Wstęp
W ostatnich latach w Polsce znacznie wzrósł ruch turystyczny do krajów strefy tropikalnej i subtropikalnej. Około 1 mln Polaków rocznie podróżuje do innych rejonów świata, o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych, wobec czego obserwuje się u turystów coraz więcej chorób egzotycznych, importowanych z tropiku i to nie tylko malarię, czy pełzakowicę jelitową, ale też częste zmiany skórne. Zespół larwy wędrującej skórnej (syndroma larvae migrantis cutaneae) występuje przede wszystkim w krajach tropikalnych i subtropikalnych, a szczególnie często w południowych stanach USA (wybrzeże Zatoki Meksykańskiej i na Florydzie), we wschodniej, zachodniej i południowej Afryce oraz w południowo-wschodniej Azji. Wysypka wędrująca jest następstwem obecności w naskórku larw nicieni przypadkowo pasożytujących u człowieka, a często występujących w organizmie kotów i psów. Zmiany skórne typu larva migrans mogą być wywołane przez wiele nicieni zwierzęcych, najczęściej przez Ancylostoma brasiliense [12, 14, 18]. Różne inne gatunki nicieni przenikające do skóry mogą również wywoływać podobne dermatozy (tab. 1.).
Tęgoryjec brazylijski – Ancylostoma brasiliense jest najmniejszym tęgoryjcem pasożytniczym dla ludzi. Samiec ma od 7,8 do 8,5 mm długości, samica mierzy od 9 do 10,5 mm. Larwy nicienia w organizmie człowieka, jako żywiciela przypadkowego, nie odbywają pełnego cyklu życiowego; nitkowate postacie larwalne bytują tylko w skórze. W klimacie tropikalnym i subtropikalnym różne gatunki dzikich i domowych zwierząt z rodziny psowatych i kotowatych są rezerwuarem tęgoryjca brazylijskiego. Jego jaja są wydalane przez zwierzęta z kałem i zarażają powierzchnię ziemi, gdzie w sprzyjających warunkach temperatury i wilgotności rozwijają się w zdolne do inwazji larwy filariopodobne. Do zarażenia pasożytem dochodzi poprzez nieuszkodzoną skórę, która bezpośrednio styka się z zanieczyszczoną, wilgotną ziemią. Najczęściej źródłem zarażenia są nadmorskie plaże i piaskownice, gdzie na głębokości 1,0 do 1,5 cm bytują larwy filariopodobne, które czynnie wnikają do warstwy rozrodczej naskórka, najczęściej w okolicy stóp, rzadziej w okolicy pośladków i rąk. Po penetracji poprzez skórę, w miejscu wniknięcia pasożyta początkowo widoczna jest swędząca, czerwona grudka, która później staje się uniesiona, a następnie pojawia się pęcherzyk. Larwa wędruje, przesuwając się od kilku mm do kilku cm na dobę i pozostawia pozakręcane, uniesione ponad powierzchnię skóry kilku- lub kilkunastocentymetrowe tunele (ang. creeping eruption). Badanie histologiczne wykazuje miejscowy naciek komórek olbrzymich i eozynofilów. Tunele po przejściu pasożyta ulegają wysuszeniu i pokrywają się strupem. Larwy pozostają aktywne przez różny okres, do kilku miesięcy włącznie. Wędrówka pasożyta powoduje bardzo silny świąd, a wskutek zadrapań łatwo dochodzi do wtórnych infekcji, które w tropiku są najczęstszym powikłaniem. Cechą charakterystyczną zmian wywoływanych przez nicienie zwierzęce jest linijny, wędrujący rumień, wyraźnie odgraniczony od otoczenia. Pasożyty migrują bardzo wolno i mogą przetrwać w skórze przez wiele miesięcy. Tworzące się tunele są podminowane, nacieczone, bladoróżowe i nieznacznie uniesione ponad poziom otaczającej skóry [4, 8, 12, 18].
