Czteropunktowy kwestionariusz oceny świądu – walidacja kwestionariusza

Wprowadzenie

Świąd definiuje się jako nieprzyjemne odczucie, które prowadzi do odruchu drapania [1]. Jest to częsty objaw nie tylko chorób skóry, lecz także wielu schorzeń internistycznych, neurologicznych czy psychiatrycznych. Nierzadko świąd ma charakter przewlekły (tzn. trwa dłużej niż 6 tygodni) i powoduje znaczące obniżenie jakości życia osób, które doświadczają tego przykrego odczucia. Z uwagi na subiektywny charakter świądu obiektywny pomiar jego nasilenia stanowi trudny problem kliniczny. Dotychczas nie uzyskano jednomyślności, w jaki sposób należy badać nasilenie świądu, zarówno w codziennej praktyce klinicznej, jak i w trakcie badań naukowych. Dostępnych jest wiele metod, m.in. wizualna skala analogowa, szacunkowa skala werbalna, różnego rodzaju kwestionariusze czy pomiar ruchów nadgarstka w czasie snu, ale każda z nich, mimo pewnych zalet, ma także liczne ograniczenia [1, 2]. Z tego powodu przyjęto, że w badaniach nad świądem należy stosować przynajmniej dwie niezależne metody pomiaru nasilenia tego objawu [1], jednak powyższe zalecenie z uwagi na czasochłonność procedury jest rzadko stosowane w codziennej praktyce klinicznej.

Cel pracyMateriał i metodyka

Do badania włączono 279 chorych [144 (51,6%) kobiety i 135 (48,4%) mężczyzn] w wieku 16–89 lat (średnia wieku: 40,5 ±16,8 roku). Kwalifikowano osoby z chorobami skóry, którym towarzyszył świąd, w tym 155 (55,5%) z łuszczycą i 99 (35,5%) z atopowym zapaleniem skóry; pozostałe rozpoznania stanowiły 9,0% przypadków. Ocenę powtarzalności testu przeprowadzono w grupie 41 chorych

(23 kobiety i 18 mężczyzn) w wieku 17–86 lat (średnia wieku: 46,0 ±20,0 lat).

Na podstawie wieloletniego doświadczenia klinicznego jednego z autorów pracy (J.Sz.) w opiece nad chorymi ze świądem oraz danych z piśmiennictwa mówiących o istotnych elementach w ocenie klinicznej świądu, opracowano 4-punktowy kwestionariusz świądu. Kwestionariusz ten składa się z czterech pytań oceniających różne aspekty świądu (tab. I). Pierwsze pytanie dotyczy rozległości świądu, drugie – jego nasilenia, trzecie – częstości, natomiast czwarte – zaburzeń snu spowodowanych świądem. W przypadku braku świądu pacjent otrzymuje 0 pkt. U osób, które odczuwają świąd, punktacja kwestionariusza mieści się w granicach od 3 pkt (niewielki świąd) do 19 pkt (bardzo silny świąd).

Po uzyskaniu od pacjentów zgody na udział w badaniu przeprowadzono u nich badanie podmiotowe i przedmiotowe, na podstawie których wypełniono kwestionariusz świądu. Ponadto część chorych (n = 236, 84,6%) została poproszona o ocenę nasilenia świądu za pomocą wizualnej skali analogowej. U 191 pacjentów (68,5%) oceniono także poziom jakości życia za pomocą polskiej wersji kwestionariusza Dermatology Life Quality Index (DLQI) [3, 4], nasilenie objawów depresyjnych z wykorzystaniem skali Beck’s Depression Inventory (BDI) [5] oraz określono nasilenie stresu emocjonalnego doświadczanego przez pacjentów przed wystąpieniem zaostrzenia dermatozy świądowej z wykorzystaniem słownej skali oceny stresu [6] oraz Holmes and Rahe Social Readjustment Rating Scale [7]. W celu oceny powtarzalności uzyskiwanych wyników u 41 pacjentów dwukrotnie wypełniono kwestionariusz świądu. Z uwagi na dużą dobową zmienność nasilenia świądu zdecydowano, że odstęp między pierwszym i drugim pomiarem powinien mieścić się w przedziale 1–4 dni. Uzyskane w badaniu wyniki opracowano statystycznie z wykorzystaniem oprogramowania Microsoft Office Excell 2003® (Microsoft Corporation, Warszawa) oraz Statistica 10.0 (Statsoft, Kraków). Za istotne przyjmowano wyniki dla p poniżej 0,05.

