentów (15%).
W trakcie ECPW wykonano następujące zabiegi terapeutyczne: sfinkterotomię (u 23 chorych), protezowanie dróg żółciowych (u 19 osób), usunięcie złogów z PŻW (u 16 pacjentów) i pobranie wymazu szczoteczkowego z PŻW (u 11 chorych). U 9 pacjentów wynik histopatologiczny pobranego materiału był prawidłowy – stwierdzono normotypowy nabłonek gruczołowy dróg żółciowych, natomiast komórki nowotworowe lub podejrzane rozpoznano u 2 pacjentów.
W trakcie diagnostyki mającej na celu ustalenie ostatecznego rozpoznania przeprowadzono następujące badania obrazowe: USG jamy brzusznej (u 30 pacjentów), TK jamy brzusznej (u 18 osób), RM trzustki (u 2 osób) oraz ultrasonografię endoskopową (u 1 pacjenta). Pięciu chorych poddano zabiegowi, byli to pacjenci ze zwężeniami dróg żółciowych na tle nowotworowym i nienowotworowym. W wyniku szczegółowej analizy wszystkich badań u 42 pacjentów ustalono następujące rozpoznania: u 16 chorych (38,1%) – kamica przewodowa, u 10 chorych (23,8%) – zwężenia dróg żółciowych: nienowotworowe (zwężenia pozapalne, kalectwo dróg żółciowych po cholecystektomii) oraz nowotworowe (guzy wnęki wątroby, dróg żółciowych i trzustki), u 7 osób (16,7%) – choroby trzustki: przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) oraz torbiele trzustki, u 4 chorych (9,5%) – PSC oraz u 5 chorych (11,9%) – prawidłowy obraz dróg żółciowych i trzustkowych (tab. I).
U 15 z 17 chorych (88,2%) zobrazowano złogi w drogach żółciowych zarówno w badaniu metodą MRCP, jak i ECPW. W 1 przypadku rezonans dróg żółciowych sugerował obecność złogu, który nie został potwierdzony w badaniu metodą ECPW. U 1 pacjenta na podstawie MRCP nie rozpoznano złogu (opisano zwężenie) uwidocznionego w badaniu metodą ECPW. Kamicę przewodową stwierdzono ostatecznie u 16 chorych. Czułość MRCP w rozpoznawaniu kamicy przewodowej wynosiła 93,8%, a swoistość 80% (ryc. 1A, 1B).
U 10 chorych rozpoznano zwężenia dróg żółciowych: u 7 osób (70%) na tle nowotworowym (guz trzustki – 3, dróg żółciowych – 4) i u 3 chorych (30%) zwężenia łagodne (pozapalne, kalectwo dróg żółciowych po cholecystektomii). Zwężenia dróg żółciowych o charakterze złośliwym lub łagodnym wykryto u wszystkich pacjentów (u 10 z 10, 100%) zarówno w badaniu metodą MRCP, jak i ECPW. Czułość i swoistość MRCP w rozpoznawaniu zwężeń dróg żółciowych i trzustkowych wynosiła 100% (ryc. 2A, 2B).
Do grupy 7 osób z chorobami trzustki zaliczono osoby z PZT – 5 (71,5%) – oraz z torbielami trzustki – 2 (28,5%). Zgodne wyniki MRCP i ECPW uzyskano u 4 z 7 chorych (57%). U 1 pacjenta w badaniu metodą MRCP rozpoznano złogi w przewodzie trzustkowym, których nie potwierdzono w badaniu metodą ECPW. U 2 pacjentów w badaniu metodą MRCP podejrzewano naciek w obrębie głowy trzustki ze względu na nieregularne zwężenie PŻW i przewodu trzustkowego na poziomie głowy trzustki. U tych chorych kolejne badania przeprowadzone metodami ECPW, MR trzustki lub TK jamy brzusznej wykluczyły zmiany nowotworowe, wskazując na PZT. W materiale własnym czułość badania metodą MRCP w wykrywaniu chorób trzustki wynosiła 100%, natomiast swoistość – 62,5% (ryc. 3A, 3B).
