Częstość stosowania leków OTC u pacjentów z rozpoznanym alergicznym nieżytem nosa w świetle projektu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce)

Wprowadzenie

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest stanem zapalnym błony śluzowej nosa wywołanym reakcją IgE-zależną w odpowiedzi na ekspozycję na alergen. Głównymi objawami tej choroby są: kichanie, świąd, surowicza lub śluzowa wydzielina z nosa oraz blokada nosa. Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszą chorobą alergiczną.
Zgodnie z badaniami epidemiologicznymi ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) w Polsce na tę chorobę cierpi nawet 9 milionów osób [1]. Alergiczny nieżyt nosa może być uznawany za schorzenie o charakterze ogólnoustrojowym. Zaburzenia czynności nosa pro-wadzą do złego samopoczucia, dyskomfortu fizycznego i psychicznego. Chorzy cierpiący z powodu kataru lub blokady nosa w okresie zaostrzenia objawów są mniej sprawni intelektualnie, fizycznie, osiągają słabsze efekty w pracy oraz nauce. Deklarują duże poczucie choroby, porównywane z chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą czy nadciśnieniem tętniczym. Niezwykle istotnym problemem chorych na ANN, obniżającym znacząco jakość życia, są zaburzenia spoczynku nocnego, trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy, a także uczucie permanentnego zmęczenia, wyczerpania i zwiększonej senności w ciągu dnia. Szczególnie niepokojące jest częstsze występowanie ANN u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, ponieważ udowodniono, że jest on istotnym czynnikiem rozwoju astmy oskrzelowej [2, 3]. Do licznych powikłań ANN, zwłaszcza niezdiagnozowanego i nieodpowiednio leczonego, należą: zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego, zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu oraz astma oskrzelowa. W 2016 r. powstał dokument na temat zintegrowanej opieki medycznej nad pacjentami z chorobami układu oddechowego Airways-ICPs. Autorzy tego opracowania podkreślają rolę farmaceutów i lekarzy podstawowej opieki medycznej w leczeniu chorych na ANN. Bardzo ważna jest odpowiednia edukacja farmaceutów w zakresie istoty schorzenia, ponieważ właśnie oni najczęściej pomagają pacjentom w wyborze leków dostępnych bez recepty (over the counter – OCT) w początkowym okresie choroby.
W razie niepowodzenia lub niepełnej satysfakcji z efektów leczenia powinni oni kierować chorych do specjalistów [4]. Chorzy na ANN wymagają wnikliwej diagnostyki i prawidłowego leczenia, które możliwe jest jedynie pod opieką lekarzy alergologów. Wcale nierzadko pacjenci wychodzą z błędnego założenia, że mają „tylko” katar i nie korzystając z porady lekarskiej, leczą się sami. Niewątpliwie sprzyja temu coraz większa dostępność leków bez recepty. Nieprawidłowo leczony ANN może prowadzić do wielu powikłań wynikających z istoty choroby, jak również związanych z działaniami ubocznymi poszczególnych leków OTC.

Cel pracy

Cel pracy był dwuwymiarowy. Z jednej strony miała ona pokazać skalę zjawiska tzw. samoleczenia w polskiej populacji, a z drugiej – stanowić wstęp do działań edukacyjnych na rzecz bardziej świadomego wyboru form leczenia i poprawy jakości życia pacjenta.

