Costs of surgical treatment of urinary incontinence in women

Wstęp
Nietrzymanie moczu (NM) ze względu na wielkość dotkniętej nim populacji zaliczane jest aktualnie do chorób społecznych [1]. Częstość występowania choroby u kobiet jest proporcjonalna do wieku, rasy a także stopnia otyłości, jakkolwiek jednym z najistotniejszych czynników patofizjologicznych najczęściej notowanej wysiłkowej formy schorzenia są porody drogą pochwową, szczególnie zaś płodów o masie przekraczającej 4000 γ [2]. Odsetek chorych po menopauzie jest pięciokrotnie wyższy niż kobiet w 4. dekadzie życia (60 vs 12%) [3]. Powszechnie uważa się, że w związku z wydłużaniem się długości życia człowieka liczba kobiet, u których wystąpi NM będzie się sukcesywnie zwiększać [4, 5]. Luber i wsp. [4] prognozują, że w Stanach Zjednoczonych w ciągu najbliższych 30 lat populacja kobiet w wieku powyżej 65 lat wzrośnie aż o 80%, a 1/3 z nich ze względu na występowanie zaburzeń statyki narządu płciowego (POP) lub objawów NM będzie wymagała specjalistycznego i kosztownego leczenia. Wilson i wsp. [6] poinformowali, że w 1995 r. roczne nakłady na kurację NM u kobiet wyniosły w Stanach Zjednoczonych ok. 12,4 mld dolarów, a Anand i wsp. [7] po przeprowadzeniu prospektywnej analizy wskaźników demograficznych oszacowali, że wzrost nakładów na kurację nietrzymania moczu u starszych kobiet zwiększy się w Stanach Zjednoczonych o ok. 105% w roku 2020 i o 160% w ciągu następnych 20 lat.
W ocenie zespołu redagującego portal WrongDiagnosis (http://www.wrongdiagnosis.com) zajmujący się dostarczaniem specjalistycznych informacji medycznych, w Polsce liczba kobiet chorych na NM wynosi aktualnie ok. 1,85 mln. Kalkulacje autorów [8] wskazują, że ta populacja już w 1999 r. była wyższa, obejmując ok. 8% kobiet powyżej 45. roku życia, a choroba stwarza poważny problem zarówno medyczny, jak i społeczny oraz ekonomiczny. Jako jedyni w Polsce Zajda i wsp. [9] informują, że roczne nakłady finansowe ponoszone przez kobietę z objawami NM na zakup środków wchłaniających mocz wyniosły w 1999 r. ok. 200 zł. Subak i wsp. [10] wyliczyli natomiast, że średnie, roczne wydatki na ten sam cel, powiększone o opłaty za pranie i czyszczenie bielizny kwalifikowanych do leczenia zabiegowego Amerykanek wynoszą 750 dolarów. Grupa Subak informuje ponadto, że każda z 655 kobiet biorących udział w badaniu skłonna jest wydać rocznie przeciętnie nawet 1400 dolarów, o ile spowodowałoby to ustąpienie dolegliwości.
Zespół ekspertów Towarzystwa Promocji Jakości (TPJ) zajmujący się oceną technologii medycznych w raporcie HTA (Health Technology Assessment) z 2001 r., wykorzystując najlepsze dostępne doniesienia naukowe oraz dane kosztowe pochodzące z 6 ośrodków (wojewódzkie szpitale specjalistyczne, wojskowe szpitale kliniczne, miejskie szpitale specjalistyczne) i od płatników (regionalne kasy chorych) wyliczył, że w Polsce spośród 4 zabiegów chirurgicznych najczęściej wykonywanych z powodu NM, najwyższe koszty różniące (koszty całkowite pomniejszone o koszty wspólne, identyczne dla każdej z procedur) występują w przypadkach leczenia sposobem Marshall-Marchetti-Krantza (MMK) (tab. I) [11].
Autorzy wspomnianego raportu po przeliczeniu kosztów leczenia 10 tys. osób na jedno wyleczenie, uwzględniając opłacalność kombinacji chirurgii pierwszego i drugiego rzutu (zabiegu naprawczego, stosowanego w przypadku niepowodzenia pierwszego zabiegu), podali, że spośród ocenianych sposobów leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu najbardziej opłacalna jest metoda TVT, której koszt wynosi 2610,92 zł. Nakłady finansowe konieczne do wyleczenia jednej chorej przez wykonanie plastyki przedniej pochwy, operacji MMK albo Burcha są wyższe odpowiednio nawet o 60, 9 i 13%.
