Wprowadzenie
Wyprysk kontaktowy to jeden z najczęstszych obrazów chorobowych spotykanych w ogólnej praktyce lekarskiej. Nie jest to jednostka chorobowa, lecz zbiorcze określenie chorób o zróżnicowanej etiologii, które wykazują podobieństwa obrazu klinicznego i przebiegu. Pojęcie „wyprysk kontaktowy” wskazuje, że czynnik chorobotwórczy prowokuje powstawanie objawów chorobowych poprzez bezpośredni kontakt ze skórą. Do spektrum wyprysku kontaktowego zalicza się następujące choroby: alergiczny wyprysk kontaktowy, wyprysk kontaktowy z podrażnienia (toksyczny), wyprysk proteinowy wraz z pokrzywką kontaktową.
Alergiczny wyprysk kontaktowy
Alergiczny wyprysk kontaktowy (alergiczne kontaktowe zapalenie skóry – ACD) to choroba, którą wywołują związki drobnocząsteczkowe (hapteny). Hapteny penetrują do skóry, gdzie łączą się z białkami własnymi organizmu, w wyniku czego powstaje antygen, który może być przetwarzany i rozpoznawany przez komórki układu immunologicznego. Wiele nieporozumień wokół ACD bierze się z ignorowania faktu, że w ACD reakcję alergiczną wywołują hapteny, a nie alergeny. W odróżnieniu od alergenów, hapteny nie wykazują cech immunogennych. Alergen rozpoznawany przez swoiste limfocyty jest wytwarzany w organizmie z haptenu i białek własnych chorego. Fakt ten determinuje zasadniczą cechę kliniczną ACD – rozwój odczynu po kilkunastu, kilkudziesięciu godzinach od ekspozycji oraz brak reakcji natychmiastowych. Alergiczny wyprysk kontaktowy rozwija się wyłącznie u osób z alergią kontaktową, czyli nabytą swoistą nadwrażliwością na dany hapten. Substratem pamięci immunologicznej niezbędnej do rozpoznania haptenu, a zarazem osiowymi komórkami odczynu zapalnego w ACD są swoiste limfocyty T.
Podstawą rozpoznania ACD jest test płatkowy, który uznaje się za metodę z wyboru i „złoty standard”. Wykonanie testów płatkowych polega na aplikacji określonej ilości haptenu na skórę na 48 godz. i obserwacji reakcji w ściśle określonych odstępach czasowych, zwykle po 2, 3 i 4 dniach. Dodatkowy odczyt po 7 dniach może ujawnić 10% odczynów dodatnich, które we wcześniejszych odczytach były ujemne. Wykonanie testów płatkowych u chorych z podejrzeniem ACD obniża koszty leczenia, poprawia jakość życia chorych, zwiększa odsetek osób, u których możliwe jest ustalenie ostatecznego rozpoznania, a ponadto ponaddwudziestokrotnie skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie (przeciętnie ze 175 do 8 dni). Wyniki testów płatkowych pomagają unikać zidentyfikowanych uczulających haptenów, a tym samym pomagają ograniczyć objawy chorobowe. Podobnie jak w pozostałych chorobach alergicznych, skuteczne unikanie odpowiedzialnego haptenu gwarantuje powrót do zdrowia. Jeżeli całkowita izolacja od haptenu nie jest możliwa, pozostaje leczenie farmakologiczne (głównie zewnętrzne glikokortykosteroidy) i natłuszczanie. W przypadku zmian rozsianych lub szczególnie opornych na leczenie godna rozważenia jest fototerapia. Leki przeciwhistaminowe w ACD są nieskuteczne.
Wyprysk kontaktowy z podrażnienia
Wyprysk kontaktowy z podrażnienia (w przypadku ostrego przebiegu określany jako toksyczny wyprysk kontaktowy) to zapalna choroba skóry, będąca efektem działania nieswoistych czynników drażniących. Pod ich wpływem dochodzi do uszkodzenia bariery skórnej oraz wydzielenia prozapalnych cytokin z uszkodzonych keratynocytów. Odczyn ma charakter nieswoisty, co oznacza, że większość osób narażonych na wystarczająco dużą dawkę czynników drażniących prędzej czy później rozwinie odczyn zapalny. Indywidualna wrażliwość osoby narażonej może mieć znaczenie w przypadku czynników o słabym działaniu drażniącym, natomiast substancje silnie drażniące (żrące) w krótkim czasie sprowokują ostry wyprysk toksyczny u większości narażonych. Przewlekły wyprysk z podrażnienia szczególnie często dotyczy osób, których zawód wymaga częstego moczenia rąk (pielęgniarki, kucharze, tokarze, gospodynie domowe, sprzątacze itd.).
