Czynniki prognostyczne obecności torbielowatego obrzęku plamki po operacji idiopatycznej błony nasiatkówkowej

Wprowadzenie

Błona epiretinalna (ERM) jest błoną włóknistokomórkową zawierającą białka macierzy zewnątrzkomórkowej i komórki epiretinalne pochodzenia siatkówkowego i pozasiatkówkowego. Błona epiretinalna może powodować pogorszenie ostrości wzroku, metamorfopsje i anizeikonię. Witrektomia pars plana (pars plana vitrectomy – PPV) z peelingiem plamki jest jedynym skutecznym leczeniem ERM, przy czym nie zawsze prowadzi do pełnego wyleczenia objawów [1].
Pooperacyjny torbielowaty obrzęk plamki (cystoid macular edema – CME) jest stosunkowo częstą przyczyną pogorszenia ostrości wzroku po operacji witreoretinalnej i może komplikować do 45% przypadków usunięcia ERM [2]. Pooperacyjny torbielowaty obrzęk plamki ma w większości charakter samoograniczający się, chociaż przypadki nieustępujące wymagają leczenia i wiążą się z dodatkowymi kosztami [3]. Prawdopodobnie dwa mechanizmy odgrywają rolę w rozwoju obrzęku plamki w ERM [1, 4–6]. Pierwszy obejmuje czynniki biologiczne/stres mechaniczny, które mogą skutkować przerwaniem bariery krew-siatkówka, zwiększeniem przepuszczalności naczyń i powstaniem CME [6, 7]. W drugim mechanizmie patologia może opierać się na zwyrodnieniu komórek Müllera [4, 5, 8].
Optyczna koherentna tomografia w domenie spektralnej (SD-OCT) jest uznanym, wiarygodnym i bezpiecznym narzędziem stosowanym do oceny stopnia zaawansowania CME. Wyniki ostatnich badań sugerują, iż nowe markery zaawansowania ERM, np. ektopowe wewnętrzne warstwy siatkówki w dołku (ectopic inner foveal layer – EIFL) mogę wpływać na występowanie CME [9]. W niniejszej pracy przeanalizowano wpływ najważniejszych markerów OCT na pooperacyjną częstość CME oraz rolę prognostyczną obrzęku plamki dla wyników pooperacyjnych. Ponadto oceniono wpływ różnych wariantów procedur chirurgicznych na CME, w tym, po raz pierwszy, potencjalny wpływ śródoperacyjnej kapsulotomii tylnej na obecność i ryzyko powstania pooperacyjnego CME.

MATERIAŁ I METODY

Pacjenci

Niniejsze badanie ma charakter retrospektywny, kohortowy i jest oparte na bazie danych pacjentów z idiopatyczną błoną przedsiatkówkową (ERM) poddanych witrektomii z peelingiem ERM i ewentualnie błony granicznej wewnętrznej (ILM). Dotychczas w oparciu o ww. bazę danych opublikowano jeden artykuł (Klinika Oczna 2022, 124 (3): 142-149). Operacje przeprowadzono między styczniem 2017 roku a grudniem 2019 roku w dwóch szpitalach uniwersyteckich: 1) II Klinice Okulistyki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2) Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w Warszawie (Klinika Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego). Na badanie uzyskano zgodę lokalnej komisji bioetycznej oraz zostało przeprowadzone zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej.
W analizie przed- i śródoperacyjnej uwzględniono następujące parametry: wiek, płeć, intensywność endoiluminacji, czas operacji, wykonanie peelingu ILM, wykonanie śródoperacyjnej kapsulotomii tylnej, rodzaj tamponady, użycie steroidów śródoperacyjnie. Ostrość wzroku do dali z najlepszą korekcją (BCVA, logMAR) oraz skany optycznej koherentnej tomografii (optical coherence tomography – OCT) były mierzone przed oraz 3, 6, 12 miesięcy po witrektomii.
Z badania wykluczono pacjentów z wtórną błoną nasiatkówkową, po laseroterapii siatkówki, po przebytych operacjach okulistycznych (z wyjątkiem niepowikłanej operacji zaćmy) oraz pacjentów z innymi chorobami siatkówki (choroby zapalne, cukrzycowy obrzęk plamki, otwór w plamce, zespół trakcji szklistkowo-siatkówkowych, stan po zakrzepie żyły środkowej siatkówki itp.).
Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy ze względu na obecność CME: 1) grupa z obecnym CME, 2) grupa bez CME.