W przeciwieństwie do zarażenia Ancylostoma spp., zmiany skórne powodowane przez Strongyloides stercoralis (larva currents) są mniej wyraźnie odgraniczone, ale z widocznym zaczerwienieniem. Węgorek jelitowy migruje znacznie szybciej i pozostaje w skórze kilka godzin, po czym znika, by ponownie się pojawić. Inwazji często towarzyszy wysoka eozynofilia, związana z wędrówką postaci larwalnych oraz niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, w związku z bytowaniem postaci dorosłych nicienia w jelicie cienkim. Węgorek jelitowy rozwija się wyłącznie u człowieka. Do zarażenia dochodzi podczas kontaktu z ziemią zanieczyszczoną kałem ludzkim, zwłaszcza na placach kempingowych i polach namiotowych.
Zmianom skórnym w zespole larva migrans zwykle nie towarzyszy eozynofilia, chyba że doszło do migracji pasożyta do tkanek. W przypadku, gdy larwy docierają do płuc, mogą one powodować przejściowe nacieki zwiewne Loefflera, kaszel i przede wszystkim wysoką eozynofilię [17, 18]. Lekiem z wyboru w leczeniu zespołu larwy wędrującej skórnej jest albendazol (Zentel), stosowany doustnie przez co najmniej 5 dni. W prawidłowo leczonych przypadkach świąd skóry ustępuje zwykle po 24 godz., a zaczerwienienie cofa się po ok. 10 dniach. Tiabendazol jest także lekiem skutecznym, chociaż toksycznym i często źle tolerowanym przez pacjentów [6]. Miejscowe stosowanie 10–15% tiabendazolu w postaci maści lub roztworu jest pozbawione ogólnych objawów ubocznych, ale daje pozytywne efekty dopiero po 10–14 dniach stosowania [5, 7, 15]. Wysoką skuteczność leczenia larwy wędrującej skórnej zaobserwowano również po zastosowaniu pojedynczej 12 mg dawki iwermektyny [3, 5, 12]. Próby mechanicznego usuwania pasożyta na drodze chirurgicznej kończą się niepowodzeniem, ponieważ nicień stale migruje i znajduje się pod widocznym tunelem. Miejscową, krótkotrwałą ulgę w uporczywym świądzie przynosi zamrożenie chlorkiem etylenu, ciekłym azotem lub śniegowanie dwutlenkiem węgla [5, 14]. Niezwykle ważną rolę w profilaktyce zarażenia larva migrans odgrywa edukacja zdrowotna turystów wyjeżdżających do krajów strefy gorącej. Dotyczy to m.in. obowiązku noszenia obuwia na nadmorskich plażach lub w piaskownicach, gdzie nie ma zakazu wprowadzania psów. Z kolei właściciele czworonogów muszą pamiętać o okresowym ich odrobaczaniu [5].
Opis przypadków
Przypadek 1
47-letnia pacjentka zgłosiła się do Kliniki po 2-tygodniowym pobycie w Tajlandii, z powodu uporczywego, bardzo silnego świądu stopy prawej oraz pojawienia się serpentynowatych zmian skórnych, długości od kilku do kilkunastu cm na stronie podeszwowej stopy, na grzbiecie stopy prawej i grzbiecie palca strony prawej (fot. 1a. i b.). Chora przebywała w kurorcie nadmorskim Pattaya i na wyspie Phuket w Tajlandii, w bardzo dobrych warunkach sanitarno-higienicznych, korzystając tylko z wydzielonej nadmorskiej plaży hotelowej. Pod koniec pobytu w tropiku, początkowo pojawił się silny świąd skóry stopy prawej, a następnie chora zauważyła punkcikowate zaczerwienienie i pęcherzyk. Zmiana stopniowo poszerzała się w postaci linijnego, krętego rumienia oraz narastał intensywny świąd skóry. Pacjentka nie zdecydowała się skorzystać z usług tamtejszej służby zdrowia i wróciła do kraju. Po powrocie zmiana miała już kilkanaście cm długości i nadal powiększała się, z szybkością ok. 1 cm/dobę. Uporczywy świąd skóry nasilał się. Stosowane doraźnie leki (maść hydrokortyzonowa, wapno) nie przynosiły ulgi i dlatego pacjentka zwróciła się o poradę do specjalistycznej poradni dermatologicznej. Dermatolog wykluczył grzybicę stopy i ze względu na turystyczny charakter pobytu w strefie klimatu ciepłego, skierował pacjentkę do Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych AM w Poznaniu. Przy przyjęciu do szpitala, zmianom skórnym nie towarzyszyły inne dolegliwości ogólne, a w badaniu przedmiotowym oprócz miejscowego obrzęku stopy prawej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Również w badaniach dodatkowych nie obserwowano eozynofilii we krwi obwodowej. Lokalizacja i wygląd serpentynowatych zmian na skórze stopy, szybkość migracji pasożyta, brak eozynofilii obwodowej i pobyt pacjentki w Azji Południowo-Wschodniej, pozwoliły rozpoznać zespół larwy wędrującej skórnej wywołany przez Ancylostoma brasiliense. Zastosowano leczenie przeciwpasożytnicze albendazolem (Zentel) w dawce doustnej 15 mg/kg m.c./dobę przez 5 dni. Już w 2. dobie podawania leku świąd skóry znacznie zmniejszył się, a w 3. dniu leczenia ustąpił całkowicie.
