Czy pacjenci po przeszczepie nerki są świadomi konieczności stosowania ochrony przeciwsłonecznej

Wprowadzenie

U chorych po przeszczepie narządów obserwuje się zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory w stosunku do populacji ogólnej, wynikające z konieczności długotrwałego stosowania leków immunosupresyjnych. Około 50% wszystkich no­wo­tworów złośliwych stanowią zmiany zlokalizowane na skórze, spośród których najczęstszymi są rak podstawnokomórkowy (ang. basal cell carcinoma – BCC) i kolczystokomórkowy (ang. squamous cell carcinoma – SCC), określane wspólnym mianem nieczerniakowych raków skóry (ang. nonmelanoma skin cancer – NMSC) [1–3]. Według niektórych doniesień ryzyko wystąpienia BCC jest 10-krotnie większe, a SCC aż do 250 razy większe u chorych po przeszczepie nerki [4–6] w stosunku do populacji ogólnej. Dane epidemiologiczne wskazują, że w zależności od miejsca zamieszkania do 50% pacjentów w pierwszych 10 latach po przeszczepie zachoruje na raka skóry, który w porównaniu z populacją ogólną obarczony jest bardziej agresywnym przebiegiem i większą nawrotowością [7–10]. Do czynników ryzyka rozwoju zmian nowotworowych zalicza się intensywność i czas stosowanej immu­nosupresji, jasny fototyp skóry, płeć męską oraz zaawansowany wiek [11, 12]. Dodatkowo, podobnie jak w populacji ogólnej, u chorych po transplantacji wystąpienie BCC lub SCC wiąże się z ekspozycją na promieniowanie słoneczne. Potwierdza to lokalizacja zmian nowotworowych przede wszystkim na odsłoniętych częściach ciała (twarz, ręce) [10, 13] oraz znacznie częstsze występowanie raków skóry w krajach o dużym współczynniku nasłonecznienia, takich jak Australia [12]. Obecność raka skóry przed przeszczepem stanowi również udowodniony czynnik ryzyka wystąpienia nowych zmian nowotworowych po zabiegu [9, 12, 14]. Częstość rozwoju zmian nowotworowych na skórze u biorców można zmniejszyć, stosując odpowiednie działania profilaktyczne, do których należą: ograniczenie ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, używanie odzieży ochronnej oraz stosowanie kremów z filtrem UV [15].

Cel pracy

Celem pracy była ocena zachowania pacjentów przed zabiegiem i po zabiegu przeszczepienia nerki dotycząca stosowania się do zaleceń ochrony przeciw promieniowaniu ultrafioletowemu, tj.: ograniczenia czasu przebywania na słońcu, stosowania odzieży ochronnej oraz aplikowania kremów z filtrem UV.

Materiał i metodyka

Badaniem objęto 455 chorych po przeszczepie nerki w wieku 18–74 lat (średnia ± SD: 46,2 ± 13 lat), 39,8% (181) kobiet i 60,2% (274) mężczyzn będących pod opieką Poradni Przyklinicznej Chorych po Przeszczepie Kliniki Nefrologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Chorych poddano badaniu za pomocą kwestionariusza osobowego zawierającego informacje dotyczące: wieku, płci, miejsca zamieszkania, typu skóry według klasyfikacji Fitzpatrica (I–IV), koloru włosów i oczu w wieku 21 lat oraz ewentualnych epizodów oparzeń słonecznych do 15. roku życia. Aby określić narażenie na promieniowanie ultrafioletowe, pod uwagę wzięto zawód związany z przebywaniem poza pomieszczeniami zamkniętymi, częstość ekspozycji na promieniowanie słoneczne (często, powyżej 50% dnia słonecznego, czasami, rzadko, nigdy) w różnych okresach życia (1–20, 20–40, 40–60, powyżej 60 lat), a także ewentualne dłuższe pobyty (powyżej 3 miesięcy) w krajach o wysokim nasłonecznieniu oraz korzystanie z solarium. Uzyskano także informacje dotyczące częstości stosowania kremów przeciwsłonecznych oraz odzieży ochronnej przed zabiegiem i po zabiegu przeszczepienia nerki.

Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem programu Statistica 9.0 firmy StatSoft. Rozkład zmiennych jakościowych przedstawiono w formie liczby pacjentów (odsetek grupy lub podgrupy). W przypadku zmiennych ilościowych podawano średnią arytmetyczną ± odchylenie standardowe dla zmiennych o rozkładzie normalnym i medianę (minimum – maksimum lub dolny kwartyl – górny kwartyl) dla rozkładów różnych od normalnego. Normalność rozkładu badano testem Shapiro-Wilka. Tabele liczności analizowano za pomocą testu niezależności 2 Pearsona. W celu porównania zachowań pacjentów po przeszczepie w stosunku do zachowań przed przeszczepem zastosowano test zgodności 2. W przypadku zmiennych ilościowych różnice między podgrupami badano testem t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych lub testem U Manna-Whitneya, odpowiednio dla zmiennych o rozkładzie normalnym i różnym od normalnego.

Wyniki

W badanej grupie 53,1% pacjentów zamieszkiwało aglomeracje miejskie, a 31,1% wykonywało zawód związany z ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Osoby o jasnym fototypie skóry (według klasyfikacji Fitzpatrica I–II) stanowiły 47,5% badanych, o typie III 45,3%, a o typie IV 7,2%. Spośród osób objętych badaniem 34,1% podawała przebyte oparzenia słoneczne do 15. roku życia, 15,2% od 1 do 2, a 18,9% powyżej 2 epizodów. Do 20. roku życia 63,1% pacjentów, 32,3% między 20. a 40. rokiem życia, a tylko 16,2% powyżej 60. roku życia określiło narażenie na promieniowanie słoneczne jako częste. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli I. W grupie chorych przed zabiegiem przeszczepu nerki tylko 20% pacjentów unikało słońca w godzinach okołopołudniowych (11.00–16.00), kremy z filtrem stosowało łącznie 15,4%, a odzież ochronną łącznie 7,7% osób. Po zabiegu przeszczepu nerki w godzinach okołopołudniowych słońca unikało 64% pacjentów, krem z filtrem stosowało 20%, a odzież ochronną przed promieniowaniem ultrafioletowym 21,3% badanych. Wykazano istotne statystycznie różnice dotyczące częstości stosowania przez chorych przed przeszczepem i po przeszczepie nerki metod ochrony przed działaniem promieniowania ultrafioletowego (tab. II). Podsumowując – 57,6% cho­rych po zabiegu przeszczepu nerki wdrożyło przynajmniej jedną z metod profilaktyki rozwoju nowotworów skóry (tab. III). Ograniczenie czasu przebywania na słońcu deklarowało 44% chorych, głównie mieszkańcy miast w wieku 47,6 ±12,9 roku (p < 0,01) oraz osoby, które często lub czasem przed zabiegiem przebywały na słońcu (tab. IV). Odzież ochronną po przeszczepie zaczęło nosić lub robiło to bardziej systematycznie w porównaniu z zachowaniem sprzed zabiegu 17,1% pacjentów, częściej mężczyźni (p < 0,0022), osoby w wieku 49,7 ±12,5 roku oraz te, które w przeszłości (zarówno do 20. roku ży­cia, jak i w wieku 20–40 lat) narażone były na promieniowanie słoneczne (tab. V). Preparaty z filtrem UV używało 14,1% pacjentów po przeszczepie nerki, przy czym poza grupą w wieku 42,8 ±13,5 roku (p < 0,0315) nie odnotowano istotnych różnic pomiędzy grupami (tab. VI). Nadal żadnej ochrony przeciwsłonecznej (odzież ochronna i krem ochronny) nie stosowało 78,2% i 80% pacjentów (tab. II).