Wyniki

Trafność zbieżna i trafność dyskryminacyjna



Opracowany kwestionariusz cechował się dobrą zbieżnością (trafność zbieżna, ang. convergent validity). Stwierdzono, że sumaryczna punktacja uzyskana przez pacjentów w kwestionariuszu korelowała z punktacją wizualnej skali analogowej, powszechnie używanej w ocenie intensywności świądu (tab. II). Ponadto wyniki uzyskane za pomocą kwestionariusza świądu istotnie korelowały z rezultatami oceny różnych aspektów dobrostanu psychofizycznego pacjentów, które często podlegają wpływowi świądu: jakością życia (DLQI), objawami depresyjnymi (BDI) czy poziomem stresu odczuwanego przez pacjenta (słowna skala oceny stresu) (tab. II).

Stworzony kwestionariusz świądu wykazywał także dobrą trafność dyskryminacyjną (ang. discriminant validity). Za pomocą kwestionariusza możliwe było wykrycie istotnych różnic między świądem odczuwanym przez chorych na atopowe zapalenie skóry, u których świąd ma zazwyczaj duże nasilenie (średnia punktacja: 13,7 ±4,4 pkt; n = 99), a świądem u pacjentów z łuszczycą, który wydaje się nieco mniej nasilony (średnia punktacja: 9,4 ±4,7 pkt; n = 152; p < 0,001). Stwierdzono również istotne różnice między kobietami a mężczyznami (średnia punktacja odpowiednio 11,8 ±4,9 pkt i 10,4 ±4,9 pkt; p = 0,01). O dobrej trafności dyskryminacyjnej kwestionariusza świadczy także możliwość rozróżnienia na jego podstawie pacjentów z normalną (6,8 ±5,3 pkt; n = 13), nieznacznie obniżoną (9,7 ±4,9 pkt; n = 35), umiarkowanie obniżoną (9,8 ±5,3 pkt; n = 41), mocno obniżoną (12,6 ±4,8 pkt; n = 72) i bardzo mocno obniżoną jakością życia według DLQI (14,7 ±4,5 pkt; n = 30) (p < 0,01), a także pacjentów bez objawów depresyjnych lub z niewielkimi objawami depresyjnymi (BDI ≤ 10 pkt) od tych, u których te objawy miały duże nasilenie (BDI > 10 pkt): 10,4 ±5,2 pkt i 14,9 ±4,3 pkt (p < 0,001).

W trakcie badania obserwowano znaczny rozrzut uzyskiwanych wyników, co również świadczy o dużym potencjale dyskryminacyjnym stworzonego narzędzia do oceny świądu (ryc. 1.). Wyniki o łącznej wartości punktowej wynoszącej mniej niż 10% maksymalnej punktacji skali stanowiły 5,0% wszystkich odpowiedzi, natomiast wyniki o łącznej punktacji o wartości powyżej 90% maksymalnej punktacji testu stanowiły 11,1% wszystkich uzyskanych rezultatów.



Spójność wewnętrzna



Ocenę spójności wewnętrznej (ang. internal consistency) przeprowadzono na podstawie 84 prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy. Wykazano, że odpowiedzi na poszczególne pytania istotnie korelują z łączną punktacją kwestionariusza (tab. III). Wartość współczynnika Cronbacha  ( = 0,64; n = 84) świadczy o akceptowalnej spójności wewnętrznej.