Materiał i metody

Badanie realizowane w ramach projektu celowego nr 6 PO5 2005 C/06572 „Wdrożenie systemu profilaktyki i wczesnej wykrywalności chorób alergicznych w Polsce” (ECAP) przeprowadzono w dwóch etapach:
• etap I: badanie kwestionariuszowe (22,5 tysięcy respondentów) realizowane techniką CAPI (computer assisted personal interviewing) za pomocą urządzeń PDA (personal digital assistant),
• etap II: uzupełniające badanie medyczne wśród 7 tysięcy badanych w zakresie spirometrii (Easy one 2001 firmy Aeromedica) z próbą rozkurczową, punktowych testów skórnych, maksymalnego przepływu nosowego wdechowego (PNIF) przed podaniem i po podaniu donosowo leku obkurczającego błonę śluzową nosa; pobierano krew na badanie genetyczne i immunologiczne zgodnie ze wytycznymi zawartymi w CRF-ie; wykonano punktowe testy skórne (Allergopharma; brzoza, trawy lub zboża, bylica, Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides fariane, pleśnie I; Botrytis cinerea, Cladosporium herbarium, Alternaria tenuis, Curvularia lunata, Fudarium miniliforme, Helmintho sporium, oraz pleśnie II; Aspergillus fumigatis, Mucom mucedo, Penicilinum notatum, Pullularia pullulans, Rhizopus nigricans, Sepula lacrymans, pies, kot, leszczyna, olcha, żyto, babka lancetowa, Clodosporium herbarium, Alternaria tenuis) oraz kontrolę ujemną i dodatnią – histamina.
Badanie ECAP przeprowadzano na losowo wybranej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji ze zbioru PESEL grupie 9000 dzieci (ankieta ISAAC dla grup wiekowych 6–7 oraz 13–14 lat) i 13 500 dorosłych (ankieta ECRHS dla grupy wiekowej 20–44 lat) na obszarze 9 regionów Polski (Warszawa, Lublin, Białystok, Gdańsk, Poznań, Wrocław, Katowice, Kraków i tereny wiejskie – powiaty zamojski i krasnostawski).
Do badania zakwalifikowano łącznie 14 386 (100%) osób: 3429 (23,8%) dzieci w wieku 6–7 lat, 3554 (24,7%) w wieku 13–14 lat i 7403 (51,4%) dorosłych. Kobiety stanowiły 54,6% (n = 7866), a mężczyźni 45,3% (n = 6520) ogółu badanych. Rozkład grup pod względem miejsca zamieszkania był wyraźnie zróżnicowany – z miasta pochodziło blisko 12 659 (87,9%), natomiast z terenów wiejskich – 1727 (12,0%) respondentów.
W celu oszacowania deklarowanego ANN posłużono się pytaniem: V 176 „Czy choruje Pan(i) na jakieś choroby alergiczne nosa, w tym katar wywołany uczuleniem na pyłki roślin (katar sienny)?”
Badanie otrzymało pozytywną opinię Komisji Bio-etycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Głównego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

Analiza statystyczna

W analizie statystycznej posłużono się analizą częstości przyjmowania leków. Zróżnicowanie statystyczne (na poziomie istotności 0,05) badano za pomocą testu równości frakcji (prop. test): 1) odrębnie w badanych grupach wiekowych pod względem płci oraz miejsca zamieszkania i 2) do badania różnic w zakresie częstości (odsetka) przyjmowanych leków zarówno u badanych z rozpoznanym ANN, jak i w grupie kontrolnej odrębnie dla trzech grup wiekowych, płci oraz miejsca zamieszkania. Analizy wykonano w pakiecie R.

Wyniki