Rozpoznanie „wyprysk kontaktowy z podrażnienia” jest diagnozą z wykluczenia, co oznacza, że nie ma testów potwierdzających tę chorobę, niezbędne okazuje się natomiast wykluczenie innych chorób, które mogłyby przybierać podobny obraz kliniczny. Fakt ten jest częstą przyczyną nieporozumień, szczególnie w orzecznictwie chorób zawodowych, gdzie niedoinformowani inspektorzy sanitarni domagają się testów potwierdzających związek przyczynowo-skutkowy na podobieństwo testów płatkowych w ACD. Niezrozumienie to prowadzi do znaczącego zaniżania statystyki rozpoznań. W leczeniu najważniejsze jest unikanie czynników drażniących (chemicznych, fizycznych), intensywne natłuszczanie z przywróceniem bariery skórnej. W stanach ostrych pomocne są steroidy.
Proteinowy wyprysk kontaktowy
Proteinowy wyprysk kontaktowy (proteinowe kontaktowe zapalenie skóry, określane niekiedy również jako „atopowy wyprysk kontaktowy”) jest prowokowany przez białka wielkocząsteczkowe (alergeny, w odróżnieniu od haptenów prowokujących ACD). Tę odmianę wyprysku obserwuje się głównie u osób ze skazą atopową mających stały kontakt z produktami białkowymi (np. kucharze, osoby przygotowujące kanapki itp.). Proteinowy wyprysk kontaktowy wiąże się ściśle z pokrzywką kontaktową – bąble pokrzywkowe mogą poprzedzać, współwystępować lub następować po fazie wyprysku – zarówno na przestrzeni życia pacjenta, jak i w trakcie jednego rzutu choroby. Diagnostyka proteinowego wyprysku kontaktowego opiera się na teście otwartym (nałożenie fragmentu podejrzewanego produktu na skórę i obserwacja w 1. godz. oraz po 6, 24 i 48 godz.). Pomocne mogą być atopowe testy płatkowe oraz oznaczenie IgE swoistego.
Wyprysk powietrznopochodny
Wyprysk powietrznopochodny (powietrznopochodne kontaktowe zapalenie skóry) to wyprysk kontaktowy wywołany przez substancje zawieszone w powietrzu, takie jak pyły organiczne, nieorganiczne, aerozole lub rozpuszczone w powietrzu lotne olejki eteryczne. Substancje te osadzają się na skórze odsłoniętych okolic ciała, prowokując typowy obraz wyprysku kontaktowego. Określenie „wyprysk powietrznopochodny” nie implikuje patomechanizmu, który może być alergiczny, podrażnieniowy lub proteinowy kontaktowy. Wyprysk powietrznopochodny twarzy może sprawiać trudności rozpoznawcze, szczególnie łatwo pomylić go z trądzikiem różowatym oraz fotoalergicznym kontaktowym zapaleniem skóry.
Podsumowanie
W przypadku stwierdzenia klinicznego obrazu wyprysku kontaktowego należy zawsze rozważyć i potwierdzić lub wykluczyć następujące choroby: alergiczny wyprysk kontaktowy, wyprysk kontaktowy z podrażnienia oraz proteinowy wyprysk kontaktowy. Należy ponadto sobie uświadomić, że choroby te mogą współistnieć.
Piśmiennictwo
1. Czarnobilska E, Obtułowicz K, Dyga W, et al. Contact hypersensitivity and allergic contact dermatitis among school children and teenagers with eczema. Contact Dermatitis 2009; 60: 264-9.
2. Piętowska J, Śpiewak R. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry – wpływ wykonania testów płatkowych na jakość życia chorych. W: Współczesna terapia dermatoz alergicznych. Nowicki R (red.). AS Consulting, Gdańsk 2008; 105-9.
3. Śpiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine Übersicht und Meta-Analyse. Allergologie 2002; 25: 374-81.
4. Śpiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment of the relationship using objective measures. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 61-5.
5. Śpiewak R. Patch testing for contact allergy and allergic contact dermatitis. Open Allergy J 2008; 1: 42-51.
