Czy przewlekła glikokortykosteroidoterapia wpływa na stężenie 25(OH)D₃ w surowicy chorych na pęcherzycę?

Wprowadzenie

Pęcherzyca jest śródnaskórkową dermatozą pęcherzową o podłożu autoimmunologicznym, cechującą się występowaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciw antygenom desmosomalnym, warunkującym przyleganie komórek warstwy kolczystej naskórka [1]. Jest to ciężka, potencjalnie zagrażająca życiu choroba skóry. Jej leczenie wymaga długotrwałego stosowania preparatów immunosupresyjnych aż do uzyskania pełnej remisji klinicznej i negatywizacji zjawisk immunologicznych. Metodą z wyboru jest stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, głównie azatiopryną, ewentualnie mykofenolanem mofetyfu lub cyklofosfamidem [2–4]. Terapia ta, jakkolwiek ratująca zdrowie i życie pacjentom, obarczona jest ryzykiem wystąpienia wielu objawów niepożądanych, takich jak cukrzyca, powikłania w zakresie układu sercowo-naczyniowego, osteopenia czy osteoporoza [5–7]. Glikokortykosteroidy upośledzają absorpcję wapnia z przewodu pokarmowego, zwiększają jego utratę z moczem, hamują syntezę 25-hydroksycholekalcyferolu w wątrobie i 1,25-dwuhydroksycholekalcyferolu w nerkach, zmniejszają osteogenezę i wtórnie, poprzez stymulację parathormonu, pobudzają resorpcję tkanki kostnej przez osteoklasty [5, 8].
Właściwe zaopatrzenie organizmu w witaminę D ma fundamentalne znaczenie w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej, modulowaniu odpowiedzi immunologicznej, jak również w procesie wzrostu i różnicowania komórek [9]. Niedobór jej aktywnych metabolitów przyczynia się nie tylko do rozwoju osteomalacji i osteoporozy, ale może zwiększać ryzyko rozwoju wielu innych chorób, tj. cukrzycy typu 1, zespołu metabolicznego, chorób sercowo-naczyniowych [10, 11].

Cel pracy

Celem pracy było porównanie wyników stężeń 25(OH)D₃ w surowicy chorych na pęcherzycę i osób zdrowych, stanowiących grupę kontrolną.

Materiał i metodyka

Badaniem objęto 29 osób chorych na pęcherzycę (17 kobiet, 12 mężczyzn) w wieku od 23 do 75 lat (średni wiek 57,4 roku), leczonych w latach 1994–2009 w Klinice Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego oraz Centrum Diagnostyczno-Leczniczym Chorób Skóry w Łodzi, a także 24 zdrowych wolontariuszy dobranych odpowiednio pod względem płci i wieku. W badaniu uczestniczyli pacjenci, u których wykluczono współistnienie sarkoidozy, schorzeń przewodu pokarmowego, chorób zapalnych i nowotworowych kości, niewydolność nerek, stosowanie leków z grupy barbituranów, doustnych antykoagulantów, preparatów wapnia i witaminy D. Czas trwania terapii GKS wynosił od 3 miesięcy do 13 lat (średnio 5,5 roku). Rozpoznanie pęcherzycy ustalono na podstawie obrazu klinicznego, badania histopatologicznego oraz immunofluorescencyjnego bezpośredniego i pośredniego. U 24 chorych zdiagnozowano pęcherzycę zwykłą, a u 5 pęcherzycę liściastą.
Projekt pracy został zaakceptowany przez Komisję Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (RNN/395/09/KB). Osoby biorące udział w badaniu zostały poinformowane o celu i założeniach pracy oraz wyraziły pisemną zgodę na jego przeprowadzenie.
Od wszystkich osób z grupy badanej i kontrolnej pobierano w okresie letnim krew w ilości 5 ml. Uzyskaną surowicę przechowywano w temperaturze –20ºC do momentu wykonania oznaczeń, tj. przez okres nieprzekraczający 30 dni. Stężenie 25(OH)D₃ oznaczano metodą immunoenzymatyczną z zastosowaniem gotowych zestawów firmy Immunodiagnostik AG, ściśle według wskazówek producenta. Optymalny poziom 25-hydroksycholekalcyferolu mieści się w granicach 30–80 ng/ml. Wartości 20–30 ng/ml świadczą o hipowitaminozie, 10–20 ng/ml – o jej niedoborze, a 0–10 ng/ml – o deficycie.