Powtarzalność



Ocenę powtarzalności (ang. test-retest reliability) przeprowadzono w odstępie 1,8 ±1,2 dnia. Wyliczony współczynnik ICC = 0,7 wskazywał na dobrą powtarzalność skali. Z wyjątkiem pierwszego pytania nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy pierwszym a drugim pomiarem w średniej punktacji dla poszczególnych pytań oraz punktacji sumarycznej (tab. IV).

Omówienie

Miarodajna ocena świądu nadal pozostaje wyzwaniem. W piśmiennictwie anglojęzycznym dostępnych jest kilka skal służących ocenie świądu, ale żadna z nich, zgodnie z wiedzą autorów, nie doczekała się opracowania polskiej wersji językowej [8–12]. Prezentowany kwestionariusz jest pierwszym polskojęzycznym narzędziem ankietowym do oceny świądu. Badanie właściwości kwestionariusza według ogólnie przyjętych zasad [13, 14] wskazuje, że spełnia on wymogi wiarygodnego narzędzia badawczego. Kwestionariusz cechuje się dobrą trafnością teoretyczną, zbieżną i dyskryminacyjną, a uzyskiwane wyniki są powtarzalne. Innymi słowy, kwestionariusz w zadowalający sposób ocenia odczuwany przez pacjentów świąd, umożliwia rozróżnienie chorych odczuwających świąd o różnym nasileniu oraz współgra z innymi narzędziami do badania jego nasilenia.

Wyliczona wartość współczynnika Cronbacha  była nieco mniejsza ( = 0,64) niż wartość ogólnie uznawana za wskazującą na dobrą spójność wewnętrzną ( > 0,7) [15], co może być tłumaczone niewielką liczbą pytań w kwestionariuszu, które jednocześnie oceniają odmienne elementy charakterystyki świądu. Uwzględniając powyższe, wydaje się, że obliczona wartość współczynnika Cronbacha  jest w tym przypadku akceptowalna i nie powinna negatywnie wpływać na całościową ocenę prezen-towanego kwestionariusza. Z kolei biorąc pod uwagę niewielkie różnice między pierwszym a drugim pomiarem świądu, można przypuszczać, że jest to także narzędzie czułe na zmiany w nasileniu tego objawu, chociaż ta cecha kwestionariusza wymaga dalszych badań prospektywnych. Cenne byłoby także wyznaczenie minimalnej różnicy istotnej klinicznie.

Obecnie coraz częściej sugeruje się, że skale oceniające doznania subiektywne (ból, świąd) nie powinny ograniczać się jedynie do oceny ich nasilenia, ale także wskazane jest, aby uwzględniały wpływ tych dolegliwości na dobrostan psychiczny pacjentów. W przedstawianym kwestionariuszu nie ma wprawdzie pytań o wpływ świądu na psychikę pacjentów, ale podkreślenia wymaga istotna korelacja uzyskiwanych wyników z punktacją skal oceniających poziom jakości życia czy nasilenie objawów depresyjnych. Powyższa obserwacja jest zgodna z wynikami wcześniejszych badań autorów tej pracy, wskazującymi, że świąd jest jednym z podstawowych parametrów determinujących dobrostan psychiczny pacjentów z przewlekłymi dermatozami [16, 17]. Warto także wspomnieć, że prezentowany kwestionariusz był już z powodzeniem wykorzystywany przez autorów w innych badaniach nad świądem przewlekłym [18–20]. Wydaje się więc, że pytania dotyczące stanu psychicznego pacjentów nie są bezwzględnie konieczne do miarodajnego pomiaru nasilenia świądu. Ograniczenie kwestionariusza do 4 pytań sprawia, że czas potrzebny na jego wypełnienie jest bardzo krótki i w związku z tym dobrze nadaje się on do wykorzystania w codziennej praktyce klinicznej.