Przypadek 2
49-letnia pacjentka została przekazana z Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu, celem leczenia zespołu larwy migrującej skórnej. Zmiany skórne pojawiły się w okolicy prawego pośladka po 10 dniach od powrotu z Tajlandii. Pacjentka starała się przestrzegać zasad higieny tropikalnej, unikając chodzenia bez obuwia po plaży, ale siadała bezpośrednio na piasku u wybrzeży Morza Południowochińskiego, podczas zakładania płetw do nurkowania. Początkowo zmiany na skórze miały charakter pojedynczych grudek, które następnie przekształciły się w pozakręcane, liczne, linijne rumienie. Zmiany skórne powiększały się z szybkością ok. 1,0 cm/dobę z towarzyszącym, nasilającym się uporczywym świądem. Wskutek licznych zadrapań rozwinął się miejscowy stan zapalny (fot. 2.). W badaniach laboratoryjnych nie wykazano obecności eozynofilii we krwi obwodowej. Zastosowano leczenie przyczynowe albendazolem (Zentel) w dawce doustnej 15 mg/kg m.c. /dobę. Już w 2. dobie leczenia w Klinice zaobserwowano ustąpienie świądu skóry.
Przypadek 3
Pacjentka, lat 48, została przyjęta do Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych AM w Poznaniu z podejrzeniem choroby pasożytniczej skóry. Chora spędziła 2 tyg. sierpnia w kurorcie wypoczynkowym nad Balatonem na Węgrzech oraz kilka dni w południowych Włoszech, opalając się bezpośrednio na piaszczystej plaży nadmorskiej. W wywiadzie nie zgłaszała ukłuć przez owady. Już podczas pobytu w strefie klimatu śródziemnomorskiego pojawił się wyciek treści surowiczej z piersi lewej, z towarzyszącym stanem zapalnym gruczołu piersiowego. Po 2 mies. na skórze piersi wystąpił rumień wędrujący, z towarzyszącym silnym świądem oraz wysypka grudkowo-pęcherzykowa. Zastosowane leczenie miejscowe glikokortykosteroidami nie przynosiło poprawy. W wykonanym wówczas w poradni dermatologicznej, badaniu immunodiagnostycznym w kierunku boreliozy nie wykryto swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi. Świąd skóry nadal nasilał się, a po upływie kolejnych 4 tyg. pojawił się wyraźny, stopniowo przesuwający się linijny rumień, o charakterze krętych kanalików, długości ok. 10 cm (fot. 3.). Zmianom skórnym towarzyszyły stany podgorączkowe. Podczas hospitalizacji w Klinice stwierdzono prawidłową liczbę granulocytów obojętnochłonnych i eozynofilów we krwi obwodowej. Na podstawie danych z wywiadu epidemiologicznego oraz obrazu klinicznego zmian skórnych rozpoznano zespół larwy wędrującej skórnej, wywoływany przez Ancylostoma spp. Pacjentka otrzymywała swoiste leczenie przeciwpasożytnicze albendazolem w dawce 2 razy dziennie 400 mg doustnie przez 7 dni. Tolerancja leku była dobra. Zaobserwowano ustąpienie świądu skóry oraz zmniejszenie się rozległości zmian zapalnych. Po upływie 2 tyg., wobec nawrotu zmian skórnych, leczenie kontynuowano przez kolejnych 10 dni, uzyskując poprawę kliniczną.
