Competence of preoperative methods of staging in rectal cancer treated by short-term regimen of high-dose fractionated preoperative radiotherapy

WSTĘP

Przedoperacyjna krótka teleradioterapia (pkt), stała się uznanym sposobem leczenia uzupełniającego chorych na raka odbytnicy. W większości badań klinicznych, dotyczących zarówno przedoperacyjnej, jak i pooperacyjnej radioterapii stosowanej w leczeniu raka odbytnicy, wykazano zmniejszenie ryzyka nawrotów miejscowych po jej zastosowaniu [1-4]. W jedynym badaniu klinicznym porównującym obie metody leczenia promieniami jonizującymi, Pahlman i Glimelius wykazali wyższą skuteczność pkt w redukcji odsetka nawrotów miejscowych [5]. Swedish Rectal Cancer Trial wykazał także wpływ pkt na poprawę przeżyć bezobjawowych i całkowitych [6].


Do pkt kwalifikowani są pacjenci z resekcyjnym rakiem odbytnicy, za wyjątkiem tych z niskim ryzykiem nawrotu miejscowego (w stopniu zaawansowania T₁, T₂N₀) oraz z przerzutami odległymi [1-7]. Za wadę przedoperacyjnej kwalifikacji do leczenia uzupełniającego uważa się możliwość niepotrzebnego napromieniania chorych we wczesnych stopniach zaawansowania nowotworu [1, 6, 7]. Podjęto próbę odpowiedzi na pytanie: jaka część chorych leczonych w Regionalnym Centrum Onkologii w Bydgoszczy za pomocą pkt miała w badaniu pooperacyjnym stopień zaawansowania A lub B₁ wg Astlera-Collera i czy możliwe jest ich wyselekcjonowanie na podstawie rutynowo stosowanych badań przedoperacyjnych?



MATERIAŁ I METODY

Materiał pracy stanowiła dokumentacja medyczna 31 chorych leczonych w Regionalnym Centrum Onkologii pkt z powodu raka odbytnicy od lutego 1999 do kwietnia 2002 r. W grupie znalazło się 15 mężczyzn i 16 kobiet w wieku 47-82 lat (mediana 64 lata). Rozpoznanie histologiczne ustalano na podstawie badania wycinka pobranego podczas rektoskopii lub kolonoskopii. Spośród badań służących do ustalenia stopnia zaawansowania klinicznego u 5 chorych (16,1 proc.) wykonano USG transrektalne, u 15 (48,4 proc.) tomografię komputerową miednicy (TK), a u 11 chorych (35,5 proc.) oba wymienione. U wszystkich chorych wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej.


W USG transrektalnym oraz TK oceniano grubość nacieku ściany odbytnicy (która wynosiła 1,1-4,2 cm, średnia 2,1±0,8 cm) oraz zajęcie poszczególnych warstw ściany jelita. Cechę N (zajęcie węzłów chłonnych) uznawano za dodatnią (N+), jeżeli uwidaczniano węzły chłonne w USG transrektalnym i/lub w TK (w tym badaniu większe niż 0,5 cm). Chorych napromieniano na obszar miednicy dawką 25 Gy w 5 frakcjach, techniką 4 wiązek. W kolejnym etapie leczenia wykonywano zabieg operacyjny. U 4 chorych z powodu nieresekcyjności guza poprzestano na zabiegach paliatywnych. Preparaty operacyjne poddane były ocenie histopatologicznej i typowane wg klasyfikacji Astlera-Collera i TNM. U 4 chorych, którym nie usunięto guza, przyjęto pooperacyjne T4 na podstawie protokołu operacyjnego, natomiast wyłączono ich z analizy cechy N (przedoperacyjna ocena u wszystkich wskazywała zajęcie węzłów chłonnych). Zgromadzone dane zestawiono w tabelach liczebności oraz tabelach wielodzielczych, obliczając częstości ich występowania oraz zależności pomiędzy nimi.



WYNIKI


Zaobserwowano istotną statystycznie zgodność w ocenach cechy T przed operacją oraz w badaniu histopatologicznym preparatu (p<0,001, r=0,66). U 24 chorych (77,4 proc.) typowanie cechy T było jednakowe zarówno przed, jak i po zabiegu, u 4 (12,9 proc.) ocena pooperacyjna była wyższa niż przedoperacyjna, a u 3 (9,7 proc.) niższa.


