Complications of vascular accesses in dialysis patients – the need for nursing education

Wstęp

Od 2003 r. leczenie nerkozastępcze w Polsce stało się metodą dostępną dla każdego, kto wymaga takiego postępowania i nie ma przeciwwskazań klinicznych [1]. W 2000 r. ukazało się opracowanie danych z największych rejestrów światowych, na podstawie którego można stwierdzić zwiększanie się liczby chorych ze skrajną niewydolnością nerek, wymagających leczenia nerkozastępczego [2]. W Polsce w 2005 r. takiej terapii potrzebowało ponad 20 tys. osób [3]. W ostatnich latach istotnym problemem społecznym stała się nefropatia cukrzycowa [4]. W krajach Unii Europejskiej ok. 30% pacjentów włączanych do leczenia nerkozastępczego to osoby z cukrzycą. W 2006 r. w Polsce pacjenci z nefropatią cukrzycową stanowili 24,7% osób leczonych nerkozastępczo. Szacuje się, że liczba tych chorych na całym świecie przekroczy w najbliższych latach 2,5 mln osób [5, 6].
Dostępność usług dializacyjnych stwarza różne trudności natury medycznej i społeczno-opiekuńczej. Długość oraz jakość życia chorych dializowanych zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od choroby podstawowej, współistniejących schorzeń i wykorzystywanego dostępu naczyniowego do dializ [7, 8].
Najsłabszy punkt leczenia nerkozastępczego metodą przewlekłych hemodializ stanowi dostęp naczyniowy. Przetoka tętniczo-żylna wykonana z naczyń własnych, tzw. pierwotna, to najlepsza postać dostępu naczyniowego, ale jej wytworzenie i zapobieganie powikłaniom bywa istotnym problemem. Około 36% hospitalizacji osób dializowanych jest związane z różnymi komplikacjami dostępu naczyniowego. Ocenia się, że podczas dwóch pierwszych lat dializoterapii ponad połowa chorych jest hospitalizowana z tego powodu [9, 10].
Najczęstsza i najgroźniejsza patologia w obrębie przetoki tętniczo-żylnej to zakrzepica. Jej wczesnym czynnikiem przyczynowym jest utrudniony odpływ żylny, niewystarczający napływ tętniczy z powodu niskiego ciśnienia tętniczego chorego lub błąd techniczny w wykonaniu zespolenia. Rozpoznanie zakrzepicy jest łatwe, ponieważ odcinek wypełniony skrzepliną jest twardy, niekiedy bolesny i nie ma szmeru przepływu krwi w przetoce. Postępowanie polega na usunięciu skrzepliny lub jej rozpuszczeniu farmakologicznym [5, 11, 12].
Kolejnym problemem jest tętniak, który może ograniczyć liczbę możliwych miejsc nakłuwania przetoki i stanowić czynnik ryzyka wystąpienia krwotoku, dlatego często bywa konieczna jego resekcja [8, 10].
Pozostałe komplikacje wiążą się z występowaniem krwiaka wymagającego stosowania środków o działaniu przeciwzapalnym i przeciwzakrzepowym [13], zakażeniem przetoki w implantowanych protezach naczyniowych (5–20% przypadków) oraz niedokrwieniem kończyny z przetoką tętniczo-żylną. Ciężkie niedokrwienie przebiegające z uszkodzeniem nerwów obwodowych, upośledzeniem ruchomości kończyny lub wystąpieniem zmian martwiczych w obrębie palców jest stanem naglącym i wymaga natychmiastowej interwencji [14].
Znaczne uszkodzenia naczyń krwionośnych pacjenta w przebiegu choroby podstawowej i o podłożu jatrogennym ograniczają możliwości wytworzenia przetoki z naczyń własnych. Alternatywą dla tych chorych staje się wszczepianie protez naczyniowych oraz wkłuwanie cewników czasowych lub permanentnych (tunelizowanych) [6, 15].