W grupie 4 chorych z rozpoznaniem PSC jedynie u 2 (50%) badanie MRCP pokazało charakterystyczne zmiany dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych. Czułość badania MRCP w rozpoznawaniu PSC wynosiła 50%, a swoistość – 100% (ryc. 4A, 4B, tab. II, tab. III).
Omówienie
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest badaniem trudnym technicznie, wymagającym dużego doświadczenia od endoskopisty, ponadto istniejące warunki anatomiczne (umiejscowienie brodawki Vatera w uchyłku dwunastnicy), stan po zabiegach (re­sekcja żołądka Billroth II, zespolenie metodą RouxenY), obrzęk i zwężenie brodawki są przyczyną trudności w kaniulacji brodawki, a często uniemożliwiają wykonanie badania [11]. W badanym materiale takie problemy obserwowano u 12 pacjentów (25%), z czego u 6 (12,5%) nie udało się wykonać badania. Badanie metodą ECPW wykonano u 42 pacjentów (87,5%), natomiast MRCP u 48 osób i u wszystkich uzyskano obrazy diagnostyczne. Podobne wartości obserwowali inni autorzy: ECPW udało się wykonać u 83% [12] i u 90% chorych [1].
Powikłania po ECPW (OZT, zapalenie dróg żół­ciowych, krwawienie) wykazano u 10% pacjentów. Podobny odsetek powikłań podają inni autorzy, np. Piotrowska-Staworko i wsp. (5–10%) [7]. Andriulli i wsp., analizując badania z lat 1977–2006, w trakcie których wykonano 16 855 pro­cedur ECPW, stwierdzili obecność powikłań po tym zabiegu u 6,85% pacjentów [13].
Na podstawie wykonanej analizy można stwierdzić, że MRCP jest doskonałym badaniem u osób z podejrzeniem zwężenia dróg żółciowych na tle nowotworowym (rak dróg żółciowych, trzustki) lub nienowotworowym (zwężenia pozapalne, po cholecystektomii, wady anatomiczne). Badanie MRCP pokazało obecność, lokalizację i długość zwężenia u wszystkich badanych. Czułość i swoistość MRCP wynosiła 100%. Podobne wyniki uzyskali Soto i wsp., którzy porównywali MRCP i ECPW w chorobach dróg żółciowych. Za pomocą cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego zobrazowano zwężenia w 9 na 10 przypadków – czułość 90% [3]. Zhong i wsp. wykrywali zwężenia dróg żółciowych w 100% przypadków [12]. Autorzy porównywali skuteczność diagnostyczną badań USG, TK jamy brzusznej, MRCP i ECPW w chorobach trzustki i dróg żółciowych. Badanie MRCP wykonali u 82 osób z różnymi chorobami trzustki i dróg żółciowych, w tym u 34 pacjentów ze zwężeniami przewodów żółciowych oraz przewodu trzustkowego, i wykazali jego skuteczność w określaniu poziomu zwężenia sięgającą 100%, porównywalną z cholangiografią bezpośrednią i wyższą niż USG i TK. Autorzy zwrócili uwagę, że w MRCP można nie tylko zobrazować zwężenie, lecz także dokładną lokalizację, długość oraz drogi żółciowe powyżej zwężenia. Przed wprowadzeniem MRCP było to możliwe tylko przez wykonanie dwóch inwazyjnych badań: ECPW i przezskórnej przezwątrobowej cholangiografii (percutaneous transhepatic cholangiography – PTC). Wykrycie miejsca i długości zwężenia jest bardzo istotne z punktu widzenia dalszego leczenia pacjenta. W zwężeniach dystalnych możliwe jest protezo­wanie endoskopowe, natomiast zwężenia w okolicy wnęki wątroby najczęściej wymagają wykonania zewnętrznego drenażu przezskórnego dróg żółciowych [12].