Celem przeprowadzonych badań była analiza własnych kosztów bezpośrednich leczenia operacyjnego nietrzymania moczu u kobiet metodą kolposuspensji załonowej sposobem Burcha oraz slingu podcewkowego.

Materiał i metody
Analizę bezpośrednich nakładów finansowych na jeden zabieg przeprowadzono w grupie 52 wytypowanych losowo z 1329 przeprowadzonych w II Klinice Ginekologii UM w Lublinie od 22.02.1999 r. do 4.05.2007 r. operacji u kobiet z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Koszty bezpośrednie obejmowały opłatę za znieczulenie chorej, materiał opatrunkowy, w tym zużyty do obłożenia pola operacyjnego, rękawice chirurgiczne, płyny dezynfekcyjne, cewnik Foleya, strzykawki i igły do iniekcji, bieliznę operacyjną, leki stosowane miejscowo przez operatora oraz zestawy do podcewkowej aplikacji taśm polipropylenowych, nici chirurgiczne i jednorazowy sprzęt operacyjny, a w przypadkach wykorzystywania narzędzi wielorazowego użytku, za koszt ich sterylizacji. Poniesione wydatki obliczono na podstawie dokumentacji wewnętrznej Samodzielnego Państwowego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie [12].
Osiemnaście operacji sposobem Burcha wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, przy czym 10 przeprowadzono drogą laparotomii jako końcowy etap zabiegów wykonywanych z powodu niezłośliwych zmian trzonu macicy lub przydatków. Pozostałych 8 przeprowadzono drogą laparoskopii wyłącznie z powodu obiektywnie potwierdzonego wysiłkowego nietrzymania moczu, gdy nie występowały wskazania do otwarcia jamy brzusznej.
Zabieg sposobem TVT obligatoryjnie łączono z inspekcją ciągłości ścian pęcherza moczowego przy użyciu cystoskopu. Pięć takich operacji slingowych wykonano w znieczuleniu miejscowym, 4 w podpajęczynówkowym wycenionym na 0,45 zł za minutę. Jedną chorą operowano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, którego cena za minutę wynosi w szpitalu, w którym przeprowadzono badania, 4,6 zł. Koszt znieczulenia miejscowego uzależniony był od liczby podanych miejscowo ampułek 2-procentowej lignokainy w cenie 3,9 zł za sztukę.
Metodę IVS-02 z cystoskopową kontrolą pęcherza moczowego zastosowano u 6 kobiet poddanych znieczuleniu ogólnemu dotchawiczemu oraz u 4, które zoperowano, podając środki anestetyczne drogą dożylną. Cena minuty takiego znieczulenia skalkulowana została w SPSK 4 na 1,6 zł. Krótkotrwałe, dożylne znieczulenie ogólne zastosowano u 8 operowanych sposobem IVS-04, a 2 takie operacje wykonano w znieczuleniu dotchawiczym. Wszystkie zabiegi TVT-O zostały przeprowadzone w czasie krótkotrwałego znieczulenia dożylnego.

Wyniki
Analizę bezpośrednich kosztów przeprowadzenia operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet przedstawiono w tabeli II.
Przeprowadzono ponadto symulację bezpośrednich kosztów zabiegowego leczenia nietrzymania moczu u kobiet przy możliwej do wykonania modyfikacji oryginalnych zestawów przeznaczonych do operacji metodami IVS-02 oraz IVS-04. Skrócenie o połowę długości dostarczanego przez producenta slingu IVS-02 oraz IVS-04 i zastąpienie ubytku długości przez przedłużenie obu końców taśmy niewchłanialnymi nićmi chirurgicznymi obniżyłoby koszt obu zabiegów odpowiednio do 838 i 885 zł. W przypadku zastąpienia oryginalnych taśm slingami o identycznych wymiarach, ale przygotowanymi z monofilamentowej siatki polipropylenowej Parietene, koszt obu zabiegów uległby dalszemu, znacznemu obniżeniu do wartości 252 zł w przypadku IVS-02 i 209 zł w metodzie IVS-04.