Oceny cechy N różniły się znacznie, nie zaobserwowano istnienia pomiędzy nimi zależności (p=0,437), zgodnie typowano je w około połowie analizowanych przypadków.


Gdyby podstawą kwalifikacji chorych do pooperacyjnej uzupełniającej teleradioterapii miały być wykonane obrazowe badania przedoperacyjne, to u 6 chorych (19,35 proc.) nie włączono by leczenia z powodu zaawansowania T2N0. Pooperacyjna ocena tych przypadków wykazuje u 4 chorych zaawansowanie wyższe niż stwierdzane w badaniach przedoperacyjnych, kwalifikujące do radioterapii. Z kolei 5 chorych (16,13 proc.), którzy na podstawie diagnostyki przedoperacyjnej kwalifikowani byliby do leczenia uzupełniającego, nie byłaby na podstawie badania pooperacyjnego poddana radioterapii. Łącznie więc 7 chorych (22,58 proc.) poddanych pkt uniknęłoby radioterapii, gdyby kwalifikowano do niej po leczeniu operacyjnym. Tylko u 2 leczonych (6,45 proc.) wskazywały na to wykonane badania przedoperacyjne.



Nie udało się wykazać istotnego związku pomiędzy kwalifikacją na podstawie badań przedoperacyjnych, a kwalifikacją pooperacyjną (p=0,412).



OMÓWIENIE WYNIKÓW


Zaobserwowana w badaniu zgodność cechy T w ocenie przed- i pooperacyjnej pozwala pozytywnie ocenić stosowane metody badań, oceniające miejscowe zaawansowanie guza. Tomografia komputerowa (TK) umożliwia ocenę miejscowego zaawansowania nowotworu, zwłaszcza w przypadku naciekania sąsiadujących narządów. TK nie uwidacznia jednak poszczególnych warstw ściany odbytnicy i tym samym nie umożliwia dokładnej oceny głębokości naciekania wczesnych postaci raka. Według doniesień metoda ta jest miarodajna w 70 proc. przypadków [9]. USG transrektalne pozwala uwidocznić 5 warstw ściany odbytnicy i umożliwia ocenę ich naciekania w 81–94 proc., ze skłonnością raczej do zawyżania stopnia zaawansowania [9].


Większa dostępność badania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pozwala na zastosowanie tej metody w ocenie zaawansowania miejscowego raka odbytnicy. Wprowadzenie cewek doodbytniczych umożliwia obrazowanie poszczególnych warstw ściany odbytnicy, z dokładnością oceny głębokości naciekania do 70-90 proc.


Ocena cechy N różniła się znacznie w ocenie przed- i pooperacyjnej. W większości przypadków raka odbytnicy nie można pewnie ocenić stanu węzłów chłonnych metodami nieinwazyjnymi [1]. Dokładność TK w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych sięga 40-50 proc. [9, 10]. W USG transrektalnym prawidłowe węzły chłonne są zwykle niewidoczne, uwidocznione węzły uważa się zatem za zmienione przerzutowo. Dokładność tej metody wynosi 58-83 proc. [9, 11]. MRI pozwala ocenić stan węzłów chłonnych z dokładnością 57-90 proc. [9, 10].


Nadzieje na precyzyjniejszą ocenę węzłów chłonnych miednicy budzi pozytronowa emisyjna tomografia (PET). Według doniesień, jej dokładność w ocenie przerzutowych węzłów chłonnych sięga 80-100 proc. [10].


