Wprowadzenie
Pokrzywka jest niejednolitą jednostką chorobową, w której charakterystycznym wykwitem jest bąbel pokrzywkowy. Powstaje on w wyniku obrzęku w obrębie skóry właściwej, może mieć zabarwienie czerwone, różowe lub porcelanowobiałe oraz charakteryzuje się szybkim powstawaniem i ustępowaniem w ciągu 24 godzin. Bąble pokrzywkowe ustępują bez pozostawienia śladu. Typowe wykwity są swędzące, dobrze odgraniczone od otoczenia i bledną przy ucisku. W pokrzywce obrzęk dotyczy skóry właściwej, natomiast jeżeli proces chorobowy umiejscowiony jest w głębszych warstwach skóry właściwej i/lub obejmuje tkankę podskórną, wówczas jest to tzw. obrzęk naczynioruchowy. W przypadku obrzęku naczynioruchowego objawami podmiotowymi, które zgłasza pacjent, są zwykle ból oraz raczej uczucie rozpierania niż świąd lub pieczenie, a objawy kliniczne mogą utrzymywać się do 72 godzin. Pokrzywka oraz obrzęk naczynioruchowy mogą ze sobą współistnieć, pokrzywka może występować bez towarzyszącego obrzęku naczynioruchowego, natomiast najrzadziej pojawiają się objawy izolowanego obrzęku naczynioruchowego.
Z punktu widzenia epidemiologicznego pokrzywka jest schorzeniem częstym i uważa się, że około 15–20% populacji całego świata przynajmniej raz w życiu przebyło wysiew bąbli pokrzywkowych. Są one zazwyczaj z klinicznego punktu widzenia bardzo charakterystyczne i nie wymagają oceny histopatologicznej w celu potwierdzenia rozpoznania. Natomiast w odniesieniu do procedur poznawczych mikroskopowa ocena bioptatów skórnych wykazała obrzęk w obrębie górnych warstw skóry właściwej, poszerzenie postkapilarnych naczyń krwionośnych oraz naczyń limfatycznych obszaru objętego reakcją pokrzywkową. W obrzęku naczynioruchowym podobne zmiany dotyczą dolnych warstw skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. W obrębie skóry zmienionej chorobowo dochodzi do aktywacji cząsteczek przylegania i powstawania mieszanego nacieku okołonaczyniowego złożonego z neutrofili i/lub eozynofili, makrofagów oraz limfocytów T pomocniczych (Th) [1]. Niektórzy badacze podają też zwiększoną liczbę mastocytów. Charakterystyczną cechą pokrzywki opóźnionej z ucisku jest naciek dotyczący środkowych i dolnych warstw skóry właściwej [1], natomiast w przypadku niektórych odmian pokrzywki dochodzi do zwiększonej ekspresji cząsteczek przylegania [2] oraz zmiany profilu uwalnianych cytokin również w obrębie skóry pozornie niezmienionej [3].
W zależności od okresu utrzymywania się procesu chorobowego pokrzywkę można podzielić na ostrą i przewlekłą. Umowną granicą czasową jest okres 6 tygodni, który upłynął od pierwszego epizodu wystąpienia klinicznych objawów pokrzywkowych. W zakresie pokrzywki przewlekłej można następnie wyróżnić pokrzywkę ciągłą i nawrotową, w której zmiany nawracają okresowo, a stany bezobjawowe lub skąpoobjawowe są różnie długie. Obecnie uznaje się, że przynajmniej połowa przypadków pokrzywki ostrej ma tło alergiczne, a jedynie 20–25% przypadków o przewlekłym przebiegu może być częściowo związane z ekspozycją na uczulające alergeny. Przy przewlekłym nawrotowym przebiegu częściej można podejrzewać pokrzywkę alergiczną niż w przypadku odmiany ciągłej [1].
Zwykle pojedynczy bąbel pokrzywkowy utrzymuje się przez około 2–3 godziny, a następnie ustępuje bez pozostawienia śladu. Odstępstwem od tej reguły są: pokrzywka opóźniona z ucisku (bąble utrzymują się zwykle 6–12 godzin), pokrzywki związane z kompleksami immunologicznymi (do 24 godzin) oraz pokrzywka naczyniowa, w której bąbel utrzymuje się przez 1–3 dni.
Elementem różnicującym poszczególne odmiany pokrzywki może być też czas, który upłynął od zadziałania alergenu lub bodźca do pojawienia się bąbla. Zwykle bąble pojawiają się szybko, w ciągu pierwszej godziny, natomiast w przypadku alergenu wnikającego drogą pokarmową może mieć to miejsce nieco później, czyli dopiero gdy zostanie on wchłonięty i zaprezentowany komórkom immunokompetentnym. Ważnym wyjątkiem jest też pokrzywka przewlekła wywołana uciskiem, w której bąbel pojawia się po 3 godzinach, oraz pokrzywka opóźniona z ucisku, w przypadku której bąbel naśladuje kształt bodźca uciskowego i powstaje po 6–8 godzinach.