W analizie porównawczej (względem grup badanych – badani z rozpoznanym ANN i grupa kontrolna) znamiennie częściej leki o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym stosowali badani w grupie kontrolnej. Najczęściej stosowanym lekiem, niezależnie od postaci (syrop, tabletka), był Gripex: w grupie badanych dzieci w przedziale wiekowym 13–14 lat (p = 0,007) i w grupie dorosłych (p = 1,608935e).
Zdecydowanie częściej leki OTC przyjmowały badane kobiety [Gripex – tabletki po­wlekane (p = 2,524732e–07), Gripex Max (p = 0,012), Ibuprom Zatoki (p = 5,996758e–06)] (tab. 1).
Podobnie w grupie badanych z rozpoznanym ANN najczęściej stosowanym lekiem o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym był Gripex i Ibuprom (tab. 2). Nie wykazano istotnych różnic pod względem płci i miejsca zamieszkania. Kolejno najczęściej stosowanymi preparatami Gripex były: Gripex tabl. (p = 0,0007), Gripex Max (p = 0,002), Gripex Noc (p = 0,008), Ibufen Plus (p = 2,385907e) i Ibuprom Zatoki (p = 6,2391e–05–12).
Na pytanie: „Czy stosował(a) Pan(i) jakiekolwiek leki, aby wyleczyć alergię nosa?” twierdząco odpowiedziało 2201 (32,9%) opiekunów małych dzieci, 1775 (26,3%) młodzieży i 2756 (40,9%) dorosłych w porównywalnym odsetku pod względem płci; 3604 (53,5%) kobiet i 3127 (46,4%) mężczyzn. Zdecydowanie częściej byli to mieszkańcy miast [6263 (93%), a z terenów wiejskich 469 (6,9%). Preparaty przeciwalergiczne w postaci tabletek stosowało blisko 853 (26,7%) dzieci, 840 (26,3%) młodzieży i 1490 (46,8%) osób dorosłych. Kobiety znamiennie częściej niż mężczyźni stosowały tę postać leków [1713 (53,8%) vs 1470 (46,1%)] i byli to przede wszystkim mieszkańcy dużych aglomeracji miejskich [3029 (95,1%) vs z terenów wiejskich 154 (4,8%)].
Aerozole do nosa z kolei stosowało 1430 (35,7%) dzieci w wieku 6–7 lat, 1115 (27,8%) młodzieży i 1460 (36,4%) osób dorosłych. Rozkład stosowanych leków donosowych ze względu na płeć był podobny i wyglądał nastepująco: 2127 (53,1%) kobiet, 1878 (46,8%) mężczyzn. Miejsce zamieszkania wyraźnie różnicowało grupy pod względem stosowanych preparatów [3767 (94,0%) w mieście i 238 (5,9%) na wsi].
Spośród leków przeciwalergicznych stosowanych bez recepty ankietowani najczęściej przyjmowali: Zyrtec, Claritine, Aleric i Allertec. Zróżnicowane wartości pod względem wieku, płci i miejsca zamieszkania uzyskano w przypadku tego ostatniego. Zdecydowanie częściej Allertec przyjmowały badane kobiety (p = 0,028); mieszkańcy terenów wiejskich (p = 0,001), osoby dorosłe (p = 8,189425e–10). Przeciwnie Aleric (p = 0,642) i Claritine (p = 0,03026206) zdecydowanie częściej stosowali mieszkańcy z aglomeracji wielkomiejskich. Zyrtec natomiast częściej przyjmowali mężczyźni (p = 0,000) (tab. 3).
Spośród donosowych leków OTC najczęściej stosowano Xylometazolin 0,1%, którego podaż rosła z wie­kiem (p = 7,292658e–28), podobnie Acatar krople. Wyniki badań wykazują wyraźną dysproporcję stosowanych leków OTC w porównaniu z lekami zalecanymi przez lekarza. Najczęściej zalecanymi lekami były Buderhin i Flixonase, którego stosowanie było wyraźnie zróżnicowane pod względem wieku badanych (p = 0,009) i częściej stosowali go mieszkańcy dużych agromelacji miejskich (p = 0,005) (tab. 4.).