Podsumowując – przedstawiono pozytywnie sprawdzony kwestionariusz oceny świądu, który z powodzeniem może być stosowany u polskich pacjentów zarówno w badaniach naukowych, jak i do celów klinicznych. Autorzy mają nadzieję, że jego wykorzystanie będzie pomocne zarówno przy kwalifikacji pacjentów do leczenia przeciwświądowego, jak i w ocenie skuteczności tych terapii.

Piśmiennictwo

 1. Szepietowski J., Reich A.: Świąd. Patomechanizm, klinika, leczenie. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2010.

 2. Reich A., Heisig M., Phan N.Q., Taneda K., Takamori K., Takeuchi S. i inni.: Visual Analogue Scale: evaluation of the instrument for the assessment of pruritus. Acta Derm Venereol – w druku.

 3. Finlay A.Y., Khan G.K.: Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994, 19, 210-216.

 4. Szepietowski J., Salomon J., Finlay A.Y., Klepacki A., Chodynicka B., Marionneau N. i inni.: Dermatology Life Quality Index (DLQI): Polish version. Dermatol Klin 2004, 6, 63-70.

 5. Beck A.T., Steer R.A.: Manual for the Beck Depression Inventory. The Psychological Corporation, San Antonio, 1993.

 6. Reich A., Szepietowski J.C., Wiśnicka B., Pacan P.: Does stress influence itching in psoriatic patients? Dermatol Psychosom 2003, 4, 151-155.

 7. Holmes T.H., Rahe R.H.: The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1967, 11, 213-218.

 8. Darsow U., Scharein E., Simon D., Walter G., Bromm B., Ring J.: New aspects of itch pathophysiology: component analysis of atopic itch using the ‘Eppendorf Itch Questionnaire’. Int Arch Allergy Immunol 2001, 124, 326-331.

 9. Yosipovitch G., Goon A.T., Wee J., Chan Y.H., Zucker I., Goh C.L.: Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002, 41, 212-216.

10. Majeski C.J., Johnson J.A., Davison S.N., Lauzon C.J.: Itch Severity Scale: a self-report instrument for the measurement of pruritus severity. Br J Dermatol 2007, 156, 667-673.

11. O'Neill J.L., Chan Y.H., Rapp S.R., Yosipovitch G.: Differences in itch characteristics between psoriasis and atopic dermatitis patients: results of a web-based questionnaire. Acta Derm Venereol 2011, 91, 537-540.

12. Morris V., Murphy L.M., Rosenberg M., Rosenberg L., Holzer C.E. 3rd, Meyer W.J. 3rd.: Itch assessment scale for the pediatric burn survivor. J Burn Care Res 2012, 33, 419-424.

13. Sprangers M.A., Cull A., Bjordal K., Groenvold M., Aaronson N.K.: The European Organization for Research and Treatment of Cancer. Approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules. EORTC Study Group on Quality of Life. Qual Life Res 1993, 2, 287-295.

14. Cook D.A., Beckman T.J.: Current concepts in validity and reliability for psychometric instruments: theory and application. Am J Med 2006, 119, 166.e7-e16.

15. Cronbach L.J., Shavelson R.J.: My current thoughts on coefficient alpha and successor procedures. Educ Psychol Meas 2004, 64, 391-418.

16. Reich A., Hrehorów E., Szepietowski J.C.: Pruritus is an important factor negatively influencing the well-being of psoriatic patients. Acta Derm Venereol 2010, 90, 257-263.

17. Chrostowska-Plak D., Reich A., Szepietowski J.: Relationship between itch and psychological status of patients with atopic dermatitis. JEADV – w druku.

18. Szepietowski J.C., Reich A., Wiśnicka B.: Itching in patients suffering from psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat 2002, 10, 221-226.

19. Szepietowski J.C., Szepietowski T., Reich A.: Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study. Acta Dermatovenerol Croat 2005, 13, 97-103.

20. Szepietowski J.C., Reich A., Szepietowski T.: Emollients with endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: discussion of the therapeutic options. Ther Apher Dial 2005, 9, 277-279.



Otrzymano: 30 V 2012 r.

Zaakceptowano: 18 VI 2012 r.