Omówienie wyników i dyskusja
Przedstawione wyniki bezpośrednich kosztów własnych ponoszonych na operacyjne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet pozwalają na potwierdzenie opinii m.in. Subaka i wsp. [9], że leczenie nietrzymania moczu wiąże się z ogromnymi nakładami finansowymi. Wielkość bezpośrednich kosztów własnych leczenia NM była w dużej mierze uzależniona od czasu trwania zabiegu oraz sposobu znieczulenia pacjentki. Najwyższe koszty znieczulenia zanotowano w przypadkach stosowania dotchawiczej analgezji ogólnej podczas najdłużej trwających zabiegów kolposuspensji załonowej sposobem Burcha wykonywanych drogą laparoskopii. Koszt znieczulenia chorej do operacji TVT przy zastosowaniu narkozy dotchawiczej był 7 razy wyższy niż przy stosowaniu w zbliżonym czasie znieczulenia podpajęczynówkowego i ponaddwudziestotrzykrotnie przewyższał wydatki poniesione na znieczulenie miejscowe wywoływane ostrzyknięciem lignokainą operowanego regionu [12].
Zastosowanie znieczulenia miejscowego podczas operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przynosi zatem nie tylko wymierny efekt ekonomiczny, ale jak informuje Koops i wsp. [13], decyduje także o lepszych wynikach leczenia metodą TVT, szczególnie zaś wykonywanego przez doświadczonego chirurga (p = 0,032, b = 2,21, CI95 1,07–4,55). Mając powyższe na uwadze, taki rodzaj znieczulenia jest przez autorów ostatnio coraz częściej stosowany, także w przypadkach wykonywania innych zabiegów slingowych, umożliwiając ponadto znaczne skrócenie czasu pobytu pacjentki w szpitalu.
Najniższe średnie koszty bezpośrednie zanotowane zostały w przypadkach zabiegu sposobem Burcha wykonywanego drogą laparotomii. Należy przypuszczać, że byłyby one znacznie niższe, gdyby zabieg nie był poprzedzony leczeniem schorzeń narządu płciowego, w kalkulacji przeprowadzonej przez autorów niniejszej pracy analizowano bowiem całkowity czas trwania laparotomii, a nie potrzebny wyłącznie na wykonanie kolposuspensji. Niskie koszty bezpośrednie operacji były spowodowane użyciem narzędzi chirurgicznych wielorazowego użytku, co w relacji do zabiegu wykonywanego drogą laparoskopii generowało prawie jedenastokrotnie niższe nakłady finansowe na zużywane materiały. Fiksacja pochwy do więzadeł Coopera podczas laparoskopowej wersji zabiegu Burcha wykonywana była przy użyciu wybitnie kosztownego, jednorazowego staplera (Protac, VSSC, Norwalk Ct), którego cena równa 2200 zł stanowiła ponad połowę (ok. 53%) kosztów bezpośrednich zabiegu.
Średni odsetek wyleczeń nietrzymania moczu przy zastosowaniu operacji sposobem Burcha jest porównywalny ze skutecznością slingu załonowego TVT oraz przezzasłonowego TOT (84 vs 88 vs 88), a w liczbach bezwzględnych wyższy niż uzyskano, stosując korekcję NM za pomocą IVS-02 albo IVS-04 (ok. 79 vs 71) [14–16]. Należy jednak podkreślić, że zdaniem wielu grup badawczych, w tym także Bloka i Corcosa [17], nowe techniki mało inwazyjnych operacji taśmowych zapewnią prawdopodobnie wyższy odsetek wyleczeń NM niż oferuje kolposuspensja załonowa Burcha. Autorzy prezentują jednak stanowisko, że stosunkowo niskie nakłady finansowe na zabieg oraz wysoka, równa 69% nawet po upływie 10 lat, skuteczność terapeutyczna operacji wykonywanej drogą laparotomii [18] decydują o jej stosowaniu u kobiet z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu, operowanych z powodu schorzeń narządu płciowego wymagających otwarcia jamy brzusznej. Autorom niniejszej pracy wydaje się także, że wysokie koszty bezpośrednie oraz brak potwierdzenia w badaniach długookresowych wysokiej skuteczności leczniczej skłaniają raczej do eliminowania laparoskopowej wersji zabiegu Burcha, jako terapii z wyboru w leczeniu NM u kobiet.
