Współcz Onkol (2004) vol. 8; 2 (49–51)
W bieżącym numerze Współczesnej Onkologii przedstawiamy Czytelnikom dane o nowych lub nowszych lekach, które są przedmiotem zaawansowanych badań w leczeniu chorych na raka, chociaż same nie mają działania przeciwnowotworowego. Jednakże chorzy na raka stosunkowo rzadko umierają bezpośrednio na te choroby. Uznanie tego faktu ma dość długą historię, zaczynającą się od artykułu Klastersky’ego i wsp. [1], ale właściwie wymaga wykonania przyzwoitych nowych badań. Wprowadzenie do bazy PubMed hasła analysis of causes of death of cancer patients dało wprawdzie aż 998 pozycji, ale z tego tylko bardzo nieliczne odnosiły się bezpośrednio do tematu. Największa analiza, wykorzystująca materiał Narodowego Centrum Statystyki Zdrowia Stanów Zjednoczonych objęła 1,2 mln zgonów [2]. Analiza ta jednak dotyczy głównie porównania zgonów z innych powodów niż nowotwór, chorych na raka z ludźmi bez nowotworu, a nie zajmuje się samą analizą przyczyn takich zgonów u chorych na raka. Z kolei analiza przyczyn zgonów mężczyzn chorych na raka stercza wykazała, że 46 proc. spośród nich zmarło ostatecznie z powodu innych przyczyn [3]. Jedyna znaleziona analiza przypominająca dane Klastersky’ego i wsp. [1] pochodziła z Chin [4] i obejmowała 329 zgonów, spośród których tylko 85 (25,8 proc.) było bezpośrednio spowodowanych przez rozrost nowotworowy. Natomiast aż 36,2 proc. zgonów było spowodowanych przez różne zakażenia, a 32,5 proc. przez niewydolność oddechową. Inne istotne przyczyny zgonów w tej grupie chorych to wstrząs, krwotok i ostra niewydolność krążenia. Z wynikami tego badania nieco kłócą się wyniki francuskiej analizy 81 chorych zmarłych na oddziale onkohematologicznym [5]. Spośród tej grupy 70 proc. zmarło w następstwie krańcowo zaawansowanej, opornej na leczenie choroby, a jedynie 30 proc. z innych powodów. Jednakże te 30 proc. to także znaczący odsetek i tym samym nawet te tak rozbieżne wyniki mogą być uznane za potwierdzenie znaczenia zajmowania się nienowotworowymi przyczynami zgonów chorych na raka.
Z punktu widzenia leczenia chorych na raka ten cały wywód ma za zadanie wskazać, że możliwości przedłużenia życia chorych na raka można poszukiwać nie tylko doskonaląc metody jego niszczenia, ale także poprawiając metody kontroli powikłań, które stosunkowo często wiążą się z obecnością choroby nowotworowej. Co więcej, nawet nie przedłużając życia w sposób obiektywny można próbować poprawić jego jakość. W ten sposób, chociaż życie nie będzie dłuższe, to będzie mogło być bardziej skutecznie i bez dodatkowego cierpienia wykorzystane. Wreszcie, można próbować wpływać na toksyczność leczenia przeciwnowotworowego stosując leki, które będą neutralizować niepożądane skutki tego leczenia. W ten sposób można próbować ograniczyć śmiertelność i cierpienie związane z tymi skutkami.
Problem powikłań infekcyjnych może być podzielony w zależności od rodzaju drobnoustroju, który powoduje problem. Mamy tutaj 3 główne grupy drobnoustrojów, tj. bakterie, grzyby i wirusy. Strategie ich zwalczania są różne, a także w zróżnicowany sposób drobnoustroje te atakują poszczególne podgrupy chorych. Zakażenia bakteryjne i grzybicze to przede wszystkim problem związany z neutropenią wtórną do zastosowania chemioterapii. Mimo pojawiających się twierdzeń, że wyścig drobnoustrojów z medycyną jest powoli wygrywany przez te pierwsze, w związku z brakiem nowych antybiotyków, pragniemy wykazać, że nie jest to do końca prawdą. Szczególnie ciekawa jest sytuacja na froncie walki z grzybami, gdzie po wielu latach braku postępu pojawiło się kilka nowych, bardzo skutecznych leków.