Przypadek 4
28-letni pacjent, po miesięcznym pobycie turystycznym na Madagaskarze, gdzie przebywał w złych warunkach higieniczno-sanitarnych, zgłosił się do Kliniki z powodu gorączki do 38,5oC, pojawienia się drobnoplamistej, swędzącej wysypki na skórze tułowia i kończyn dolnych, a także okresowych bólów brzucha. Dolegliwości pojawiły się ok. 14. dnia po powrocie do kraju. Wysypka miała charakter okresowy, po kilkudziesięciu godzinach znikała, by ponownie się pojawić po kilku dniach. U pacjenta stwierdzono wysoką eozynofilię względną, sięgającą 27% w rozmazie Schillinga oraz 1 000 granulocytów kwasochłonnych w 1 ml krwi obwodowej w metodzie bezpośredniej Carpentiera. Początkowo prawidłowa liczba granulocytów obojętnochłonnych stale narastała i w 7. dniu pobytu w Klinice wynosiła 17,1 G/l przy wysokiej eozynofilii 9 100/ ml. W kilkakrotnie wykonywanych mikroskopowych badaniach koproskopowych nie stwierdzano form rozwojowych pasożytów. Dopiero w wykonanej hodowli parazytologicznej kału in vitro w kierunku nicieni jelitowych z pierwszego dnia pobytu pacjenta, inkubowanej przez 7 kolejnych dni, stwierdzono liczne, ruchliwe, inwazyjne larwy filariopodobne Strongyloides stercoralis. Pacjent otrzymał doustnie albendazol w dawce 15 mg/kg m.c./dobę przez 10 dni. Efekty leczenia były już widoczne w 1. dobie podawania leku; wysypka szybko ustąpiła i już później nie pojawiała się. Świąd skóry zmniejszył się w 2., a następnie całkowicie ustąpił w 3. dobie podawania leku. Eozynofilia bezwzględna od bardzo wysokiej sukcesywnie spadała i w chwili wypisywania pacjenta z Kliniki wynosiła 600/l (norma do 440/l).
Dyskusja
Larwa wędrująca skórna jest rozpowszechniona na całym świecie, ale znacznie częściej występuje endemicznie w strefie klimatu tropikalnego i subtropikalnego, wśród społeczności mieszkających w bardzo skromnych warunkach ekonomicznych. Wysoka częstość występowania tej jednostki pasożytniczej w miejskich dzielnicach biedoty lub w skromnych wioskach rybackich w Brazylii, na Półwyspie Indochińskim, Wyspach Karaibskich i w centralnej Afryce wiąże się zwykle z ubóstwem i chodzeniem boso po ziemi zanieczyszczonej larwami inwazyjnymi pasożyta [11]. Inwazyjne dla człowieka larwy Ancylostoma spp. znajdywano w ponad 46% prób ziemi z piaskownic i placów zabaw dla dzieci na terenie szkół publicznych w południowo-wschodniej Brazylii [13]. Na terenach endemicznych w Urugwaju, stopień zarażenia psów domowych tęgoryjcem wahał się od 20 do 80% [11].
Larva migrans cutanea jest uznawana za chorobę egzotyczną, zwykle przywlekaną przez turystów europejskich, spędzających wakacje w krajach tropikalnych na piaszczystej plaży, z której korzystają także psy [2, 3, 10]. Opisywane są również grupowe zachorowania wśród turystów, w postaci epidemii obejmującej ponad 100 zarażonych osób po powrocie z wyspy Barbados z Archipelagu Małych Antyli nad Atlantykiem [11, 19]. W ostatnich latach zespół larwy wędrującej skórnej jest coraz częściej importowany do Polski przez podróżujących nieprzestrzegających zasad higieny tropikalnej w krajach o odmiennych warunkach sanitarno-klimatycznych. Wywiad tropikalny, uwzględniający pobyt na terenach endemicznych, chodzenie bez obuwia po suchym piasku niespłukiwanym przypływem fali morskiej, siadanie lub spanie bezpośrednio na wilgotnej ziemi lub tylko na ręczniku plażowym, zabawa w piaskownicy niezabezpieczonej przed dostępem psów i kotów, są istotnymi czynnikami ryzyka, sprzyjającymi zarażeniu nicieniami przypadkowo pasożytującymi w skórze człowieka.