Autorzy są pewni, że całkowity koszt leczenia hospitalizowanej pacjentki będzie o wiele wyższy niż wynika z przedstawionych kalkulacji, ze względu na konieczność uwzględnienia w rachunku ekonomicznym wydatków związanych z pobytem chorej w szpitalu, diagnostyką przedoperacyjną i pooperacyjną, leczeniem farmakologicznym oraz ewentualną terapią powikłań [11]. Ponadto operacyjne leczenie nietrzymania moczu często towarzyszy kosztownym zabiegom korekcji zaburzeń statyki, co wymaga stosowania kilku procedur leczniczych jednocześnie [19]. Takie postępowanie generuje wystąpienie strat jednostki leczniczej, ponieważ w myśl obowiązujących przepisów, refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlega wyłącznie jedna ze stosowanych metod terapeutycznych. Nakazem chwili jest więc stosowanie najbardziej skutecznych, ale zarazem najtańszych zabiegów operacyjnych, a wszelkie poszukiwanie oszczędności jest uzasadnione.

Piśmiennictwo
1. Hampel C, Artibani W, Espun~a Pons M, et al. Understanding the burden of stress urinary incontinence in Europe: a Qualitative Review of the literature. Eur Urol 2004; 46: 15-27.
2. Bradley CS, Kennedy CM, Nygaard IE. Pelvic floor symptoms and lifestyle factors in older women. J Women Health (Larchmt) 2005; 14: 128-36.
3. Horbach NS. Suburethral sling procedures. In: Urogynecology and urodynamics. 3rd ed. Ostergard DR Wiliams & Wilkins 1991.
4. Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders. Current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1496-501.
5. Surkont G, Wlaźlak E, Suzin J. Nietrzymanie moczu u kobiet – problem społeczny, medyczny i naukowy. Prz Menopauz 2003; 2: 59-65.
6. Wilson L, Brown JS, Shin GP, et al. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001; 98: 398-406.
7. Anand KB, Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Foley CJ. Demographic changes and their financial implications. Clin Geriatr Med 1990; 61: 1-12.
8. Adamiak A, Tomaszewski J, Mazur P, et al. Nietrzymanie moczu u kobiet – epidemiologia i czynniki ryzyka. Prz Menopauz 2002; 1: 28-32.
9. Zajda J, Połujański M, Zbrzeźniak M. Leczenie nietrzymania moczu u kobiet – problem społeczny, ekonomiczny i leczniczy. Nowa Medycyna – Urologia 2000; 7: 76-81.
10. Subak LL, Brubaker L, Chai TC, et al. High costs of urinary incontinence among women electing surgery to treat stress incontinence. Obstet Gynecol 2008; 111: 899-907.
11. Porównawcza ocena technologii chirurgicznego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Raport HTA Towarzystwa Promocji Jakości. http://www.tpj.pl/hta.php?raport=3.
12. Charachajczuk K. Analiza porównawcza bezpośrednich kosztów leczenia operacyjnego w nietrzymaniu moczu u kobiet. Praca magisterska. Akademia Medyczna, Lublin 2007.
13. Koops SE, Bisseling TM, van Brummen HJ, et al. What determines a successful tension-free vaginal tape? A prospective multicenter cohort study: results from The Netherlands TVT database. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 65-74.
14. Sivaslioglu AA, Caliskan E, Dolen I, Haberal A. A randomized comparison of transobturator tape and Burch colposuspension in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 1015-9.
15. Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD002912.
16. Rechberger T, Adamiak A, Jankiewicz K i wsp. Prospektywne badanie porównujące efektywność kliniczną i częstość występowania powikłań śród- i pooperacyjnych slingu załonowego (IVS-02) i slingu przezzasłonowego (IVS-04) zastosowanych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin Pol 2007; 78: 299-302.
17. Blok BF, Corcos J. Surgery for stress urinary incontinence in women: A 2006 review. Indian J Urol 2007; 23: 148-52.
18. Alcalay M, Monga A, Stanton SL. Burch colposuspension: A 10-20 year follow up. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 740-5.
19. Atiemo H, Daneshgari F. Surgical innovations in pelvic organ prolapse and incontinence. Clin Geriatr Med 2006; 22: 605-21.