Problem zakażeń wirusowych to przede wszystkim sprawa chorych mających zaburzenia swoistej odporności komórkowej. Dotyczy on głównie chorych cierpiących na przewlekłą chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi po przeszczepieniu allogenicznego szpiku. Ostatnio do tej grupy dołączyli chorzy leczeni niektórymi przeciwciałami monoklonalnymi, w tym zwłaszcza alemtuzumabem. W tych dwóch grupach chorych największy problem stanowi reaktywacja zakażenia wirusem cytomegalii. Wirusem tym zakażona jest większość ludzi i normalnie saprofituje on w komórkach, nie powodując żadnych objawów chorobowych. W razie zmniejszenia się odporności swoistej może on wchodzić na tor lityczny w stosunku do zaatakowanych komórek i powodując śródmiąższowe zapalenie płuc czy zapalenie wątroby, prowadzić do zgonu. Tutaj w ostatnich latach przełomem jest nie tylko pojawienie się nowych leków, ale także zmiana czasu, kiedy są one zastosowane. Pojawiła się koncepcja leczenia wyprzedzającego objawy (ang. preemptive treatment). Zgodnie z nią leczenie jest rozpoczynane nie wtedy, kiedy są objawy, tylko wtedy, kiedy za pomocą bardzo czułego badania molekularnego wykryje się obecność genomu wirusa we krwi obwodowej.
Poprawa jakości życia to przede wszystkim zwiększenie możliwości zwalczania, a zwłaszcza zapobiegania bólowi. Ale nie tylko. Jednym z najważniejszych czynników pogarszających jakość życia chorych na raka jest przewlekła niedokrwistość. Od pewnego już czasu dostępny jest skuteczny lek zwalczający ją, jakim jest erytropoetyna. Jest to jednak lek parenteralny, który musi być podawany w formie iniekcji i trzeba polubić tę metodę. Pewnym wyjściem jest wprowadzenie preparatów erytropoetyny o dłuższym biologicznym okresie półtrwania, które mogą być podawane rzadziej. Dla kobiet istotne znaczenie ma hormonalna terapia zastępcza i jej ewentualna interferencja z procesem leczenia nowotworu. Dla chorych z nowotworami kości bardzo istotne znaczenie ma zapobieganie rozwojowi ognisk osteolitycznych. Tutaj pojawiają się nowe bifosfoniany.
Wreszcie, sprawa skutków ubocznych leczenia. Przy okazji pisania o zagrożeniu zakażeniami była mowa o neutropenii. Neutropenię można również zwalczać za pomocą czynników wzrostu. Czynniki wzrostu, podobnie jak erytropoetyna, muszą być podawane parenteralnie i tutaj też pojawiły się preparaty o dłuższym biologicznym czasie półtrwania, a więc wymagające rzadszego stosowania dla uzyskania tego samego efektu. Drugim podobnym powikłaniem jest małopłytkowość. Na podłożu małopłytkowości pojawiają się powikłania krwotoczne. Tutaj też uzyskano pewien, choć nadal niedostateczny postęp za pomocą czynników wzrostu. Ale cytostatyki uszkadzają nie tylko układ krwiotwórczy, a także serce i inne narządy. Znaczenie ich ochrony jest zagadnieniem dość kontrowersyjnym. W obecnej serii prac ustosunkowujemy się też do obecnie dostępnych danych na ten temat. Idea jest wielka: za pomocą jednych leków będzie się całkowicie neutralizować skutki niepożądane innych leków. Ale rzeczywistość czasami skrzeczy. Trzeba jednak przyznać, że również w tej dziedzinie jest postęp i, że z tym postępem wiąże się większy komfort leczenia.
O ile obecna seria prac dotyczy przede wszystkim nowych leków, to trzeba przypomnieć, że w postępowaniu lekarskim należy wykorzystywać przede wszystkim prostsze metody, takie jak poprawa higieny w zapobieganiu zakażeniom.
Podsumowując, w dziedzinie leczenia uzupełniającego i objawowego chorób nowotworowych dokonuje się podobny postęp, jak w zakresie samego leczenia nowotworów. Ten postęp ma wymierne znaczenie dla chorych, umożliwiając im dłuższe i bardziej komfortowe życie.
PIŚMIENNICTWO
1. Klastersky J, Daneau D, Verhest A.
Causes of death in patients with cancer. Eur J Cancer 1972; 8: 149-54.
2. Brown BW, Brauner C, Minnotte MC. Noncancer deaths in white adult cancer patients. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 979-87.
3. Satariano WA, Ragland KE, VanDenEeden SK. Cause of death in men diagnosed
with prostate carcinoma. Cancer 1998; 83: 1180-8.
4. Gao Y, Hu C. An analysis of causes of death in 329 emergency cancer patients. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1997; 19: 389-91.
5. Bauduer F, Capdupuy C, Renoux M. Characteristics of deaths in a department of oncohaematology within a general hospital. A study of 81 cases. Support Care Cancer 2000; 8: 302-6.
ADRES DO KORESPONDENCJI
prof. dr hab. med. Wiesław W. Jędrzejczak
Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii
i Chorób Wewnętrznych
Akademia Medyczna
SP CSK
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