Cewnik dializacyjny powoduje większą liczbę komplikacji niż przetoka tętniczo-żylna, dotyczy to przede wszystkim cewników czasowych [2, 16]. Do wczesnych nieprawidłowości należy krwotok, odma opłucnowa i zaburzenia rytmu serca. Do późnych powikłań zalicza się zakażenia odcewnikowe, które stanowią prawie 80% wszystkich problemów tego rodzaju dostępu [7]. Inne powikłania to zakrzepica cewnika, zwężenie lub zarośnięcie żyły centralnej i późna perforacja naczynia [10, 17].
Dbałość o poziom wiedzy pacjenta zakwalifikowanego do leczenia metodą powtarzalnych hemodializ oraz jego opiekunów jest bardzo ważnym aspektem prawidłowego i długoterminowego funkcjonowania dostępu dializacyjnego. Ważną rolę odgrywa zarówno edukacja przed wytworzeniem przetoki, uwzględniająca przygotowanie psychiczne chorego do zabiegu, jak i uświadomienie pacjentowi konieczności stałego przestrzegania zaleceń pielęgnacyjnych między sesjami dializacyjnymi. Edukacja pacjenta dializowanego powinna być realizowana na podstawie pisemnego protokołu uwzględniającego indywidualne potrzeby edukacyjne każdego chorego, opracowanego zgodnie z obowiązującymi standardami i procedurami prawidłowej opieki nad dostępem naczyniowym. Program edukacyjny należy monitorować oraz systematycznie uzupełniać wiedzę pacjenta i jego rodziny w miarę zaistniałych potrzeb. Obowiązkiem personelu pielęgniarskiego podczas każdego zabiegu hemodializy jest ocena stanu przetok tętniczo-żylnych oraz cewników dializacyjnych, a także objawów nieprawidłowego funkcjonowania układów i narządów. Zadanie chorego to codzienna kontrola miejsca z założonym opatrunkiem oraz zwrócenie uwagi na takie objawy, jak krwawienie, złe samopoczucie, a także podwyższona temperatura ciała. Istotnym wyzwaniem dla pielęgniarek stacji dializ jest aktualizowanie i pogłębianie wiedzy dotyczącej pielęgnacji różnych dostępów naczyniowych [3, 7, 9, 12].
Celem pracy było poznanie częstości powikłań różnych dostępów naczyniowych u pacjentów dializowanych w kontekście potrzeby edukacji pielęgniarskiej.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w Stacji Dializ Diaverum Polska sp. z o.o. w Sanoku, w okresie od grudnia 2012 r. do marca 2013 r., po uzyskaniu zgody dyrektora ds. medycznych ww. placówki oraz pacjentów stacji dializ. Objęto nimi grupę 60 osób z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych zabiegom hemodializy.
Metodą badawczą zastosowaną w pracy był sondaż diagnostyczny, a narzędziem badawczym autorski kwestionariusz ankiety, który zawierał 22 pytania dotyczące tematyki pracy. Wartości analizowanych parametrów scharakteryzowano za pomocą liczności i odsetka. Do zbadania zależności między badanymi cechami zastosowano testy niezależności χ2 Pearsona oraz dokładny test Fishera. Przyjęto poziom istotności p < 0,05. Badania statystyczne przeprowadzono w oparciu o oprogramowanie SPSS 14,0 PL.

Wyniki

Najliczniejszą grupę stanowili ankietowani w wieku 61–75 lat, tj. 36,7% (22 osoby), drugą – badani w przedziale 46–60 lat (28,3%; 17 osób). Chorych w wieku 76–90 lat było 18,3% (11 osób), w wieku 19–25 lat – 15% (9 osób); jedna osoba miała 16 lat (1,7%). Wśród ankietowanych kobiety stanowiły 28,3% (17 osób), a mężczyźni 71,7% (43 osoby). Większość respondentów (65%) mieszkała na wsi, 35% w mieście.