Omówienie

Obecnie coraz starsi pacjenci kwalifikowani są do transplantacji narządów, a także zdecydowanie przedłużył się czas przeżywalności przeszczepów. U chorych po zabiegach przeszczepów narządów pojawił się problem zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów na skórze. Do czynników mających wpływ na powstawanie tych zmian zalicza się m.in.: stosowanie leków immunosupresyjnych, infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV) oraz promieniowanie słoneczne [16–20]. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe jest jedynym czynnikiem, na który można wpływać poprzez zmianę przyzwyczajeń i zachowań. W związku z tym odpowiednia edukacja chorych po przeszczepie skłaniająca do ograniczenia ekspozycji słonecznej, a także stosowania kremów z filtrem oraz odzieży ochronnej może się w znacznym stopniu przyczynić do zmniejszenia ryzyka rozwoju NMSC w przyszłości. Niestety dotychczasowe badania wykazują, że biorcy przeszczepów nie stosują odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej. W przeprowadzonych badaniach własnych 64% pacjentów po przeszczepie deklarowało unikanie ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe pomiędzy godziną 11.00 a 16.00. Podobne wyniki (63%) uzyskali Mahé i wsp. [21], jednak już według Seukeran i wsp. [22] tylko 18% pacjentów unikało ekspozycji na słońce w godzinach południowych, gdy promieniowanie ultrafioletowe jest najsilniejsze. Niepokojący jest fakt, że prawie 1/4 chorych po przeszczepie deklaruje okazjonalne lub częste opalanie [23], a 35% pacjentów podało epizod oparzenia słonecznego podczas ostatniego lata [15]. Może to wynikać z niewystarczającej wiedzy pacjentów lub też z panującego powszechnie przekonania, że skóra opalona postrzegana jest jako bardziej atrakcyjna i zdrowa [15]. Według badań własnych, a także Robinsona i Riegel [15] tylko około 20% chorych po przeszczepie narządów stosuje odzież ochronną jako metodę ochrony skóry przed działaniem promieniowania ultrafioletowego, inni autorzy podają natomiast, że nawet 50% pacjentów po przeszczepie stosuję tę metodę profilaktyki [21, 24]. Jeszcze bardziej niepokojące wyniki autorzy niniejszej pracy uzyskali, oceniając stosowanie przez pacjentów po przeszczepie kremów z filtrem, których aplikację deklarowało zaledwie 20% osób w porównaniu z 35–70% pacjentów obserwowanych przez innych badaczy [15, 22–25], co potwierdza niewystarczającą wiedzę chorych dotyczącą metod ochrony przeciwsłonecznej. Tylko 5% osób stosowało preparaty z filtrem UV codziennie [23, 24]. Prawdopodobnie zbyt rzadkie stosowanie kremów z filtrem, poza niewystarczającą edukacją chorych, może wynikać z przyczyn ekonomicznych [23, 25], co dotyczy zwłaszcza osób starszych oraz tych o niskich dochodach [26]. Nieprawidłowe zachowania pacjentów mogą wynikać z niewystarczającej wiedzy na temat ryzyka związanego z działaniem promieniowania ultrafioletowego na skórę. Fakt ten wydają się potwierdzać badania Szepietowskiego i wsp. [24] oraz Seukeran i wsp. [22], w których wykazano, że tylko odpowiednio 40,4% i 30% pacjentów było świadomych roli promieniowania ultrafioletowego w powstawaniu zmian nowotworowych skóry. Przemawiają za tym także wyniki badań Robinsona i Riegel, zgodnie z którymi tylko 22% pacjentów po przeszczepie narządów oceniło swoje ryzyko zachorowania na nowotwór skóry jako większe, 71% jako podobne, a 7% jako mniejsze niż w populacji ogólnej [15]. O braku wystarczającej wiedzy chorych świadczy także wynik obserwacji Szepietowskiego i wsp. [24], według której tylko 11,3% pacjentów potrafiło wyjaśnić znaczenie skrótu SPF zamieszczonego na opakowaniu kremu z filtrem. Według Seukeran i wsp. [22], Butt i Roberts [25] oraz Firooz i wsp. [27] aż 46%, 54% i 60% pacjentów po przeszczepie deklarowało, że nie otrzymali żadnej informacji dotyczącej konieczności unikania słońca jako profilaktyki przeciw rozwojowi nowotworów skóry po przeszczepie. Należy zwrócić również uwagę na fakt, że prawie 1/4 pacjentów po przeszczepie nie przestrzegała otrzymanych wytycznych dotyczących prawidłowego przyjmowania leków immunosupresyjnych [28]. O niestosowaniu się chorych do zaleceń może także świadczyć wynik badania Firooz i wsp. [27], w którym 6 miesięcy po otrzymaniu szczegółowych informacji dotyczących zapobiegania nowotworom skóry, pomimo że zwiększył się odsetek chorych stosujących kremy z filtrem, stosunek pacjentów do przebywania na słońcu się nie zmienił [27]. W związku z wynikami badań celowe wydaje się wdrożenie specjalnych programów mających na celu edukację pacjentów w zakresie metod profilaktyki przeciwnowotworowej (konieczność samokontroli, unikanie słońca, stosowanie kremów z filtrem i odzieży ochronnej). Kwestią sporną pozostaje nadal, kiedy wprowadzać działania profilaktyczne, aby odniosły jak najlepszy skutek, i kto powinien to robić. Seukeran i wsp. zalecają wizytę u dermatologa 6 miesięcy po zabiegu transplantacji [22]. Wydaje się, że w tym czasie, gdy ryzyko ostrego odrzucania jest znacznie mniejsze, a pacjent jest już oswojony z nową sytuacją oraz ze schematem leczenia, znacznie łatwiej przyswoi przekazane mu informacje. Chory, oprócz badania dermatologicznego z dokładną oceną skóry, powinien uzyskać informację dotyczącą czynników ryzyka rozwoju nowotworów skóry i metod profilaktycznych. Według różnych autorów w przypadku braku zmian skórnych kolejne wizyty kontrolne u dermatologa zaleca się przynajmniej raz w roku [22, 29]. Powinny się one odbywać w poradni transplantacyjnej, gdyż może to pozytywnie wpłynąć na chęć uczestniczenia pacjentów w badaniu. Pomiędzy kolejnymi wizytami u dermatologa pacjent powinien przeprowadzać systematyczną samokontrolę. Większość autorów jest zgodna, że udział dermatologa w edukacji pacjentów po przeszczepie może poprawić stosowanie się chorych do otrzymywanych zaleceń [21, 22, 24]. Korzystny wpływ na poprawę zachowań prozdrowotnych pacjentów mogłaby mieć także regularna, powtarzana przez prowadzącego lekarza transplantologa edukacja chorego [22, 30]. Biorąc pod uwagę otrzymane przez autorów tej pracy oraz innych autorów wyniki badań świadczące o niewystarczającej ochronie przed promieniowaniem ultrafioletowym u pacjentów po przeszczepie narządów, konieczna wydaje się dalsza edukacja chorych. Może się ona przyczynić do lepszego zrozumienia przez pacjentów po przeszczepie czynników ryzyka zachorowania na raka skóry, którego rezultatem może być częstsze stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej i w związku z tym ograniczenie zapadalności na NMSC w przyszłości.