Optyczna koherentna tomografia

Badanie OCT wykonywano przy użyciu aparatu Zeiss Cirrus OCT (Humphrey Instruments model 3000, Carl Zeiss Inc., Dublin, California). Każdy skan OCT był oceniany przez dwóch niezależnych badaczy (MD i MP).
Torbielowaty obrzęk plamki został zdefiniowany jako jakakolwiek obecność płynu śródsiatkówkowego z towarzyszącym pogrubieniem siatkówki centralnej ponad wartości referencyjne. Wartość centralnej grubości siatkówki (CMT), odpowiadająca najbardziej wewnętrznemu okręgowi o szerokości 1 mm na mapie ETDRS, została automatycznie obliczona z B skanów wyśrodkowanych do dołka. Grubość zewnętrznej warstwy jądrowej (ONL) została zdefiniowana jako szerokość ciemnoszarego, zewnętrznego pasma między pasmem warstwy elipsoidalnej (EZ) pod obecnym lub przypuszczalnym zagłębieniem dołka a warstwą splotowatą zewnętrzną/granicą ONL i została zmierzona ręcznie za pomocą funkcji suwmiarki Zeiss Cirrus. Oceniono obecność i grubość EIFL, zdefiniowaną jako ciągły, hipo- lub hiperefleksyjny wewnętrzny pas siatkówkowy rozciągający się w poprzek dołka. W skanach SD-OCT B oceniano ponadto uszkodzenia warstwy elipsoidalnej/błony granicznej zewnętrznej (EZ/ELM), obecności tzw. cotton ball (dosł. „bawełniana kulka”) definiowanych jako okrągłe, hiperrefleksyjne rozmyte zgrubienie zewnętrznych warstw siatkówki.
Do oceny zaawansowania błony przedsiatkówkowej użyto skali Govetto (Iº – łagodny ERM z zachowaniem dołka i bez anatomicznych zniekształceń; IVº – zaawansowany ERM, z EIFL, bez zagłębienia dołka i całkowitą utraty segmentacji plamki) [10].

Procedura chirurgiczna

Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (PPV) była wykonywana przy użyciu 3 portów 25G i systemu Constellation (Alcon, Fort Worth, TX). Wszystkie operacje były wykonywane w oczach pseudofakijnych. U części pacjentów wykonano śródoperacyjną kapsulotomię tylną przy użyciu wiktrektomu (szerokość ok. 4 mm). Decyzja o wykonaniu kapsulotomii była dokonywana na podstawie indywidualnej decyzji chirurga. Witrektomia centralna została wykonana z częstością 4000–10 000 cięć/minutę i aspiracją 400–650 mm Hg. Tylne odłączenia ciała szklistego było wykonywane bez użycia cięć, z aspiracją 400–550 mm Hg. W pojedynczych przypadkach do wizualizacji kory ciała szklistego używano Diphrophos (dipropionian betametazonu + sól sodowa fosforanu betametazonu). Intensywność światła ksenonowego zawierała się w przedziale 30–50% (filtr: 435 nm). W celu barwienia ERM/ILM podawano na 30–60 s 0,3 ml następujących barwników: 1) ILM Blue, DORC International, Zuidland, Holandia: 0,025% Brilliant Blue G; 2) MembraneBlue-Dual, DORC International, Zuidland, Holandia: 0,15% błękitu trypanu, 0,025% Brilliant Blue G. Do wizualizacji plamki używano systemu optycznego BIOS. Peeling ERM/ILM wykonywano przy użyciu pincety (Alcon ILM forceps 25G). Błona graniczna wewnętrzna była usuwana na podstawie indywidualnej decyzji chirurga. Do tamponady gałki używano: płynu, powietrza, rzadziej sześciofluorku siarki (SF6) lub oleju silikonowego. Szwy na sklerotomie (Vicryl 8,0) zakładano w sytuacji użycia płynu, oleju silikonowego lub w razie nieszczelności ran. Pod koniec operacji podawano podspojówkowo 0,2 ml antybiotyku i glikokortykosteroidu.