Wśród badanych najwięcej było osób żyjących w małżeństwie (58,3%) i stanu wolnego (18,3%). Pozostali (po 11,7%) to osoby pozostające w związkach nieformalnych i owdowiałe. Zdecydowana większość badanych legitymowała się wykształceniem zawodowym (40%) oraz podstawowym (35%). Wykształcenie średnie posiadało 20%, a wyższe 5% respondentów.
Pacjenci dializowani 1–3 lata stanowili 40% badanych. Pozostałe przedziały czasowe (po 18,3%) to osoby poddawane zabiegom przez pół roku, rok, 4–5 lat oraz 5% powyżej 6 lat.
Najczęściej wykorzystywanym dostępem do hemodializy była przetoka wykonana z naczyń własnych (83,3%). Cewnik czasowy implantowano u 36,7% badanych, a 5% miało wykonaną przetokę z naczynia sztucznego (ryc. 1).
Wszelkie nieprawidłowości dostępu naczyniowego zgłaszało 45% ankietowanych, natomiast 6,7% nie informowało pielęgniarek, 23,3% czekało, aż objawy ustąpią, i tyle samo spodziewało się, że personel sam je zauważy. Natomiast 1 osoba (1,7%) wstydziła się powiedzieć o występujących dolegliwościach (ryc. 2).
Spośród ankietowanych mających przetokę dializacyjną z naczyń własnych 68,6% sprawdzało funkcjonowanie przetoki w zalecany przez pielęgniarki sposób (zgodny ze standardem), tj. trzy razy dziennie i dodatkowo, gdy spadało ciśnienie tętnicze, przykładając palce do miejsca zespolenia na całej długości przetoki, oraz oglądało, czy nie ma widocznych nieprawidłowości na tym odcinku ręki. Rzadko tak postępowało 29,4% respondentów, którzy tylko przykładali dłoń w miejscu blizny po cięciu (połączenie tętniczo-żylne), a 2% nie sprawdzało stanu przetoki dializacyjnej. Ponadto 72,5% postępowało według prawidłowych zaleceń, tj. myło rękę, na której została wykonana przetoka, codziennie i przed każdą dializą mydłem antyseptycznym oraz wycierało w ręcznik jednorazowy. Natomiast 25,5% ankietowanych postępowało tak tylko czasami, a 2% nie dbało o higienę przetoki dializacyjnej. Analiza wszystkich pytań kwestionariusza dotyczących pielęgnacji dostępu naczyniowego przez badanych wykazała, że 41,7% znało prawidłowe zasady postępowania z dostępem i zawsze je stosowało, 36,7% – tylko czasami, a 21,6% – dopiero w przypadku zaistniałego powikłania (ryc. 3).
Najczęściej występującymi powikłaniami różnych dostępów naczyniowych w opinii pacjentów (potwierdzonymi przez personel medyczny) były krwiak (28,3%) oraz zakrzepica (25%). W następnej kolejności, po 10%, krwotok i niedrożność cewnika dializacyjnego. Rzadziej odnotowywano zakażenie (8,3%), a także zwężenie naczyń przetoki (5%) oraz, po 1,7%, zespół niedokrwienia ręki i tętniak. U 43,3% ankietowanych nie wystąpiły żadne nieprawidłowości w funkcjonowaniu dostępu dializacyjnego.
Ze względu na wiek badanych najwięcej z wymienionych powikłań wystąpiło u osób najstarszych, tj. 61–75 lat (59,1%) oraz 76–90 lat (63,6%), ale analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic pomiędzy ich częstością a wiekiem badanych (χ2 = 0,680, df = 1, test Fishera = 0,190, p = 0,410). W grupie osób 61–75 lat najczęstszym powikłaniem był krwiak (36,4%), następnie zakrzepica (18,2%) i zakażenie (13,6%). Natomiast u osób 76–90 lat podobnie krwiak (36,4%) oraz zakrzepica i niedrożność cewnika dializacyjnego (po 27,3%).
Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic pomiędzy częstością występowania powikłań dostępu naczyniowego a płcią badanych (χ2 = 0,14, df = 1, test Fishera = 0,571, p = 0,906). U mężczyzn najczęstszymi powikłaniami były krwiak (30,2%) i zakrzepica (27,9%). U kobiet również dominował krwiak (23,5%), a w następnej kolejności – zakrzepica oraz krwotok (po 17,6%). Podobnie nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy częstością powikłań dostępu naczyniowego a miejscem zamieszkania i wykształceniem badanych. Natomiast wykazano istotną zależność pomiędzy dostępnością pomocy ze strony współmałżonka a liczbą powikłań. Najmniej komplikacji dotyczyło osób mających współmałżonka (44,1%) (χ2 = 4,544, df = 1, test Fishera = 0,039, p = 0,030).
Najczęstszym powikłaniem przetoki dializacyjnej wykonanej z naczyń własnych był krwiak (32%), kolejnym – zakrzepica (28%). Następnie zakażenie i krwotok (po 10%) oraz zwężenie naczyń przetoki (6%). Inną komplikacją był zespół niedokrwienia ręki i tętniak (po 2%). Powikłania nie wystąpiły u 46% osób. Wykazano istotną zależność pomiędzy przetoką z naczyń własnych a występowaniem krwiaka u ankietowanych (χ2 = 4,497, df = 1, test Fishera = 0,43, p = 0,034) oraz rodzajem dostępu naczyniowego – cewnik dializacyjny – a częstością występowania niedrożności cewnika (χ2 = 28,102, df = 1, test Fishera = 0,0001, p = 0,0001).
U osób mających przetokę z naczyń własnych wystąpiło mniej powikłań (54%) w porównaniu z badanymi z cewnikiem czasowym (60%) i permanentnym (75%).

Omówienie wyników

Dostęp naczyniowy do dializy powinien być trwały i cechować się niskim wskaźnikiem występowania powikłań. Niewłaściwie funkcjonujący powoduje zmniejszenie efektywności dializy, co z kolei wpływa na zwiększenie chorobowości i śmiertelności wśród pacjentów [1, 8, 11].
Na schyłkową niewydolność nerek w stadium dializoterapii w badanej grupie częściej chorowali mężczyźni. Jednak, jak wykazały badania statystyczne, płeć nie intensyfikowała występowania powikłań dostępu naczyniowego, jak również poziom wykształcenia i miejsce zamieszkania. Wiek badanych także nie wpływał istotnie na liczbę powikłań, ale u osób w wieku 61–75 lat oraz 76–90 lat zanotowano ich więcej (59,1% i 63,6%) niż u młodszych pacjentów (w wieku 46–60 lat – 55,6%, a w wieku 19–25 lat – 47,1%). Natomiast istotnie najmniej powikłań miały osoby posiadające współmałżonka (44,1%).
W doniesieniach medycznych długość życia jest wymieniana jako bezpośredni czynnik warunkujący częstość powikłań dostępu naczyniowego. W kolejnych latach życia pacjenta wzrasta zachorowalność na schorzenia naczyń krwionośnych lub kardiomiopatię, a to wpływa bezpośrednio na jakość dostępu naczyniowego i liczbę komplikacji [11, 13, 15].
Głównymi problemami dostępu naczyniowego wśród badanych okazały się krwiak i zakrzepica, a w dalszej kolejności krwotok oraz niedrożność cewnika dializacyjnego. Wyniki wielu badań wskazują, że zakrzepica przetoki jest najczęstszym i jednocześnie najgroźniejszym, późnym powikłaniem uniemożliwiającym prawidłową dializoterapię [1, 5, 16].