Wysoki stopień czułości (93,8%) i swoistości (80%) MRCP uzyskano u chorych na kamicę przewodową. W piśmiennictwie obserwuje się bardzo rozbieżne wyniki na ten temat. Moon i wsp. oceniali wykrywanie kamicy przewodowej u 32 osób z żółciopochodnym zapaleniem trzustki, porównywali skuteczność diagnostyczną MRCP, ECPW oraz wewnątrzprzewodowego USG (intraductal ultrasonography – IDUS). Czułość badania MRCP w wykrywaniu kamicy przewodowej określili na 80%, a swoistość – na 83%. Za najlepszą metodę wykrywającą nawet drobne złogi autorzy uznali IDUS (czułość – 95%) [14]. Zidi i wsp. również oceniali rolę MRCP w wykrywaniu kamicy przewodowej. Spośród 49 osób z kamicą MRCP uwidoczniło złogi jedynie u 28 (czułość – 57%, swoistość – 100%) [1]. Przyczyną tak niskiej czułości mogła być obecność drobnych złogów o średnicy poniżej 3 mm. Jak zauważają także inni autorzy, małe złogi mogą być pomijane w MRCP [14, 15].
Podobnie w badanym materiale u 1 pacjenta nie wykryto złogu w badaniu MRCP – był to złóg drobny, zlokalizowany przybrodawkowo. Z kolei u innego pacjenta w badaniu MRCP stwierdzono obecność złogu, którego nie potwierdziło badanie ECPW. Przyczyną nadrozpoznawalności MRCP była obecność pęcherzyków gazu w drogach żółciowych, które imitują złogi, dając ubytek sygnału [16].
Otrzymane wyniki pokazują również dużą, sięgającą 100%, czułość MRCP w wykrywaniu chorób trzustki, ale swoistość rzędu 62,5%. Powyższe dane są odzwierciedleniem faktu, że u 3 pacjentów w MRCP zobrazowano patologie, których nie obserwowano w ECPW. Do tych patologii należą złogi w przewodzie Wirsunga (obserwowane u 1 chorego) oraz naciek nowotworowy w głowie trzustki (u 2 pacjentów). Wykonanie ECPW i poszerzenie badania o RM miąższu trzustki wykluczyły zmiany nowotworowe. U tych 2 pacjentów ostatecznie rozpoznano PZT. Zhong i wsp. podali, że połączenie MRCP i MRI zwiększa czułość (z 64,7% do 82,3%) i swoistość (z 81,2% do 93,8%) MRCP w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych [12]. Pungpapong i wsp. badali skuteczność MRCP i EUS w wykrywaniu PZT, porównując wyniki z ECPW. Badaniem objęli 99 pacjentów. Ocenili czułość MRCP na 65%, a swoistość na 90%, natomiast połączenie MRCP i EUS zwiększa czułość do 98% [17]. Sahni i wsp. uważają oba badania za porównywalne w zakresie oceny zmian w trzustce [18].
W niniejszej pracy wśród chorych na PSC charakterystyczne zmiany w MRCP (zwężenia z następczymi poszerzeniami przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych dającymi wygląd paciorkowaty) obserwowano jedynie u połowy badanych. Prasad i wsp. ocenili czułość i swoistość tego badania na poziomie 85% [19]. Powyższe wyniki uzyskano prawdopodobnie dlatego, że MRCP z mniejszą czułością niż ECPW wykrywa nieregularności ścian przewodów żółciowych we wczesnych fazach PSC [18, 20]. W stadiach zaawansowanych MRCP nie ustępuje ECPW w diag­nostyce pierwotnego PSC. Ponadto pewna rozbieżność między tym badaniem a danymi z piśmiennictwa może wynikać również ze zbyt małej liczebności badanej grupy (4 pacjentów).
Jak wynika z danych z piśmiennictwa, MRCP może w pewnych sytuacjach przewyższać wartość diagnostyczną ECPW, mianowicie przy dużych zwężeniach dróg żółciowych, kiedy przejście kontrastu poza zwężenie jest utrudnione lub niemożliwe, MRCP doskonale obrazuje drogi powyżej zwężenia. Jest badaniem alternatywnym, gdy ECPW bywa trudne, niemożliwe do wykonania lub przeciwwskazane [21]. Ponadto jest badaniem bezpiecznym i nieinwazyjnym. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego stanowi istotne badanie w ocenie przedoperacyjnej (przed cholecystektomią laparoskopową, transplantacją wątroby), u osób z podejrzeniem wad anatomicznych z powodzeniem wykrywa nieprawidłowe połączenia trzustkowo-żółciowe i trzustkę dwudzielną. Dużym wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest wykrywanie wczesnych zmian PZT, zanim pojawią się zmiany morfologiczne widoczne w badaniach obrazowych. Stosuje się pośrednią ocenę zewnątrz­wydzielniczej czynności trzustki za pomocą MRCP i stymulacji sekretyną [18, 19].