Analiza statystyczna

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu nieparametrycznego Manna-Whitneya dla zmiennych niepochodzących z rozkładu normalnego. Za znamienne statystycznie uznano różnice przy poziomie istotności p < 0,05. Wyniki podano jako wartości średnie i odchylenia standardowe.

Wyniki

W grupie chorych na pęcherzycę stężenie 25(OH)D₃ było niższe od zalecanego poziomu (tj. 30–80 ng/ml) u 24 (82,8%) osób, w tym u 5 (17,2%) stwierdzono hipowitaminozę, u 9 (31,1 %) niedobór, a u 10 (34,5%) deficyt. W tej populacji pacjentów średnie stężenie 25-hydroksycholekalcyferolu wynosiło 17,2 ng/ml i było niższe niż u osób w grupie kontrolnej o 19,0 ng/ml, tj. o 52,5%. Wykazana różnica w rozkładzie tej cechy była znamienna statystycznie (p < 0,001) (tab. I, ryc. 1.). Średnie stężenie badanego parametru, zarówno u chorych kobiet, jak i mężczyzn, było istotnie statystycznie niższe niż u osób z grupy kontrolnej zgodnej pod względem płci (odpowiednio p < 0,003, p < 0,001) (tab. II i III, ryc. 2.). W obydwu grupach (chorych i kontrolnej) nie stwierdzono natomiast znamiennej statystycznie różnicy średnich stężeń 25(OH)D₃ w zależności od płci badanych.