Praca zrealizowana w ramach Grantu KBN Nr N N 402 18 6135.

Piśmiennictwo

 1. Behrend M., Kolditz M., Kliem V., Oldhafer K.J., Brunkhorst R., Frei U. i inni: Malignancies in patients under long-term immunosuppression after kidney transplantation. Transplant Proc 1997, 29, 834-835.  

2. Expert Group on Renal Transplantation: European best practice guidelines for renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2002, 17 Suppl 4, 31-36.  

3. Winkelhorst J.T., Brokelman W.J., Tiggeler R.G., Wobbes T.: Incidence and clinical course of de-novo malignancies in renal allograft recipients. EJSO 2001, 27, 409-413.  

4. Jensen P., Hansen S., Møller B., Leivestad T., Pfeffer P., Geiran O. i inni: Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunosuppressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol 1999, 40, 177-186.  

5. Hartevelt M.M., Bavinck J.N., Kootte A.M., Vermeer B.J., Vandenbroucke J.P.: Incidence of skin cancer after renal transplantation in the Netherlands. Transplantation 1990, 49, 506-509.  

6. Lindelöf B., Sigurgeirsson B., Gäbel H., Stern RS.: Incidence of skin cancer in 5356 patients following organ transplantation. Br J Dermatol 2000, 143, 513-519.  

7. Carroll R.P., Ramsay H.M., Fryer A.A., Hawley C.M., Nicol D.L., Harden P.N.: Incidence and prediction of nonmelanoma skin cancer post-renal transplantation: a prospective study in Queensland, Australia. Am J Kidney Dis 2003, 41, 676-683.  

8. Lindelöf B., Jarnvik J., Ternesten-Bratel A., Granath F., Hedblad M.A.: Mortality and clinicopathologic features of cutaneous squamous cell carcinoma in organ transplant recipients: a study of Swedish cohort. Acta Derm Venereol 2006, 86, 219-222.  