Wnioski
W większości przypadków badanie MRCP dobrze zobrazowało patologie w drogach żółciowych i trzustkowych. Może z powodzeniem zastąpić diagnostyczną ECPW, zwłaszcza u osób z podejrzeniem zwężenia dróg żółciowych, u pacjentów z niskim i średnim prawdopodobieństwem kamicy przewodowej oraz w chorobach trzustki. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego nie powinna być zalecana jako badanie podstawowe u osób z PSC.
W standardach postępowania u osób z chorobami trzustki i dróg żółciowych należałoby uwzględnić badanie MRCP przed ECPW i w zależności od wyniku kwalifikować pacjenta do leczenia endoskopowego, aby uniknąć ewentualnych powikłań związanych z leczeniem inwazyjnym.


Piśmiennictwo  
1. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, et al. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis: prospective comparison with a reference imaging method. Gut 1999; 44: 118-22.  
2. Makary MA, Duncan MD, Harmon JW, et al. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis. Ann Surg 2005; 241: 119-24.  
3. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, et al. Magnetic resonance cholangiography: comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 1996; 110: 589-97.
 4. Venu RP, Brown RD, Halline AG. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute and chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 560-8.  
5. Linke K. Przewlekłe zapalenie trzustki – rozpoznawanie i leczenie. Gastroenterologia 1996; 1: 5-11.  
6. Liguory C, Lefebvre JF. Endoskopowa pancreatografia wsteczna. Rady techniczne i zastosowania. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5: 81-104.  
7. Piotrowska-Staworko G, Świdnicka-Siergiejko A, Baniukiewicz A i wsp. Powikłania po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Gastroenterol Pol 2007; 14: 307-12.  
8. Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, et al. Dilated biliary tract evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence. Radiology 1991; 181: 805-8.  
9. Takehara Y, Ichijo K, Tooyama N, et al. Breath-hold MR cholangio-pancreatography with a long-echo-train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreatitis. Radiology 1994; 192: 73-8.
10. Herman-Sucharska I, Urbanik A. Cholangiopankreatografia rezo­nansu magnetycznego – nowa metoda diagnostyczna w scho­rzeniach drzewa żółciowo-trzustkowego. Gastroenterol Pol 2001; 8: 373-7.
11. Kianicka B, Piscac P. Diagnosis and treatment of malignant and non-malignant pancreatobiliary diseases using ERCP in patient with Billroth II gastrectomy: a 13-year retrospective analysis. Gastroenterol Pol 2009; 16: 440-5.
12. Zhong L, Yao Q, Li L, et al. Imaging diagnosis of pancreato-biliary diseases: a control study. World J Gastroenterol 2003; 9: 2824-7.
13. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2006; 101: 139-47.
14. Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al. The Detection of Bile Duct Stones in Suspected Biliary Pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP and Intraductal US. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1051-7.
15. Fulcher AS. Magnetic resonance cholangiopancreatography: is it becoming the study of choice for evaluating obstructive jaundice? J Clin Gastroenterol 2004; 38: 887-90.
16. Fulcher AS, Turner MA. MR cholangiography: technical advances and clinical applications. Radiographics 1999; 19: 25-41.
17. Pungpapong S, Wallace MB, Woodward TA, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography for the diagnosis of chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 88-93.
18. Sahni VA, Mortele KJ. Magnetic resonance cholangiopancreatography: current use and future applications. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 967-77.
19. Prasad SR, Sahani D, Saini S. Clinical applications of magnetic resonance cholangiopancreatography. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 362-6.
20. Weber C, Kuhlencordt R, Grotelueschen R, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Endoscopy 2008; 40: 739-45.
21. Devonshire, D, Yeoh, KG, et al. The decision-making value of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients seen in a referral center for suspected biliary and pancreatic disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2073-9.