Analiza statystyczna

Zebrane dane przedstawiono za pomocą statystyk opisowych, jak średnie i SD (zmienne ilościowe), oraz liczebności i procentów (zmienne jakościowe). Założenie o normalności rozkładu zmiennych ciągłych (BCVA, czas operacji, CMT, ONL, EIFL) sprawdzono za pomocą testu W Shapiro-Wilka. Porównania parametrów między grupami pacjentów z CME i bez CME wykonano przy użyciu testu t Studenta lub U Manna-Whitneya (dla zmiennych ilościowych) lub testu χ2 (dla zmiennych jakościowych). Porównanie wartości BCVA, CMT i ONL pomiędzy czterema punktami czasowymi (przed operacją, 3 miesiące, 6 miesięcy, 12 miesięcy po zabiegu) wykonano za pomocą testu ANOVA Friedmana. Wykonano jednoczynnikową analizę regresji logistycznej, gdzie zmienną zależną było wystąpienie CME, a zmiennymi objaśniającymi były wiek, płeć i parametry okołooperacyjne. Wyliczono iloraz szans (OR) dla każdego parametru z osobna. Wyniki za istotne statystycznie uznano przy p < 0,05.

WYNIKI

Charakterystyka grup badanych

W badaniu oceniono 128 oczu, wśród 125 pacjentów w średnim wieku 72,9 ±6,88 roku. Grupy różniły się między sobą pod względem wieku (68,5 vs 73,8 roku, p = 0,029) oraz przedoperacyjnej BCVA (0,52 vs 0,47, p < 0,041). Ponadto u pacjentów z przedoperacyjnym CME w trakcie PPV częściej używano endotamponady powietrzem (87,5% vs 53,8%, p = 0,008). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic między grupami pod względem pozostałych parametrów operacyjnych, płci oraz parametrów OCT (p > 0,05; tabela I).

Wyniki czynnościowe i anatomiczne po witrektomii pars plana z peelingiem błony epiretinalnej

Grupa z CME charakteryzowała się gorszą przedoperacyjną BCVA w porównaniu z grupą bez CME. W obu grupach w rocznej obserwacji zaobserwowano istotną poprawę BCVA, przy czym wzrost BCVA był większy w grupie bez CME (tabela II). W 6. miesiącu obserwacji zaobserwowano lepsze wyniki BCVA w oczach bez CME, jednak różnica ta zanikła w 12. miesiącu obserwacji.
Zarówno przed- i pooperacyjna wartość centralnej grubości siatkówki (CMT) była porównywalna w obu grupach (tabela II). Istotne statystycznie obniżenie wartości CMT (Δ = 65 µm, p < 0,001) po PPV zaobserwowano jedynie w grupie bez CME. W grupie z CME zaobserwowano trend obniżania wartości CMT w rocznej obserwacji, jednak nie był on istotny statystycznie. Nie zaobserwowano istotnych różnic w przed- i pooperacyjnych wartościach grubości ONL w obu grupach.

Czynniki prognostyczne obecności torbielowatego obrzęku plamki

Przed operacją CME był obecny w 23 oczach, z czego po PPV utrzymywał się w 15 oczach, a w 8 zaniknął. Nowy CME rozwinął się w 9 oczach. Sumarycznie w okresie pooperacyjnym CME obserwowano w 24 oczach (15 oczu – CME przetrwały, 9 oczu – CME powstały pooperacyjnie).
Według jednoczynnikowej analizy regresji logistycznej młody wiek pacjenta (OR 0,9, CI: 0,84–0,96, p = 0,02), tamponada powietrzem (OR 8,62, CI: 1,92–38,73, p = 0,005) lub olejem silikonowym (OR 2,31, CI: 1,02–51,69, p = 0,048) były czynnikami ryzyka obecności CME po peelingu plamki (tabela III). Śródoperacyjna kapsulotomia tylna i doszklistkowe podanie steroidów nie było związane z częstością występowania CME. Również stopień zaawansowania ERM według Govetto ani żaden inny parametr OCT nie korelował z obecnością CME. W analizie wieloczynnikowej żaden z analizowanych parametrów nie był istotny statystycznie.
W podgrupie pacjentów, u których przedoperacyjnie nie występował CME, dokonano analizy jednoczynnikowej regresji logistycznej ryzyka powstania nowego CME po operacji PPV z peelingiem plamki. Czynnikiem ryzyka nowego, pooperacyjnego CME była tamponada powietrzem (OR 3.80, CI: 1,62–8,92, p = 0,002) oraz zwiększona przedoperacyjna grubość siatkówki (CMT) (OR 1,01, CI: 1,00–1,01, p = 0,011). Pozostałe parametry demograficzne, chirurgiczne, anatomiczne okazały się nieistotne statystycznie. W analizie wieloczynnikowej żaden z analizowanych parametrów nie był istotny statystycznie.

