The frequency of depressive signs alongside menopausal syndrome in postmenopausal women

Wstęp
Menopauza stanowi punkt zwrotny w życiu kobiety. Znacznemu obniżeniu ulegają poziomy hormonów płciowych, ustaje owulacja oraz pojawiają się dolegliwości i schorzenia somatyczne, pogarszające jakość życia. Niejednokrotnie dochodzi do niekorzystnych zmian sytuacji społecznej i rodzinnej, co może sprzyjać występowaniu depresji. Współdziałanie czynników hormonalnych, genetycznych, psychospołecznych wydaje się odgrywać istotną rolę w ujawnianiu się objawów depresji u kobiet [1–3]. Aspekt biologiczny związku zaburzeń nastroju z menopauzą uwzględnia rolę estrogenów. Niedobór estrogenów może być przyczyną depresji bezpośrednio poprzez efekt biochemiczny, albo pośrednio, przez powodowanie uciążliwych objawów wypadowych [4]. Uważa się, że w okresie około- i pomenopauzalnym wzrasta częstość występowania i nasilenia depresji, zwłaszcza u kobiet w wieku 45–54 lat [4]. Objawy zespołu klimakterycznego w tzw. efekcie domina są przyczyną występowania objawów psychicznych. Poty nocne, a zwłaszcza uderzenia gorąca i zaburzenia snu, powodują objawy somatyczne w postaci łatwego męczenia się, obniżenia nastroju, spadku poczucia własnej wartości [5]. Współczesne badania epidemiologiczne nie potwierdziły jednak, że depresja w okresie klimakterium stanowi osobną jednostkę chorobową [3]. Najczęstsze objawy depresji w okresie menopauzalnym, to rozdrażnienie, płaczliwość, lęk, przygnębienie, labilność nastroju, brak motywacji, energii, słaba koncentracja, zaburzenia snu. Objawy te uwzględniane są w skalach klimakterycznych (skala Kuppermana, Greena). Istotne jest więc rozróżnienie między depresją jako chorobą a nastrojem depresyjnym. Do badań epidemiologicznych na całym świecie używane są skale oceny stanu psychicznego – skala samooceny wg Becka i skala Hamiltona [6–9]. Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania objawów depresji u kobiet z objawami zespołu klimakterycznego w okresie postmenopauzy oraz analiza korelacji między skalami klimakterycznymi Kuppermana i Greena a skalami depresji Becka i Hamiltona.
Materiał i metody
Badaniami objęto 61 kobiet z objawami zespołu klimakterycznego. Średni wiek w badanej grupie kobiet wynosił 53,49±5,88 lat. Średni czas od wystąpienia OM – 5,79±6,16 lat. Średni wiek wystąpienia OM wynosił 47,70±4,48 lat. Wszystkie kobiety znajdowały się w postmenopauzie. Średnie stężenie FSH (hormon folikulotropowy) wynosiło 77,07±31,91 mU/ml, LH – 35,67±15,99 mU/ml, E2 –15,86±14,57 pg/ml. U wszystkich kobiet oceniono stopień nasilenia zespołu klimakterycznego wg skali Kuppermana i Greena oraz objawów depresji przy użyciu skali depresji Becka i Hamiltona. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu komputerowego programu Statistica firmy Statsoft.
Wyniki
W analizowanej grupie oceniano stopień nasilenia objawów zespołu klimakterycznego wg skali Kuppermana i Grena (tab. I, II) oraz stopień nasilenia depresji przy użyciu skali Becka i Hamiltona (tab. III, IV). Najczęściej zgłaszanym objawem depresji wg skali Becka była obawa przed przyszłością u 50 (81,97%) kobiet, nerwowość u 50 (81,97%), łatwiejsze męczenie się u 50 (81,97%), kłopoty ze snem u 46 (75,41%), osłabienie libido u 46 (75,41%), trudności z podjęciem decyzji u 43 (70,49%), przygnębienie, smutek u 42 (68,85%) kobiet. Najrzadziej występowało poczucie winy i kary – u 4 (6,56%) pacjentek oraz myśl o samobójstwie – u 3 (4,92%) kobiet. Najczęstszymi dolegliwościami wg skali Hamiltona zgłaszanymi przez pacjentki było osłabienie libido u 48 (78,69%) kobiet oraz dobowe wahanie samopoczucia u 48 (78,69%) kobiet. Następnie w kolejności obserwowano wczesne budzenie się u 47 (77,05%), płytki, przerywany sen u 41 (67,21%), nastrój depresyjny u 36 (59,02%) kobiet. U żadnej pacjentki nie stwierdzono takich objawów, jak urojenia, brak krytycyzmu i depersonalizacja. Najczęściej występującymi objawami klimakterycznymi wg skali Kuppermana u pacjentek z rozpoznaną