Omówienie

Przez dziesięciolecia GKS były przedmiotem fascynacji wielu naukowców. Dopiero jednak w latach 1940–1948 ustalono ich budowę chemiczną i dokonano syntezy, a w 1949 roku Hench po raz pierwszy zastosował syntetycznie otrzymany kortyzon u chorego na reumatoidalne zapalenie stawów [wg 12]. Współcześnie GKS znajdują szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny ze względu na ich wielokierunkowe działanie, zwłaszcza przeciwzapalne i immunosupresyjne. Wprowadzenie do lecznictwa GKS pozwoliło także w znaczącym stopniu kontrolować aktywność pęcherzycy, niemniej jednak pojawił się problem towarzyszących terapii objawów niepożądanych [6, 13–15].
Glikokortykosteroidy zmniejszają wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, zwiększają jego utratę z moczem, a jednocześnie hamują syntezę 25-hydroksycholekalcyferolu w wątrobie i 1,25-dwuhydroksycholekalcyferolu (kalcytriolu) w nerkach. Rozwijająca się hipokalcemia prowadzi do wzrostu sekrecji parathormonu (PTH), który zwiększa zwrotne wchłanianie jonów wapnia w kanalikach nerkowych oraz wydalanie fosforanów z moczem, co w konsekwencji kompensuje poziom wapnia w surowicy i płynach tkankowych. Parathormon pośrednio, poprzez wpływ na receptory błonowe osteoblastów i komórek zrębu szpiku, pobudza procesy destrukcji tkanki kostnej [5, 8, 12]. Receptory dla tego hormonu znajdują się bowiem w komórkach kościotwórczych, nie stwierdza się ich natomiast w komórkach kościogubnych. Parathormon nasila syntezę i wydzielanie cytokin wpływających na przebieg osteoklastogenezy oraz stymuluje ekspresję liganda osteoprotegeryny, tj. liganda receptorów RANK (RANKL) w osteoblastach i komórkach zrębu szpiku. Ligand ten, oddziałując ze swoistym receptorem RANK komórek prekursorowych osteoklastów, indukuje ich rekrutację i dojrzewanie oraz pobudza aktywność dojrzałych, wielojądrzastych komórek kościogubnych. Parathormon reguluje homeostazę wapniowo-fosforanową, aktywując także gen kodujący 1-hydroksylazę, enzym odpowiedzialny za hydroksylację 25(OH)D₃ w nerkach do aktywnej postaci 1,25(OH)2D3 [6, 8]. Kalcytriol zwiększa resorpcję zwrotną wapnia i fosforanów nieorganicznych w kanalikach nerkowych oraz odgrywa istotną rolę w procesie dojrzewania osteoblastów. Nie jest on jednak dobrym wskaźnikiem oceny zaopatrzenia organizmu w witaminę D ze względu na krótki okres półtrwania oraz możliwość modyfikacji jego poziomu przez czynniki żywieniowe i hormonalne. Najlepszym wykładnikiem, modyfikowanym jedynie przez syntezę skórną i wchłanianie jelitowe, jest 25(OH)D₃ [16]. W badaniach własnych wykazano obniżenie stężenia tego parametru poniżej zalecanego poziomu u 82,8% pacjentów leczonych z powodu pęcherzycy. Średnie stężenie 25(OH)D₃ u chorych kobiet i mężczyzn w porównaniu ze zdrowymi wolontariuszami było istotnie statystycznie niższe, co jest prawdopodobnie wynikiem stosowania w leczeniu tej choroby GKS. Hipotezę tę potwierdzają Marzano i Trevisan, którzy w swoich badaniach, opublikowanych w 2012 roku na łamach „British Journal of Dermatology”, stwierdzili u 62% pacjentów chorych na pęcherzycę zwykłą ciężką hipowitaminozę D, a u 54% występowanie złamań kości [17].
Ostatecznym potwierdzeniem, czy niskie stężenie 25(OH)D₃ u chorych na pęcherzycę jest wynikiem terapii GKS, byłoby przeprowadzenie analogicznych badań u chorych przed rozpoczęciem leczenia. Problemem okazuje się jednak zgromadzenie odpowiednio licznej grupy pacjentów, którym można wykonać powyższe oznaczenia w surowicy pobranej w określonej porze roku. Warto również zaznaczyć, że niskie wartości stężeń 25(OH)D₃ wykazano w grupie chorych niezależnie od czasu trwania terapii.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że chociaż zasadniczym efektem działania witaminy D jest utrzymanie właściwego stężenia wapnia w organizmie, to coraz częściej podkreślana jest jej rola w prawidłowym funkcjonowaniu procesów wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej. Witamina D nie tylko hamuje proliferację limfocytów, syntezę cytokin prozapalnych, lecz także zwiększa liczbę limfocytów T regulatorowych i hamuje syntezę przeciwciał produkowanych przez limfocyty B. Jej niedobór może być istotnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju choroby autoimmunologicznej, jaką jest pęcherzyca, a także wpływającym na jej przebieg [18]. Z tego powodu prawidłowa suplementacja witaminą D jest istotna w trakcie prowadzenia długotrwałej terapii pęcherzycy lekami immunosupresyjnymi i może się przyczynić do zmniejszenia ryzyka jej wystąpienia u osób o pewnych predyspozycjach genetycznych [19].
Niezwykle istotne jest więc zwiększenie świadomości lekarzy dotyczącej konieczności wdrożenia właściwego postępowania profilaktycznego, w tym zachęcanie do modyfikacji stylu życia z uwzględnieniem eliminacji indywidualnych czynników ryzyka (tj. zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie spożycia alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej, utrzymanie optymalnej masy ciała) oraz zalecanie suplementacji wapniem i witaminą D [20]. Wykazano, że skojarzone podawanie tych preparatów może zapobiegać zaburzeniom metabolicznym dotyczącym kośćca, a nawet nieznacznie zwiększać masę kostną [6, 10, 11]. Podkreśla się dodatkowo fakt, że witamina D dzięki działaniu receptorowemu na mięśnie zwiększa siłę mięśniową i zmniejsza ryzyko upadku, a tym samym prawdopodobieństwo złamań [11, 21]. Szczególną opieką należy objąć pacjentów, u których występują nieprawidłowości w badaniu densytometrycznym lub stwierdza się złamania kości w wywiadzie. Wymagają oni wdrożenia właściwej terapii, zapobiegającej dalszej destrukcji tkanki kostnej. Niestety badania epidemiologiczne dowodzą, że ponad połowa chorych leczonych przewlekle GKS z różnych wskazań nie jest diagnozowana w kierunku osteopenii i osteoporozy, a tylko nieliczni otrzymują właściwą suplementację [8, 22].