W Swedish Rectal Cancer Trial zmniejszenie odsetka nawrotów miejscowych po przedoperacyjnej radioterapii wykazano u pacjentów we wszystkich stopniach zaawansowania w skali Dukesa. Szczególne uzasadnienie do stosowania pkt autorzy znajdują u chorych z bardzo niską lokalizacją guza, planowanych do brzuszno-kroczowego odjęcia odbytnicy, niezależnie od wielkości zmiany. Chorzy ci mają bowiem wysokie ryzyko nawrotu miejscowego choroby, nawet przy optymalnym leczeniu chirurgicznym. Dlatego przedoperacyjna radioterapia powinna być w tej grupie stosowana u wszystkich leczonych [6]. Podobne wyniki proporcjonalnej redukcji liczby wznów miejscowych we wszystkich stopniach zaawansowania guza wg Dukesa uzyskano u pacjentów poddawanych pkt w Stockholm-Malmö Trial [12]. Czy wszyscy chorzy z rakiem odbytnicy powinni być poddawani napromienianiu przed zabiegiem operacyjnym? Glimelius uważa, że niezbędne jest opracowanie sposobów przedoperacyjnego wyselekcjonowania grupy pacjentów, którzy bez radioterapii przedoperacyjnej będą mieli ryzyko nawrotu miejscowego rzędu kilku procent (<2-3 proc.) [7].


W Swedish Rectal Cancer Trial analizowano także wpływ przedoperacyjnej radioterapii na przeżycia całkowite chorych po leczeniu przedoperacyjnym. Analizując osobno grupy o różnym stopniu zaawansowania wg Dukesa, wpływ radioterapii na przeżycia odległe wykazano we wszystkich grupach, ale statystycznie znamienny efekt wykazano tylko w grupie z zaawansowaniem C [6].



WNIOSKI


- Ponad 1/5 chorych leczona pkt nie wymagałaby pooperacyjnej teleradioterapii uzupełniającej wg klasycznych wskazań.

- Nie jest możliwe właściwe wyselekcjonowanie grupy chorych, która nie wymagałaby radioterapii na podstawie rutynowych badań przedoperacyjnych.

- Typowanie cechy T charakteryzuje się wysoką korelacją ocen przed- i pooperacyjnych, natomiast gorsze wyniki uzyskiwane są przy ocenie cechy N.




PIŚMIENNICTWO

1. Myerson R, Genovesi D, Lockett MA, et al. Five fraction of preoperative radiotherapy for selected cases of rectal carcinoma: Long term tumor control and tolerance to treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 43: 537-43.
2. Gerard A, Buyse M, Nordlinger B, et al. Preoperative radiotherapy as adjuvant treatment in rectal cancer: Final results of randomized study of EORTC. Ann Surg 1998; 208: 606-14.
3. Pahlman L, Glimelius B, Cedermark B, et al. Swedish Rectal Cancer Trial. Local recurrence rate in randomized multicentre trial of preoperative radiotherapy compared with operation alone in resectable rectal carcinoma. Eur J Cancer 1996; 162: 397-402.
4. Goldberg P, Nicholls R J, Potter NH, et al. Long-term results of randomized trial of short-course low-dose adjuvant pre-operative radiotherapy for rectal cancer: Reduction of local treatment failure. Eur J Cancer 1994; 30: 1602-6.
5. Pahlman L, Glimelius B. Preoperative or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma - report from a multicentre trial. Ann Surg 1990; 211: 187-95.
6. Pahlman L, Glimelius B, Cedermark B, et al. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336: 980-7.
7. Glimelius B. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal cancer - more to learn? Radiother Oncol 2001; 61: 1-5.
8. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-46.
9. Shelton AA, Wong WD. Colorectal cancer. In: Current Surgical Therapy. Cameron JL. St Louis, Mosby: 6th ed. 1998; 217-28.
10. Carey BM. - State of art - Imaging techniques. In: Imaging for target volume determination in radiotherapy. Teaching course of ESTRO. Krakow, Poland, 24-28th June 2001.
11. Beynon J, Mortensen NJ, Foy DMA, et al. Preoperative assesment of mesorectal lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg 1989; 76: 276-9.
12. Stockholm Rectal Cancer Study Group. Preoperative short-therm radiation therapy in operable rectal carcinoma: a prospective randomized trial. Cancer 1990; 66: 49-55.



ADRES DO KORESPONDENCJI

lek. med. Monika Grzela

Dział Radioterapii

Regionalne Centrum Onkologii

im. prof. F. Łukaszczyka

ul. I. Romanowskiej 2

85-796 Bydgoszcz

tel. (052) 374 33 74

e-mail: mong@byd.net.pl