depresją wg skali Becka były nerwowość (97,50%), pocenie się (92,50%), bezsenność (90%), przygnębienie (90%), ogólne osłabienie (82,50%), bóle mięśniowo-stawowe (80%), uderzenia krwi do głowy (75%), bicie i kołatanie serca (65%), parestezje (60%), zawroty głowy (50%). W grupie kobiet z objawami depresji ocenianej wg skali Hamiltona częstość występowania objawów klimakterycznych wg skali Kuppermana była bardzo zbliżona. Najczęstszymi objawami klimakterycznymi wg skali Greena, występującymi u kobiet z objawami depresji poza wymienionymi już objawami wg skali Kuppermana była nadmierna pobudliwość u 39 pacjentek (97,50%), drażliwość u 39 (97,50%), uczucie napięcia u 34 (85,50%), trudności w koncentracji u 34 (85,50%), utrata zainteresowań u 33 (82,50%), utrata zainteresowania życiem płciowym u 32 (80%), trudności w zasypianiu u 31 (77,5)%) oraz bóle głowy u 30 (75%). Stwierdzono istotną statystycznie zależność między stopniem nasilenia objawów depresji wg skali Becka a wiekiem wystąpienia ostatniej miesiączki. U kobiet z objawami ciężkiej depresji stwierdzono najniższy wiek wystąpienia ostatniego krwawienia miesięcznego – 41,40±1,64 lat. W grupie kobiet, w której nie rozpoznano objawów depresji wg skali Becka średni wiek wystąpienia ostatniej miesiączki wynosił 48,3±2,77 lat (p<0,005). U badanych kobiet dokonano oceny współzależności między stopniem nasilenia zespołu klimakterycznego wg skali Kuppermana i Greena a występującą depresją, ocenianą przy użyciu skali Becka i Hamiltona. Zaobserwowano wzrost częstości występowania objawów depresji wraz ze stopniem nasilenia objawów zespołu klimakterycznego. U wszystkich kobiet z objawami ciężkiego zespołu klimakterycznego rozpoznano depresję wg skali Hamiltona oraz u 12 kobiet (85,71%) wg skali Becka (ryc. 1.–2.). Ocena statystyczna korelacji między skalami klimakterycznymi i depresji wykazała bardzo wysoce istotną statystycznie korelację dla skali Hamiltona i Kuppermana (p<0,0001), Hamiltona i Greena (p<0,0001) oraz Becka i Greena (p=0,0012). Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji dla skali Becka i Kuppermana. Istotne statystycznie korelacje stwierdzono także dla skal Becka i Hamiltona A (p<0,0001) oraz Kuppermana i Greena (p<0,0001).
Dyskusja
Według wielu autorów w okresie około- i pomenopauzalnym obserwuje się większe ryzyko wystąpienia depresji w porównaniu z populacją ogólną [6, 10, 11]. Problem związku menopauzy z depresją nie jest jednoznacznie rozstrzygnięty, a opinie na ten temat są skrajne [10, 12]. Większość autorów uważa, że okres menopauzy nie jest sam w sobie przyczyną depresji, natomiast częstsze w tym okresie życia czynniki traumatyczne sprzyjają jej wystąpieniu [6, 13, 14]. Avis i wsp. [12] w prospektywnym badaniu, obejmującym 5-letnią obserwację 2500 kobiet nie stwierdzili, by wystąpienie menopauzy naturalnej zwiększało ryzyko klinicznie zdefiniowanej depresji. W badaniach przeprowadzonych w Kanadzie i Anglii wykazano, że ok. 90% kobiet w okresie klimakterium jest bardziej depresyjnych i wrażliwych. W pracy do oceny stopnia nasilenia objawów depresji wykorzystano skalę samooceny Becka (wypełnianą przez pacjentkę) oraz skalę depresji Hamiltona, wypełnianą przez lekarza na podstawie rozmowy z pacjentką. Przydatność skali Becka do przesiewowego rozpoznawania depresji podkreślają niektórzy autorzy [6, 15]. Depresyjność, którą odzwierciedla wynik skali Becka, stanowi jedną z istotnych składowych obrazu klinicznego klimakterium [8]. Według Araszkiewicza i wsp. [6] co 3. pacjentka zgłaszająca się do ginekologa wykazuje zaburzenia nastroju, a sklasyfikowane zaburzenia nastroju występują u 19,1 kobiet. Wśród kobiet, które zgłaszają się do poradni ginekologicznej z powodu objawów klimakterycznych, częstość zaburzeń nastroju wzrasta 2-krotnie [6, 8]. Zbliżone wyniki uzyskano w pracy. W grupie badanej u 65,57% kobiet na podstawie skali Becka rozpoznano depresję, a u 6 (9,84%) kobiet objawy ciężkiej depresji. Objawy depresji wg skali Hamiltona rozpoznano u 