Podziękowania

Praca napisana w ramach pracy statutowej nr 503/1-152-01/503-01.
Finansowana ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego.

Piśmiennictwo

1. Murrell D.F., Dick S., Ahmed A.R., Amagai M., Barnadas M.A., Borradori L. i inni: Consensus statement on definitions of disease, end points, and therapeutic response for pemphigus. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 1043-1046.
2. Torzecka J.D.: Pęcherzyca w świetle badań immunologicznych i genetycznych. Praca habilitacyjna. UM w Łodzi, 2004.
3. Bystryn J.C., Steinman N.M.: The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch Dermatol 1996, 132, 203-212.
4. Harman K.E., Albert S., Black M.M.: Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003, 149, 926-937.
5. Mazziotti G., Angeli A., Bilezikian J.P., Canalis E., Giustina A.: Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. Trends Endocrinol Metab 2006, 17, 144-149.
6. Summey B.T., Yosipovitch G.: Glucocorticoid-induced bone loss in dermatologic patients: an update. Arch Dermatol 2006, 142, 82-90.
7. Stazi C., Stazi F.: Pemphigus vulgaris: severe osteoporosis during cortisone therapy. Description of a case. Clin Ter 1991, 137, 9-20.
8. Cisło M., Kobierczyka M.: Osteoporoza posteroidowa: patogeneza, diagnostyka i leczenie. Przegl Dermatol 2004, 91, 7-13.
9. Wolpowitz D., Gilchrest B.A.: The vitamin D questions: how much do you need and how should you get it? J Am Acad Dermatol 2006, 54, 301-317.
10. Zespół 23 polskich ekspertów: Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – rok 2009. Standardy Medyczne 2009, 6, 875-879.
11. Czerwiński E., Lorenc R., Marcinkowska-Suchowierska E., Milewicz A.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Med Dypl 2006, Supl. 4, 1-12.
12. Langner A., Stąpór W.: Hormony glikokortykosteroidowe w lecznictwie dermatologicznym. [w:] Współczesne leczenie wybranych chorób skóry. A. Langner, W. Stąpór (red.), Ośrodek Informacji naukowej Polfa, Warszawa, 1998, 22-34.
13. Reid I.R.: Glucocorticoid osteoporosis – mechanisms and management. Eur J Endocrinol 1997, 137, 209-217.
14. Kanwar A.J., Dhar S.: Factors responsible for death in patients with pemphigus. J Dermatol 1994, 21, 655-659.
15. Saag K.G.: Glucocorticoid-induced osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2003, 32, 135-157.
16. Lips P.: Relative value of 25(OH)D and 1,25(OH)D2 measurements. J Bone Miner Res 2007, 11, 1668-1671.
17. Marzano A.V., Trevisan V., Eller-Vainicher C., Cairoli E., Marchese L., Morelli V.: Evidence for vitamin D deficiency and increased prevalence of fractures in autoimmune bullous skin diseases. Br J Dermatol 2012, 167, 688-691.
18. El-Komy M.H., Samir N., Shaker O.G.: Estimation of vitamin D levels in patients with pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014, 28, 859-863.
19. Nancy A.L., Yehuda S.: Prediction and prevention of autoimmune skin disorders. Arch Dermatol Res 2009, 301, 57-64.
20. Karlinska M., Waszczykowska E., Torzecka J.D.: Zaburzenia metaboliczne dotyczące kośćca a przewlekła terapia glikokortykosteroidami u chorych na pęcherzycę. Postep Derm Alergol 2010, 6, 484-489.
21. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C., Staehelin H.B., Bazemore M.G., Zee R.Y. i inni: Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004, 291, 1999-2006.
22. Eastell R., Reid D.M., Compston J., Cooper C., Fogelman I., Francis R.M. i inni.: A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. J Intern Med 1998, 244, 271-292.

Otrzymano: 28 II 2014 r.
Zaakceptowano: 29 VII 2014 r.