W badaniach własnych wykazano, że przetoki tętniczo-żylne wykonane z naczyń pacjenta cechuje najmniejsza liczba powikłań (54%). Doniesienia innych autorów, m.in. Abdulrahmana i wsp. [18], potwierdzają, że spośród różnych dostępów naczyniowych najbardziej preferowana jest przetoka tętniczo-żylna, wytworzona z naczyń krwionośnych pacjenta. Jest ona najbezpieczniejszym stałym dostępem naczyniowym umożliwiającym przewlekłe leczenie dializami. W dłuższej perspektywie użytkowania tej przetoki uzyskuje się lepszą drożność i większy przepływ krwi oraz obserwuje się mniejszą liczbę powikłań, zdolność szybkiego gojenia się miejsc po usunięciu igieł, mniejszą skłonność do zakrzepicy, niski wskaźnik zakażeń. W porównaniu z cewnikiem w mniejszym stopniu ogranicza aktywność pacjenta [14]. Średni czas przeżycia chorych dializowanych za pomocą cewników dializacyjnych jest krótszy w porównaniu z chorymi poddawanymi zabiegom hemodializy przy wykorzystaniu przetok tętniczo-żylnych [8, 17].
Na podstawie badań wykazano istotną zależność pomiędzy przetoką wykonaną z naczyń własnych a częstością występowania krwiaka u ankietowanych. Może mieć to związek z tym, że dużą grupę respondentów stanowiły osoby, które dializowały się przez krótki czas. Ponadto największą liczbę powikłań zanotowano u pacjentów dializowanych, mających implantowany cewnik permanentny (75%) i czasowy (60%). Analiza statystyczna wykazała istotną zależność pomiędzy rodzajem dostępu naczyniowego – cewnik dializacyjny – a częstością występowania powikłania, jakim jest niedrożność cewnika. Znajduje to potwierdzenie w doniesieniach innych autorów, gdzie krwiak pojawia się zdecydowanie częściej we wczesnym okresie po założeniu przetoki [7, 10, 16], a niedrożność cewnika spowodowana zakrzepem jest także bardzo częstym powikłaniem dostępu naczyniowego [14, 17]. Podobnie Taylor i wsp. [19] stwierdzili, że najczęstszymi powikłaniami cewników permanentnych są krwiak (7%) oraz w 15% niedrożność cewnika.
Na podstawie analizy wszystkich pytań dotyczących zasad pielęgnacji dostępu naczyniowego można stwierdzić, że zdecydowana większość ankietowanych zna prawidłowe zasady samoopieki i deklaruje ich stosowanie (41,7%), a u 43,3 nie wystąpiły żadne powikłania dostępu naczyniowego. O wszelkich nieprawidłowościach zaobserwowanych w obrębie zespolenia informuje pielęgniarki prawie połowa ankietowanych (45%), co świadczy o dobrej współpracy z personelem medycznym. Pozostałe 55% ma z tym problemy, a to może mieć wpływ na liczbę powikłań. Ponadto 68,6% badanych zgodnie ze standardem codziennie sprawdza funkcjonowanie przetoki, a 72,5% dba o jej higienę. U prawie połowy badanych – 41,7% (tj. 25 osób) – dostęp naczyniowy funkcjonował prawidłowo. W publikacjach medycznych podkreśla się znaczenie samoopieki dla prawidłowego i długotrwałego funkcjonowania dostępu naczyniowego [2, 10]. W badaniach Białobrzeskiej i wsp. [20] 70% pacjentów deklarowało aktywne poszukiwanie informacji na temat swojej choroby oraz pielęgnacji dostępu naczyniowego, a 92% miało potrzebę uczestniczenia w spotkaniach edukacyjnych. Natomiast najczęściej przestrzeganym zaleceniem dotyczącym pielęgnacji przetoki była higiena okolicy zespolenia naczyniowego. Również Kliś [7] zwraca uwagę, że proces opieki nad chorym dializowanym powinien rozpoczynać się już na etapie planowania leczenia nerkozastępczego. Najlepiej i najdłużej działają przetoki, które wykonano w ośrodkach z wielospecjalistyczną opieką nad chorym dializowanym, prowadzących systematyczne szkolenie personelu oraz pacjenta, przede wszystkim w kierunku prawidłowej pielęgnacji przetoki i obserwacji możliwych powikłań.