73,78% badanych kobiet. Pacjentki z objawami ciężkiej depresji kierowano na konsultację psychiatryczną. Według Schmidta i wsp. [16], Araszkiewicza i wsp. [6], wystąpieniu depresji sprzyjają epizody depresji w wywiadzie, obciążenie genetyczne oraz niższy status ekonomiczny. Rubinow [17], Steiner [18], Soares [13] podają, że kobiety są bardziej podatne na wystąpienie objawów depresji podczas okresów życia charakteryzujących się istotnymi zmianami hormonalnymi (np. w fazie przedmiesiączkowej, po porodzie, w okresie okołomenopauzalnym). Mniej jest danych dotyczących nasilenia objawów depresji okresu okołomenopauzalnego z depresją w wywiadzie [6]. Podkreśla się osobniczą zmienność, charakteryzującą się m.in. różną wrażliwością na poziomy hormonów płciowych u różnych kobiet [16]. W pracy nie wykazano korelacji między stopniem nasilenia objawów depresji a zaistniałymi wydarzeniami życiowymi (śmierć w rodzinie, rozwód, kłopoty zawodowe). Większość autorów wskazuje na silny wpływ czynników psychospołecznych na ujawnianie się depresji w okresie około- i pomenopauzalnym [6, 8, 13, 20]. Green i wsp. [12] wykazali, że czynniki psychosocjalne, częstsze w okresie menopauzy, wpływają na wystąpienie objawów depresji bardziej niż status menopauzalny. Największe ryzyko wystąpienia depresji stwierdza się ok. 5 lat przed menopauzą. Analiza statystyczna uzyskanych wyników nie potwierdziła istotnej korelacji między stopniem nasilenia objawów depresji a epizodem depresji w wywiadzie. Stwierdzono natomiast korelację między wiekiem wystąpienia ostatniej miesiączki a stopniem nasilenia objawów depresji ocenianej wg skali Becka. Najniższy wiek ostatniego krwawienia miesięcznego (41,50+1,64 lat) stwierdzono w grupie kobiet z rozpoznaną ciężką depresją, przy czym 75% kobiet w tej grupie stanowiły pacjentki po operacyjnym usunięciu macicy wraz z przydatkami, lub tylko po usunięciu przydatków. Jest to zgodne z doniesieniami innych autorów [13, 21]. Araszkiewicz i wsp. [6] stwierdzają, że objawy ciężkiej depresji związane są częściej z menopauzą spowodowaną usunięciem jajników. Najczęstszymi objawami zespołu klimakterycznego wg skali Kuppermana u kobiet z rozpoznaną depresją wg skali Becka i Hamiltona była nerwowość (97%), pocenie się (92%), bezsenność (90%), przygnębienie (90%), ogólne osłabienie (82%), bóle mięśniowo-stawowe (80%), uderzenia krwi do głowy (80%), bicie i kołatanie serca (68%); wg skali Greena, poza już wymienionymi obserwowano ponadto trudności w koncentracji (85,50%), utratę zainteresowania życiem płciowym (80%) i trudności w zasypianiu (77,50%). Warenik-Szymankiewicz [4] u kobiet z objawami zespołu klimakterycznego, ocenianego na podstawie skali Hamiltona zaburzenia snu stwierdzała u 68%, objawy somatyczne u 72,6%, objawy niepokoju i lęku u 69,3%. Zbliżoną częstość objawów menopauzalnych u kobiet z objawami depresji wg Becka i Hamiltona wykazuje w pracy Araszkiewicz i wsp. [6]. W pracy autorów zaobserwowano wzrost częstości występowania objawów depresji ocenianej przy użyciu skali Hamiltona i Becka wraz ze stopniem nasilenia objawów zespołu klimakterycznego wg skali Kuppermana i Greena. Stwierdzono dodatnią korelację bardzo wysoce istotną statystycznie dla skal Hamiltona i Kuppermana (p<0,0001), Hamiltona i Greena (p<0,0001) oraz Becka i Greena (p=0,0012). Według Warenik-Szymankiewicz [4] istnieje istotny statystycznie związek między wskaźnikiem Kuppermana a wynikami uzyskanymi w skali Hamiltona. Podobną zależność dla skal Kuppermana i Hamiltona stwierdza w pracy Słopień i wsp. [22]. W badanej grupie kobiet nie zaobserwowano korelacji istotnej statystycznie dla skal Kuppermana i Becka, podawanej przez innych autorów [8]. Wzrost częstości występowania i nasilenia objawów depresji u kobiet z objawami zespołu klimakterycznego nasuwa konieczność rozważenia konsultacji psychiatrycznej u kobiet z objawami depresji w przebiegu zespołu klimakterycznego, a jednocześnie stwarza możliwość uzyskania poprawy klinicznej po zastosowaniu HTZ.