DYSKUSJA

W tym badaniu retrospektywnie przeanalizowano pacjentów poddawanych PPV z peelingiem ERM, oceniając częstość występowania torbielowatego obrzęku plamki w rocznej obserwacji po PPV oraz czynniki ryzyka CME. Chociaż wszystkie oczy osiągnęły poprawę ostrości wzroku, oczy z CME po PPV miały ogólnie gorsze wyniki w porównaniu z oczami bez CME. Nie wykazano, aby przedoperacyjne parametry OCT i czynniki śródoperacyjne (kapsulotomia tylna, peeling ILM, tamponada itp..) miały istotny wpływ na powstawanie i przebieg obrzęku plamki.
Obrzęk plamki charakteryzuje się nagromadzeniem płynu w dwóch warstwach siatkówki, wewnętrznej warstwie jądrzastej (INL) oraz warstwie włókien Henlego i może być objawem morfologicznym różnych chorób siatkówki [11]. Obrzęk plamki najczęściej definiuje się jako współistnienie pogrubienia siatkówki centralnej > 250 μm z towarzyszącymi hiporeflektywnymi obszarami siatkówki lub torbielami śródsiatkówkowymi (CME) [12]. Jednak różne badania opisują CME w różny sposób; definicja może opierać się na obecności przecieku w angiografii fluoresceinowej, wzroście CMT o 10% [13] lub CMT > 500 μm dla klinicznie istotnego CME [14]. Różnice te wpływają na częstość występowania CME w ERM, która waha się od 7,2% [15] do 45% [2]. W prezentowanym badaniu częstość CME wyniosła 18,8%. Podobnie jak Fristina i wsp. [4], autorzy niniejszej pracy zaobserwowali, że pacjenci z CME w ciągu 12 miesięcy obserwacji mają większą średnią wartość CMT oraz wyższe spadki CMT w porównaniu z pacjentami bez CME. Należy jednak podkreślić, iż w prezentowanym badaniu w grupie z CME mimo widocznego trendu obniżania CMT, wynik nie był istotny statystycznie.
W obserwacji autorów niniejszej pracy u większości pacjentów (15/23, 65%) przedoperacyjny CME utrzymywał się przez wiele miesięcy po operacji, co jest porównywalne z wynikami innych autorów [4, 8, 15]. Chociaż ustąpienie płynu potencjalnie odwraca dysfunkcję plamki, czasami może wystąpić nieodwracalne uszkodzenie siatkówki (tj. ścieńczenie zewnętrznej warstwy jądrzastej, reakcja glejowa) z powodu przewlekłego obrzęku. W takim przypadku CME słabo reaguje na leczenie zachowawcze lub chirurgiczne lub nie reaguje wcale. W dwóch badaniach pacjenci z przedoperacyjną CME [16] i pooperacyjną CME [4] nie wykazywali żadnej poprawy BCVA po operacji. W prezentowanym badaniu przedoperacyjne CME prowadzą do mniejszych korzyści z operacji, ale nadal obserwowano poprawę BCVA. Jest to zgodne z większością badań [4, 15, 17–21]. Jedynie wyniki pojedynczych doniesień sugerują, że obecność obrzęku plamki przed operacją nie wpływała istotnie na pooperacyjną BCVA [21, 22], a nawet miała pozytywny wpływ na ostrość wzroku [23]. Badanie przeprowadzone przez Do i wsp. [24] analizujące wpływ OCT na podejmowanie decyzji chirurgicznych wykazało, że obecność CME wpływała na chirurgów, którzy zalecali pacjentom z ERM szybsze poddanie się PPV. Wyniki autorów niniejszej pracy potwierdzają to podejście i dostarczają dowodów na to, że obecność CME jest negatywnym czynnikiem prognostycznym w ERM.