Wnioski

1. Najczęstsze powikłania różnych dostępów naczyniowych to krwiak i zakrzepica.
2. Najmniejsza liczba komplikacji dotyczyła pacjentów z przetokami wykonanymi z naczyń własnych, a największa pacjentów mających implantowany cewnik permanentny i czasowy.
3. Zmienne demograficzne nie miały istotnego wpływu na częstość powikłań dostępu naczyniowego, jedynie istotnie mniej powikłań występowało u osób mających współmałżonka.
4. Większość badanych zna prawidłowe zasady samoopieki i deklaruje ich stosowanie.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Puka J, Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2003. MAKmed, Gdańsk 2004; 5-33.
2. Drobnik L, Zaremba-Drobnik R, Czarnecki R. Cewnikowanie dużych żył do celów dializy pozaustrojowej. W: Dostępy naczyniowe do dializ. Chęciński P, Czekalski S, Oszkinis G i wsp. (red.). Urban & Partner, Wrocław 2011; 61-74.
3. Fenik HE. Cewnik permanentny – wyzwanie dla pielęgniarek. Probl Lek 2004; 4: 85-86.
4. Grochowiecki T, Nazarewski S, Gałązka Z i wsp. Dostęp naczyniowy do hemodializ u chorych z nefropatią cukrzycową. Standardy Medyczne 2003; 2: 784-790.
5. Jarmoliński T, Stefaniak E, Stachowski J i wsp. Leczenie fibrynolityczne zakrzepicy przetoki naczyniowej u chorych hemodializowanych. Nefrol Dial Pol 2000; 4: 26-30.
6. Kawecka A, Miłkowski A. Dostęp naczyniowy: przetoka tętniczo-żylna, cewnik tymczasowy, cewnik permanentny. W: Leczenie nerkozastępcze. Rutkowski B (red.). Czelej, Lublin 2007; 95-103.
7. Kliś A. Rola pielęgniarki w ograniczaniu zakażeń odcewnikowych. Forum Nefrol 2008; 1: 101-104.
8. Pastan S, Soucie JM, McClellan W. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 620-626.
9. Pietura R. Przetoka dializacyjna – 10 pytań głównych. Poradnik dla personelu medycznego Stacji Dializ. Czelej, Lublin 2004; 7-12.
10. Rutkowski B (red.). Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej. Via Medica, Gdańsk 2008; 39-58.
11. Konner K. History of vascular access for hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2629-2635.
12. Schwab SJ. Hemodialysis vascular access: the Achilles’s heel remains. Kidney Int 2007; 72: 665-666.
13. Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008; 48: 2S-25S.
14. Voormolen EH, Jahrome AK, Bartels LW, et al. Nonmaturation of arm arterio-venous fistulas for hemodialysis access: a systematic review of risk factors and results of early treatment. J Vasc Surg 2009; 49: 1325-1336.
15. Jennings WC, Kidred MG, Broughan TA. Creating radiocephalic arteriovenous fistulas: technical and functional success. J Am Coll Surg 2009; 208: 419-425.
16. Vasquez M. Vascular access for dialysis: recent lessons and new insights. Curr Opin Nephrol Hypertens 2009; 18: 116-121.
17. Pirozzi N, Apponi F, Napoletano AM, et al. Microsurgery and preventive haemostasis for autogenous radial-cephalic direct wrist access in adult patients with radial artery internal diameter below 1.6 mm. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 520-525.
18. Abdulrahman SI, Al-Mueilo SH, Bokhary HA, et al. A prospective study of hemodialysis access-related bacterial infection. J Infect Chemother 2002; 8: 242-235.
19. Taylor C, Cahill J, Gerrish M, Little J. A new haemodialysis catheterlocking agent reduces infections in haemodialusis patients. J Ren Care 2008; 34: 116-121.
20. Białobrzeska B, Bielińska-Ogrodnik D, Król E. Gdański model edukacji pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Forum Nefrol 2011; 4: 58-67.