Wnioski
1. U kobiet w okresie postmenopauzy częstość występowania objawów depresji wzrasta wraz ze wzrostem stopnia nasilenia zespołu klimakterycznego. 2. Istnieją dodatnie korelacje między skalami depresji Becka i Hamiltona oraz skalami klimakterycznymi Kuppermana i Greena.
Piśmiennictwo
1. Baldwin DS, Hirschfeld R. Depresja. Wydawnictwo Medyczne Via Medica. Gdańsk 2001. 2. Blumel JE. Quality of life after menopause: a population study. Maturitas 2000; 34: 17-23. 3. Paykel ES. Depresja u kobiet i jej wpływ na życie rodzinne. WPA Bulletin on Depression 1999; 4 (17): 3-5. 4. Warenik-Szymankiewicz A, Męczekalski B. Estrogeny a funkcje centralnego układu nerowowego. VI Zjazd PTMiA Zakopane 4-6 grudnia 2003. Antyaging 2003; 5 (5): 37-39. 5. Słopień R, Warenik-Szymankiewicz A. W: Bręborowicz G. Położnictwo i ginekologia. Wyd. I. Wydawnictwo Medyczne PZWL. Warszawa 2006; 718-720. 6. Araszkiewicz A, Płocka-Lewandowska M. Zaburzenia psychiczne w okresie przekwitania. Magazyn Medyczny. Ginekologia 2001; 1: 16-20. 7. Wojnar M, Dródź W, Araszkiewicz A i wsp. Badanie rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy rodzinnych. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2 (3): 187-198. 8. Wojnar M, Dróżdż W, Araszkiewicz A i wsp. Badanie rozpowszechnienia depresji wśród kobiet w wieku okołomenopauzalnym zgłaszających się do lekarzy ginekologów. Ginekologia Praktyczna 2002; 2 (65): 2-9. 9. Zgliczyński S. Starzenie się – wyzwaniem ludzkości na nowe tysiąclecie. W: V Zjazd PTMiA Warszawa 30.11–02.12.2000, Warszawa 2000; 12-25. 10. Hays I, Oclema JK, Brunner RR. Effects of estrogen + progestin on Health Related Quality of life. Eng J Med 2003; 348: 1839-1854. 11. Krogulski S, Lipińska-Szałek A. Depresje menopauzalne – nietypowy obraz kliniczny, leczenie. Przegląd Menopauzalny 2004; 3: 31-38. 12. Paszkowski T. Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na jakość życia. Zeszyty Novo Nordisk 2001; 16: 3-20. 13. Krogulski S, Pertyński T. Depresja w okresie menopauzalnym – klasyfikacja, terminologia, biologiczne uwarunkowania. W: Menopauza. IV Kongres Menopauzalny, Łódź 1–3 marca 2001 ICZMP. T Pertyński (red.). Wydawnictwo ADI, Łódź 2001: 195-201. 14. Radziwoń-Zaleska W. Zaburzenia nastroju w okresie menopauzalnym. VII Zjazd PTMiA. Zakopane 7–9.12.2006 r. Zakopane 2006; 48-51. 15. Święcicki Ł. Depresje – definicja, klasyfikacja, przyczyny. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2: 151-159. 16. Schmidt PJ, Rubinow DR. Neuroregulatory role of gonadal steroides in humans. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 219-222. 17. Rubinow DR, Schmidt PJ, Roca CA. Estrogen-serotonin interactions: implications for affective regulation. Biol Psychiatry 1998; 44: 839-850. 18. Steiner M, Dunn E, Born L. Hormones and mood: from menarche to menopause and beyond. J Affect Disord 2003; 74: 67-83. 19. Soares EN, Poitras JP. Effect of reproductive hormones and selective estrogen receptor modulators on mood during. Menopause Drugs and Aging 2003; 20: 85-101. 20. Lipińska-Szałek A, Sobczuk A, Pertyński T, Szymczak W. Wpływ czynników biologicznych i psychospołecznych na psychiczne aspekty okresu okołomenopauzalnego. W: Menopauza. IV Kongres Menopauzalny, Łódź 1–3 marca 2001 ICZMP. T Pertyński (red.). Wydawnictwo ADI, Łódź 2001: 183-189. 21. Suzin J, Surkont G. Psychiczne skutki menopauzy chirurgicznej. W: Menopauza. IV Kongres Menopauzalny, Łódź 1–3 marca 2001 ICZMP. T Pertyński (red.). Wydawnictwo ADI, Łódź 2001: 191-193. 22. Słopień R, Hadas K, Maciejewska M, Wiza M. Stopień nasilenia objawów zespołu klimakterycznego a występowanie depresji ocenianej skalą Hamiltona u kobiet po menopauzie. Gin Pol 1997; 68: 427.