9. Urwin H.R., Jones P.W., Harden P.N., Ramsay H.M., Hawley C.M., Nicol D.L. i inni: Predicting risk of nonmelanoma skin cancer and premalignant skin lesions in renal transplant recipients. Transplantation 2009, 11, 1667-1671.

10. Ramsay H.M., Fryer A.A., Hawley C.M., Smith A.G., Harden P.N.: Non-melanoma skin cancer risk in the Queensland renal transplant population. Br J Dermatol 2002, 147, 950-956.

11. Berg D., Otley C.C.: Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology, pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2002, 47, 1-17.

12. Ramsay H.M., Fryer A.A., Hawley C.M., Smith A.G., Nicol D.L., Harden P.N.: Factor associated with nonmelanoma skin cancer following renal transplantation in Queensland, Australia. J Am Acad Dermatol 2003, 49, 397-406.

13. Ramsay H.M., Fryer A.A., Reece S., Smith A.G., Harden P.N.: Clinical risk factors associated with nonmelanoma skin cancer in renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2000, 36, 167-176.

14. Wisgerhof H.C., Edelbroek J.R., de Fijter J.W., Haas­noot G.W., Claas F.H., Willemze R. i inni: Subsequent squamous- and basal-cell carcinomas in kidney-transplant recipients after the first skin cancer: cumulative incidence and risk factors. Transplantation 2010, 89, 1231-1238.

15. Robinson J.K., Rigel D.S.: Sun protection attitudes and behaviors of solid-organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004, 30, 610-615.

16. Bunney M.H., Benton E.C., Barr B.B., Smith I.W., Anderton J.L., Hunter J.A.: The prevalence of skin disorders in renal allograft recipients receiving cyclosporin A compared with those receiving azathioprine. Nephrol Dial Transplant 1990, 5, 379-382.

17. Vermeer B.J., Hurks M.: The clinical relevance of immunosuppression by UV irradiation. J Photochem Photobiol B 1994, 24, 149-154.

18. Euvrard S., Kanitakis J., Claudy A.: Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003, 348, 1681-1691.

19. Stockfleth E., Nindl I., Sterry W., Urlich C., Schmook T., Meyer T.: Human papilloma viruses in transplant-associated skin cancers. Dermatol Surg 2004, 30, 604-609.

20. Grossman D., Leffell D.J.: The molecular basis of nonmelanoma skin cancer: new understanding. Arch Dermatol 1997, 133, 1263-1270.

21. Mahé E., Morelon E., Fermanian J., Lechaton S., Pruvost C., Ducasse M.F. i inni: Renal-transplant recipients and sun protection. Transplantation 2004, 78, 741-744.

22. Seukeran D., Newstead C., Cunliffe W.: The compliance of renal transplant recipients with advice about sun protection measures. Br J Dermatol 1998, 138, 301-303.

23. Donovan J.C.H., Rosen C.F., Shaw J.C.: Evaluation of sun-protective practices of organ transplant recipients. Am J Transplant 2004, 11, 1852-1858.

24. Szpietowski J.C., Reich A., Nowicka D., Węgłowska J., Szepietowski T.: Sun protection in renal transplant recipients: urgent need for education. Dermatology 2005, 211, 93-97.

25. Butt A., Roberts D.L.: Renal transplant recipients and protection from sun: need for education. Lancet 1997, 349, 179-180.

26. Hall H.I., May D.S., Lew R.A., Koh H.K., Nadel M.: Sun protection behaviors of the U.S. white population. Prev Med 1997, 26, 401-407.

27. Firooz A., Amin-Nejad R., Bouzari N., Nafar M., Firoo-zan A., Mahdavi-Mazdeh M.: Sun protection in Iranian kidney transplant recipients: knowledge, attitude and practice. JEADV 2007, 21, 754-757.

28. Greenstein S., Siegal B.: Compliance and noncompliance in patients with a functioning renal transplant: a multicenter study. Transplantation 1998, 27, 1718-1726.

29. Kasiske B.L., Vazquez M.A., Harmon W.E., Brown R.S., Danovitch G.M., Gaston R.S. i inni: Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000, 11, S1.

30. Cowen E.W., Billingsley E.M.: Awareness of skin cancer by kidney transplant patients. J Am Acad Dermatol 1999, 40, 697-701.





Otrzymano: 30 III 2011 r.

Zaakceptowano: 20 IV 2011 r.