Współistnienie gorączki z wysiewem licznych, rozsianych bąbli pokrzywkowych wskazuje na tło reakcji typu choroby posurowiczej. Mogą występować dodatkowo objawy ogólnego złego samopoczucia, bóle stawowe, mięśniowe (objawy pseudogrypowe) oraz białkomocz. Pokrzywka typu choroby posurowiczej często rozpoczyna się od obrzęku rąk i bąbli w chłodniejszych okolicach ciała (odsiebne części kończyn).
W przypadku występowania zlokalizowanych bąbli pokrzywkowych jedynie w niektórych okolicach ciała łatwo jest zazwyczaj ustalić związek z bodźcem fizykalnym (światło, niska temperatura, uraz, ucisk), możliwością przenikania alergenu przez skórę w przypadku pokrzywki kontaktowej lub przez błony śluzowe i skórę w zespole anafilaksji jamy ustnej (ang. oral allergy syndrom – OAS). Badania diagnostyczne
Ustalenie czynnika sprawczego wywołującego zmiany skórne w pokrzywce warunkuje skuteczne leczenie chorych. Wymaga to od lekarza przeprowadzenia szczególnie dokładnego badania podmiotowego, przedmiotowego, wielu badań dodatkowych oraz szeregu zróżnicowanych prób prowokacyjnych dla potwierdzenia związku przyczynowego pomiędzy czynnikiem sprawczym a objawami klinicznymi pokrzywki.
W badaniu podmiotowym należy uwzględnić następujące elementy:
• czas wystąpienia pierwszego epizodu pokrzywkowego,
• częstotliwość wysiewów bąbli pokrzywkowych,
• okres utrzymywania się zmian skórnych,
• okres trwania stanów bezobjawowych,
• wielkość, kształt i lokalizację zmian skórnych,
• współistnienie objawów obrzęku naczynioruchowego,
• dodatkowe objawy podmiotowe – świąd skóry, ból,
• wywiad rodzinny w zakresie pokrzywki oraz atopii,
• występowanie w przeszłości lub obecne współistnienie chorób alergicznych, infekcyjnych, endokrynopatii lub innych zaburzeń internistycznych,
• związek występowania objawów pokrzywki z ekspozycją na czynniki fizykalne lub wysiłek fizyczny,
• stosowanie leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne, szczepionki odpornościowe lub alergenowe, hormony, antybiotyki, leki przeczyszczające, krople do oczu, nosa, uszu itd.),
• pokarm,
• rodzaj pracy zawodowej lub kierunek kształcenia się chorego,
• hobby,
• związek wysiewów zmian skórnych z sezonem (wakacje, weekend, lato, zima),
• implanty chirurgiczne, stomatologiczne lub ortopedyczne,
• związek z cyklem miesiączkowym u kobiet,
• związek ze stresem emocjonalnym,
• zastosowane leczenie i reakcję na terapię,
• zaburzenia jakości życia wynikające z objawów pokrzywki.
Pokrzywka ostra, trwająca umownie do 6 tygodni, najczęściej prowokowana bywa podaniem leków lub spożyciem pokarmów. W przypadku pokrzywki ostrej zdecydowanie łatwiej jest ustalić związek przyczynowy pomiędzy czynnikami sprawczymi a występowaniem objawów klinicznych. Należy przeprowadzić w ramach diagnostyki testy alergologiczne i/lub próby prowokacyjne w zależności od charakteru podejrzanego czynnika sprawczego.
W pokrzywce przewlekłej, w przypadku której zmiany skórne pojawiają się w okresie przekraczającym 6 tygodni (przez wiele miesięcy lub lat), ustalenie związku między przyczyną a skutkiem jest trudne i wymaga szczegółowej diagnostyki. Oprócz dokładnego badania przedmiotowego i podmiotowego należy wykonać szereg badań dodatkowych, które przedstawiono w tabeli I. W tabeli II opisano możliwości postępowania diagnostycznego w niektórych odmianach pokrzywek fizykalnych [1]. Piśmiennictwo
1. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Walter Canonica G., Church M.K., Gimenez-Arnau A. i inni: Position paper EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009, 64, 1417-1426.
2. Zuberbier T., Schadendorf D., Haas N., Hartmann K., Henz B.M.: Enhanzed P-selectin expression in chronic and dermographic urticaria. Int Arch Allergy Immunol 1997, 114, 86-89.
3. Hermes B., Prochaska A.K., Haas N., Jugovsky K., Sticherling M., Henz B.M.: Upregulation of TNF-αlpha and IL-3 expression in lesional and uninvolved skin in different types of urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999, 103, 307-314.
4. Gliński W., Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jutel M., Płusa T., Placek W. i inni: Postępowanie diagnostyczno- -lecznicze w pokrzywce. Konsensus zespołu specjalistów w dziedzinie dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Post Dermatol Alergol 2007, 24, 1-10.
Otrzymano: 11 I 2011 r.
Zaakceptowano: 27 I 2011 r.