Wielu chirurgów wykonujących fako-PPV lub PPV w oczach pseudofakijnych staje przed dylematem, czy wykonać kapsulotomię tylną podczas operacji. Kapsulotomia tylna wykonana z użyciem witrektomu (podejście pars plana) umożliwia całkowite usunięcie przedniej kory ciała szklistego i może poprawić wizualizację siatkówki podczas operacji plamki żółtej. Śródoperacyjna kapsulotomia jest również profilaktyką zmętnienia torebki tylnej (PCO). Wyniki dotychczasowych badań sugerują, że obszar PCO może być większy u pacjentów poddawanych fako-PPV niż u pacjentów po samej operacji zaćmy, ponieważ zabieg łączony może prowadzić do rozwoju większego pooperacyjnego stanu zapalnego [25, 26]. Sugerowano, że cytokiny prozapalne, takie jak transformujący czynnik wzrostu β, interleukina 1 (IL-1), IL-6, IL-8, czynnik wzrostu fibroblastów mogą odgrywać ważną rolę w proliferacji komórek nabłonka soczewki oraz rozwoju PCO [27]. Innymi słowy, wydaje się, że stopień pooperacyjnego zapalenia jest związany z rozwojem i nasileniem PCO [25]. Jednocześnie kapsulotomia tylna może potencjalnie zwiększyć ilość cytokin prozapalnych w tylnym biegunie i wpływać na CME. Jest to uzasadnione podejrzenie, ponieważ pęknięcie torebki tylnej podczas operacji zaćmy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem CME [12]. Według najlepszej wiedzy autorów, niniejsze badanie jest pierwszym, w którym ocenia się wpływ kapsulotomii tylnej na ryzyko i częstość występowania CME po witrektomii. Oceniono wpływ wtórnej kapsulotomii tylnej (gdy wykonano PPV w oczach pseudofakijnych) i nie znaleźono korelacji między tą procedurą a częstością występowania CME. Podobnie jak Sato i wsp., autorzy niniejszej pracy nie zaobserwowali translokacji IOL, która mogłaby wystąpić po PPV z jednoczesną kapsulotomią (zwłaszcza gdy do endotamponady zastosowano powietrze/gaz) [28]. Wyniki pokazują, że tylna kapsulotomia wykonana witrektomem jest bezpieczną i skuteczną techniką zapobiegania powstawaniu PCO u pacjentów poddawanych operacji witrektomii. Ponadto zabieg ten jest uzasadniony z ekonomicznego punktu widzenia, ponieważ nie wymaga użycia dodatkowego sprzętu, procedur laserowych ani dodatkowych kontroli.
Obecnie leczeniem z wyboru pacjentów z ERM jest PPV z peelingiem plamki, przy czym częstość usuwania ILM na przestrzeni ostatnich 15 lat wzrosła w USA z 30 do 70% [29]. Jednocześnie wyniki niektórych badań wykazały, że peeling ILM może powodować traumatyzację leżących poniżej wewnętrznych warstw siatkówki [30, 31]. Obecnie nie ma konsensusu, czy peeling ILM poprawia ostrość wzroku po operacji oraz czy zmniejsza ryzyko pooperacyjnego, przetrwałego CME [31]. Wiele badań potwierdza tezę, że chirurgiczne usunięcie ILM może spowodować przerwanie ciągłości przylegających komórek Müllera, a w konsekwencji przetrwanie i nasilenie CME [4, 32, 33]. W prezentowanym badaniu nie stwierdzono korelacji między peelingiem ILM a występowaniem obrzęku plamki lub powstawaniem nowego CME po operacji. Wyniki uzyskane przez autorów niniejszej pracy są zgodne z badaniami Gubera i wsp. [23] oraz Leisser i wsp. [15, 34]. Jednak w badaniu przeprowadzonym przez Geertsa i wsp. [35] stwierdzono, że peeling ILM jest lepszym podejściem chirurgicznym w celu redukcji CME ze względu na mniejszą trakcję nasiatkówkową, która zniknęła u 90% pacjentów w porównaniu z 44% pacjentów, którzy przeszli tylko usunięcie ERM. Również w badaniach Silva i wsp. usunięcie kompleksu ERM-ILM było cechą prognostyczną chroniącą przed pooperacyjnym CME [36]. Podsumowując, nie ma jednoznacznych dowodów na korelację między usunięciem ILM a występowaniem pooperacyjnego CME u pacjentów po peelingu ERM.