Omówienie

Zgodnie z dokumentem ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) ANN dzieli się ze względu na długość trwania objawów na okresowy i przewlekły, natomiast ze względu na nasilenie objawów – łagodny, umiarkowany i ciężki [5, 6]. Większość pacjentów z ANN ma objawy przewlekłe. W Polsce według badań epidemiologicznych wśród uczulających alergenów dominują roztocze kurzu domowego, dlatego w polskiej populacji przeważa przewlekły ANN. Bardzo często pojawia się alergia na wiele alergenów (alergia poliwalentna), a dolegliwości u tych pacjentów występują przez cały rok [1, 7].
Leczenie ANN zawsze wymaga indywidualnego podejścia do chorego w zależności od stopnia nasilenia choroby, wieku pacjenta oraz chorób współistniejących. Celem terapii jest osiągnięcie i utrzymanie kontroli choroby. Dokument ARIA przedstawia podstawowe zasady leczenia ANN [5, 6]. Należy unikać alergenu i czynników drażniących, a farmakoterapia powinna być bezpieczna i skuteczna. Jedyną przyczynową metodą leczenia alergii jest immunoterapia swoista alergenowa. Bardzo ważna jest edukacja pacjenta.
Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu ANN są glikokortykosteroidy donosowe (zwłaszcza w umiarkowanym, ciężkim i przewlekłym ANN), leki przeciwhistaminowe (zalecane wyłącznie leki II generacji) oraz leki przeciwhistaminowe donosowe. Leki uzupełniające to leki antyleukotrienowe i α-mimetyki (tylko do krótkiego stosowania).
Prawidłowe leczenie ANN umożliwia kontrolę choroby, poprawę jakości życia oraz, co najważniejsze, zapobiega rozwojowi powikłań. Wielu chorych uważa jednak objawy ANN za błahy problem i nie korzysta z porady medycznej. Według niektórych danych nawet 2/3 chorych na ANN prowadzi samoleczenie (self-manage), korzystając z leków dostępnych bez recepty [8]. Według badań ECAP najczęściej w terapii ANN stosowano loratadynę i cetyryzynę w postaci doustnej oraz ksylometazolinę i oksymetazolinę w postaci donosowej. W leczeniu objawów przeziębienia chorzy najczęściej przyjmowali preparaty złożone: Gripex (paracetamol + dekstrometorfan + pseudoefedryna) oraz Ibuprom Zatoki (ibuprofen + pseudoefedryna). Leki przeciwhistaminowe są odwrotnymi agonistami receptorów histaminowych H1 i hamują połączenie histaminy z tymi receptorami. Leki przeciwhistaminowe są skuteczne tylko w kontrolowaniu objawów histaminozależnych (kichanie, świąd, wydzielina surowicza), bez wpływu na blokadę nosa i zapalenie eozynofilowe. Nie powinny być stosowane w monoterapii przewlekłego oraz ciężkiego ANN [1, 3, 5, 9]. Jest to zdecydowanie najpopularniejsza grupa leków w leczeniu ANN i najbardziej dostępna jako leki OTC. Nie można jednak uznać tych leków za zupełnie bezpieczne, ponieważ niektóre (szczególnie starsze leki II generacji) mogą powodować uczucie sedacji, wydłużenie reakcji na bodźce oraz zawroty głowy [9]. Niektóre leki z tej grupy, metabolizowane przy udziale cytochromu P450, mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami i alkoholem. Nie powinny być stosowane bez kontroli lekarskiej, zwłaszcza długo [7, 10, 11].
Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa (α-mimetyki) należą do najstarszych leków stosowanych w leczeniu nieżytów nosa. Leki te występują w postaci donosowej (ksylometazolina, oksymetazolina, tetryzolina, nafazolina, fenylefryna) oraz w postaci doustnej (pseudoefedryna, efedryna). Powodują one skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszając ich średnicę. Prowadzi to do szybkiego zmniejszenia obrzęku i poprawy drożności nosa. Leki te nie mają jednak właściwości przeciwzapalnych i działają jedynie doraźnie. Stosuje się je w leczeniu ANN w przypadku masywnego obrzęku błony śluzowej jako uzupełnienie terapii i tylko przez krótki czas (maksymalnie 5–7 dni). Długie stosowanie leków tej grupy wyzwala zjawisko tachyfilaksji, które polega na paradoksalnym obrzęku błony śluzowej i uporczywej blokadzie nosa. Nadużywanie α-mimetyków prowadzi do rozwoju polekowego nieżytu nosa [7]. Pseudoefedryna ma zdolność do podwyższania ciśnienia tętniczego i śródgałkowego, wpływa pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy oraz powoduje tachykardię. Ze względu na te działania lek powinien być bardzo ostrożnie stosowany u chorych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, astmą oskrzelową i nadczynnością tarczycy. Niestety chorzy z objawami ANN chętnie sięgają po leki szybko znoszące blokadę nosa, która jest najbardziej uciążliwym objawem, co może prowadzić do wystąpienia powikłań [7, 12].
W świetle aktualnych badań podstawą leczenia umiarkowanego i ciężkiego okresowego nieżytu nosa oraz każdego przewlekłego nieżytu nosa są donosowe (miejscowe) glikokortykosteroidy. Leki te w Polsce nie są dostępne jako OTC [5–7, 9]. Alergiczny nieżyt nosa jako przewlekła choroba zapalna powinien być diagnozowany i leczony pod kontrolą lekarza, najlepiej alergologa. Jedynie takie postępowanie zapewni skuteczną kontrolę choroby i zapobiegnie rozwojowi powikłań.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F, et al. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP Epidemiology of Allergic Disorders in Poland study. Otolaryngol Pol 2009; 63: 324-30.
2. Samoliński B. Nieżyty nosa – klasyfikacja i postępowanie. W: Otolaryngologia praktyczna. Janczewski G (red.). Via Medica, Gdańsk 2005; 274-93.
3. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY,  et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152 (1 Suppl.): 1-43.
4. Bousquet J, Barbara C, Batman E, et al. AIRWAYS-ICPs (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing) from concept to implementation. Eur Respir J 2016; 47: 1028-33.
5. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-76.
6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160.
7. Samoliński B, Arcimowicz M, Buczyłko K, et al. Polskie standardy leczenia nieżytów nosa (PoSLeNN). Stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
8. Carr WW, Yawn BP. Management of allergic rhinitis in the era of effective over-the-counter treatments. Postgrad Med 2017; 129: 572-80.
9. Arcimowicz M. Skuteczne i bezpieczne leczenie alergicznego nieżytu nosa. Alergoprofil 2015; 11: 11-22.
10. Uesawa Y, Hishinuma S, Shoji M. Molecular determinants responsible for sedative and non-sedative properties of histamine H1-receptor antagonists. J Pharmacol Sci 2014; 124: 160-8.
11. Church MK, Church DS. Pharmacology of antihistamines. Indian J Dermatol 2013; 58: 219-24.
12. Laccourreye O, Werner A, Giroud JP, et al. Benefits, limits and danger of ephedrine and pseudoephedrine as nasal decongestans. Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015; 132: 31-4.