W przedstawionych przypadkach, typowe zmiany skórne w postaci serpentynowatych, linijnych rumieni na odkrytych częściach ciała, z współistniejącym silnym świądem skóry, pojawiające się po pobycie na piaszczystej plaży w strefie tropikalnej lub klimatu ciepłego południowej Europy, pozwoliły na kliniczne rozpoznanie zespołu larwy wędrującej skórnej. Ustępowanie zmian zapalnych i uporczywego świądu po zastosowaniu leczenia przyczynowego albendazolem dowodziło słuszności postawionego rozpoznania choroby pasożytniczej skóry. U 3 pacjentek miejscowe zarażenie skóry wywołane przez Ancylostoma spp. przebiegało bez uogólnionej reakcji alergicznej, dlatego oznaczenie liczby eozynofilów we krwi obwodowej nie było pomocne w ustaleniu rozpoznania. Bezpośrednia diagnostyka parazytologiczna nicieni zwierzęcych, przypadkowo pasożytujących w skórze człowieka i nierozwijających się do postaci dojrzałej nie była w tych przypadkach możliwa. Biopsja lub wycinki histopatologiczne chorobowych zmian skórnych nie są wymagane do ustalenia rozpoznania, choć mogą nierzadko uwidocznić postać larwalną wędrującego nicienia i tkankowe nacieki eozynofilowe [7, 14].
U ostatniego pacjenta zarażonego Strongyloides stercoralis rozwinęły się objawy ogólne oraz wysoka eozynofilia obwodowa związana z wędrówką postaci larwalnych nicienia. Charakter wędrującej wysypki skórnej z tendencją do jej samoistnego zanikania na kilka dni nasuwał wysokie prawdopodobieństwo strongyloidozy. W tym przypadku, o ostatecznym rozpoznaniu choroby zadecydowało badanie parazytologiczne kału w kierunku hodowli postaci larwalnych pasożyta w warunkach in vitro.
U wszystkich pacjentów albendazol, lek przeciwpasożytniczy z grupy benzimidazoli, zastosowany doustnie w dawce 2 razy 400 mg/dobę okazał się wysoce skuteczny w leczeniu zmian skórnych, niezależnie od gatunku wywołującego je nicienia. Potencjalne niebezpieczeństwo wtórnych powikłań, zliszajowacenie zmian skórnych oraz rozwój miejscowych i uogólnionych zmian alergicznych z eozynofilowym, tropikalnym zapaleniem płuc włącznie, współistnienie intensywnego świądu i długotrwałe utrzymywanie się zmian nawet do 2 lat od momentu zarażenia, stanowią bezwzględne wskazania do zastosowania swoistego leczenia przeciwpasożytniczego. W każdym przypadku podejrzenia zespołu larwy wędrującej skórnej leczenie należy prowadzić w ośrodkach specjalistycznych [5, 12].
Nie zawsze zespół larva migrans cutanea ma klasyczny przebieg kliniczny, z lokalnymi zmianami skórnymi pojawiającymi się w miejscu kontaktu z zarażoną pasożytem ziemią, jak u przedstawionych pacjentów. Znane są doniesienia o współistnieniu zmian o charakterze creeping eruption i zapalenia mieszków włosowych, a także wędrującej pokrzywce lub rozsianej, wieloogniskowej wysypce grudkowo-pęcherzykowej na skórze brzucha, klatki piersiowej i pleców [7, 20]. W takich wieloogniskowych lub wielopostaciowych zmianach skórnych bardziej skuteczna okazała się terapia doustna iwermektyną [6]. W rzadkich przypadkach intensywne zarażenie larwą wędrująca może wywołać objawy zapalenia mięśni [18].
Zespół o charakterze arva migrans importowany do kraju znad Morza Czarnego lub Śródziemnego występuje rzadko i był obserwowany w Klinice po raz pierwszy. Należy jednakże pamiętać, iż zespół larwy wędrującej skórnej może być też sporadycznie nabywany w krajach europejskich klimatu umiarkowanego przez osoby, które nigdy nie podróżowały do tropiku: w Wielkiej Brytanii, Niemczech i we Francji, szczególnie w letniej porze roku [1, 10, 12, 15, 16]. W północnych Włoszech opisano grupowe zarażenie larwą skórną wędrującą u osób pracujących w przemyśle kwiaciarskim [9]. Posiadanie nie odrobaczanego regularnie psa w gospodarstwie domowym oraz chodzenie boso po zanieczyszczonej inwazyjnymi larwami pasożyta ziemi było głównym czynnikiem ryzyka zarażenia na terenach wiejskich w Europie. Dodatkowo globalna, stała tendencja do ocieplania się klimatu istotnie zwiększa ryzyko zarażenia larva migrans [1, 15].
Syndroma larvae migrantis cutaneae powinien być zawsze uwzględniany w diagnostyce różnicowej zmian skórnych u pacjentów powracających do kraju ze strefy tropikalnej lub subtropikalnej, z typowymi objawami w postaci serpentynowatych zmian rumieniowych, często grudkowo-pęcherzykowych z towarzyszącym silnym świądem, nieustępującym po lekach przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidach.
Piśmiennictwo
1. Beattie PE, Fleming CJ: Cutaneous larva migrans in the west coast of Scotland. Clin Exp Dermatol, 2002, 27: 248-9.
2. Blackwell V, Vega-Lopez F: Cutaneous larva migrans: clinical features and management of 44 cases presenting in the returning traveler. Br J Dermatol, 2001, 145: 434-7.
3. Bouchaud O, et al.: Cutaneous larva migrans in travelers: a prospective study, with assessment of therapy with ivermectin. Clin Infect Dis, 2000, 31: 493-8.
4. Brenner MA, Patel MB: Cutaneous larva migrans: the creeping eruption. Cutis, 2003, 72: 111-5.
5. Caumes E: Tratment of cutaneous larva migrans. Clin Infect Dis, 2000, 30: 811-4.
6. Caumes E: Treatment of cutaneous larva migrans and Toxocara infection. Fundam Clin Pharmacol, 2003, 17: 213-6.
7. Caumes E, et al.: Cutaneous larva migrans with folliculitis: report of seven cases and review in the literature. Br J Dermatol, 2002, 146: 314-6.
8. Esser AC, et al.: Souvenir from the Hamptons – a case of cutaneous larva migrans of six months’ duration. Mt Sinai J Med, 1999, 66: 334-5.
9. Galanti B, et al.: Outbreak of cutaneous larva migrans in Naples, southern Italy. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2002, 96: 491-2.
10. Gourgiotou K, et al.: Treatment of widespread cutaneous larva migrans with thiabendazole. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001, 15: 578-80.
11. Heukelbach J, et al.: Cutaneous larva migrans and tungiasis: the challenge to control zoonotic ectoparasitoses associated with poverty. Trop Med Int Health, 2002, 7: 907-10.
12. Miesen WM: Clinical microbiological case: a skin lesion on the left foot in a Dutch traveler returning from Thailand. Clin Microbiol Infect Dis, 2003, 9: 905-6.
13. Nunes CM, et al.: Presence of larva migrans in sand boxes of public elementary schools, Aracatuba, Brazil. [In Portuguese]. Rev Saude Publica, 2000, 34: 656-8.
14. Park JW, et al.: Two imported cases of cutaneous larva migrans. Korean J Parasitol, 2001, 39: 77-81.
15. Patterson CR, Kersey PJ: Cutaneous larva migrans acquired in England. Clin Exp Dermatol, 2003, 28: 671-2.
16. Roest MA, Ratnavel R: Cutaneous larva migrans contracted in England: a reminder. Clin Exp Dermatol, 2001, 26: 389-90.
17. Schaub NA, et al.: Cutaneous larva migrans associated with Löffler’s syndrome. Dermatology, 2002, 205: 207-9.
18. Smith ML: Cutaneous problems related to coastal and marine worms. Dermatol Ther, 2002, 15: 34-7.
19. Tremblay A, et al.: Outbreak of cutaneous larva migrans in a group of travelers. Trop Med Int Health, 2000, 5: 330-4.
20. Yosipovitch G, et al.: Widespread and unusual presentations of cutaneous larva migrans acquired in tropical sandy beach resorts. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002, 16: 284-5.