Prawdopodobnie dwa mechanizmy odgrywają rolę w rozwoju obrzęku plamki w ERM [1, 4–6]. Pierwszy obejmuje czynniki biologiczne (np. cytokiny zapalne, czynniki angiogenne) i stres mechaniczny, z których oba mogą skutkować przerwaniem wewnętrznej i zewnętrznej bariery krew-siatkówka, zwiększeniem przepuszczalności naczyń (widocznej w angiografii jako przeciek) oraz rozwojem CME [6, 7]. Mechanizm ten jest podobny do zespołu Irvine’a-Gassa, który może wystąpić po każdej operacji wewnątrzgałkowej. W drugim mechanizmie hipotetyczna patologia opiera się na zwyrodnieniu komórek Müllera, a jej determinantami są: trakcja ERM [4, 5], trakcja ciała szklistego [37, 38], wsteczne zwyrodnienie transsynaptyczne wewnętrznych warstw siatkówki [39]. W tym przypadku zmiany mikrotorbielowate w OCT oznaczają raczej wypełnione płynem puste przestrzenie zastępujące zdegenerowane komórki siatkówki (komórki Müllera), a nie prawdziwy przeciek [4, 39]. Iuliano i wsp. odkryli, że ERM w stadium IV są najbardziej narażone na rozwój CME [9]. Autor wnioskuje, iż podatności IVº ERM w porównaniu z innymi stadiami można szukać w patogenezie EIFL [9]. Ektopowe wewnętrzne warstwy siatkówki w dołku (EIFL) rozciągają się od wewnętrznej warstwy jądrzastej i splotowatej siatkówki i przecinają cały obszar dołka i są negatywnymi czynnikami prognostycznymi u pacjentów z ERM [10, 21, 40]. Wyniki prezentowanego badania nie potwierdzają hipotezy Iuliano i wsp. o mechanicznym, trakcyjnym wpływie EIFL na CME. Nie zaobserwowano związku między częstością występowania CME a EIFL (stadium III/IV wg Govetto) oraz grubością EIFL (tabela III). Ponadto nie odnotowano korelacji między częstością występowania CME a żadnym stopniem zaawansowania ERM wg Govetto. Wymagane są dalsze badania nad rolą EIFL w patogenezie CME ze szczególnym uwzględnieniem autofluorescencji dna (w celu oceny trakcji stycznych) oraz angiografii fluoresceinowej (w celu wizualizacji uszkodzenia krew–siatkówka).
Prezentowane badanie ma kilka istotnych ograniczeń. Biorąc pod uwagę charakter badania retrospektywnego, nie mogliśmy dokonać przeglądu danych z angiografii fluoresceinowej, które nie były rutynowo wykonane przed PPV. Dane te mogłyby pozwolić na kompleksową ocenę stanu bariery krew–siatkówka i właściwe zróżnicowanie między etiologią obrzęku wysiękową (CME) i neurodegeneracyjną (uszkodzenie komórek Müllera). Brak danych wyjaśnia szerokie przedziały ufności znalezione dla niektórych badanych zmiennych. Inne ograniczenia prezentowanego badania to różni operatorzy wykonujący operacje i względnie ograniczona wielkość próby. Ponadto ze względu na fakt, że PPV jest rzadko proponowana w niższych stadiach ERM (1/2), badanie nie było wystarczające do wykrycia względnych różnic w porównaniu z wyższymi stadiami (3/4). Wreszcie, rozdzielczość obecnie dostępnych urządzeń SD-OCT może być źródłem fałszywie dodatniej diagnozy uszkodzeń EZ/ELM wynikających ze zniekształcenia sygnału OCT w wyniku obecności masywnego CME. Jednak starano się zmniejszyć ryzyko tego błędu poprzez ocenianie skanów OCT przez dwóch niezależnych specjalistów.

PODSUMOWANIE

Wyniki badania potwierdzają, że obecność torbielowatego obrzęku plamki jest ważnym negatywnym czynnikiem rokowniczym po PPV u pacjentów z ERM. Wykazano, że wyższa częstość występowania CME nie jest związana ze stadium ERM ani czynnikami śródoperacyjnymi, takimi jak kapsulotomia tylna, śródoperacyjne podanie glikokortykosteroidów, peeling ILM i rodzaj tamponady.

OŚWIADCZENIE

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo