Czynniki ryzyka upadków i złamań kości u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Wstęp i cel pracy
W światowym piśmiennictwie istnieje niewiele danych dotyczących częstości występowania i czynników ryzyka upadków wśród pacjentów chorych na RZS. W badaniu Armstronga i wsp. [1] częstość upadków wśród chorych na RZS w wieku powyżej 35 lat wyniosła 33%. W badaniu Kaz Kaz i wsp. [2], w którym badano wyłącznie kobiety chorujące na RZS w wieku 65 lat i powyżej, częstość upadków wyniosła 54%.
Zwiększone ryzyko upadków u pacjentów chorujących na RZS w porównaniu z populacją ogólną może wynikać z wielu przyczyn, takich jak zajęcie przez chorobę stawów kończyn dolnych, osłabienie siły mięśni, osłabienie wzroku spowodowane steroidoterapią czy zaburzenia układu krążenia. Strach przed upadkami jest częstym zjawiskiem wśród chorych na RZS; 50% pacjentów w wieku powyżej 50 lat boi się upadku [3].
Wiemy, że osoby chorujące na RZS znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka, jeśli chodzi o złamania osteoporotyczne, włączając w to złamania bliższej nasady kości udowej [4, 5]. Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia złamania jest wypadkową gęstości mineralnej kości i ryzyka upadku [6, 7].
Celem pracy była ocena częstości i czynników ryzyka występowania upadków i złamań kości u chorych na RZS.

Materiał i metody
Badanie przeprowadzono wśród chorych na RZS (wszyscy spełniali kryteria American College of Rheumatology z 1984 r.) uczęszczających do poradni reumatologicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz Specjalistycznego Szpitala Dietla w Krakowie. Wszyscy pacjenci przy pomocy ankietera wypełnili ankietę dotyczącą upadków, leków i chorób, które mogą wpływać na ryzyko upadków, oraz Kwestionariusz Oceny Stanu Zdrowia (HAQ). Badaniem objęto 186 pacjentów w wieku 18–82 lat.
Badanych pytano o czas trwania RZS, liczbę i przyczynę upadków w ciągu ostatnich 12 miesięcy, ewentualne złamania podczas upadków i wynikające z tego zabiegi chirurgiczne (złamania kręgów niezwiązane z upadkami nie były uwzględniane). Dodatkowo zebrano wywiad dotyczący chorób towarzyszących, leków zażywanych przewlekle oraz zmian stawowych powstałych w przebiegu RZS. Konstrukcję ankiety oparto na danych z piśmiennictwa [1, 8]. Wzór ankiety przedstawiono w tabeli I. Pacjenci wypełniali również Kwestionariusz Oceny Stanu Zdrowia (HAQ) [9].
Upadek definiowano jako zdarzenie, w wyniku którego osoba upadła w sposób niezamierzony na ziemię (podłoże) lub na inny, niższy poziom w stosunku do wyjściowego, wykluczając „duże” własne przyczyny (np. udar) lub zewnętrzne siły (potrącenie przez samochód, przewrócenie przez inną osobę) [10].
Analizę statystyczną przeprowadzono, używając programu komputerowego Statistica 8.0 PL firmy StatSoft Polska. Do opracowania danych wykorzystano elementy statystyki opisowej (zakres, średnia, odchylenie standardowe, rozkład odsetkowy). Do porównania zmiennych ilościowych grup zastosowano test t-Studenta, natomiast przy braku rozkładu normalnego cech posłużono się testem U Manna-Whitneya. W celu określenia zależności pomiędzy wynikiem HAQ, liczbą upadków, czasem trwania choroby i BMI przeprowadzono analizę korelacji Spearmana. Do określenia związku pomiędzy upadkami i złamaniami a pozostałymi zmiennymi zastosowano model regresji logistycznej (wystąpienie upadku i wystąpienie złamania kolejno jako zmienne zależne). Wyniki przedstawiono, używając ilorazu szans (OR) i 95-procentowych przedziałów ufności (CI). Jako istotną statystycznie przyjęto wartość p < 0,05.

Wyniki
Przebadano 186 pacjentów (167 kobiet – 89,8%, i 19 mężczyzn). Średni wiek w grupie 58,5 ±13,8 roku, średni czas trwania choroby 14,4 ±10,7 roku, a średnia wartość HAQ 1,36 ±0,76 SD. W grupie 186 osób upadki przydarzyły się 80 chorym (43%). Podstawową charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tabeli II. Na 173 upadki 73 (42,2%) miały przyczynę środowiskową, a 100 nastąpiło z przyczyn zdrowotnych. Podział liczby upadków przedstawiono w tabeli III. Liczba upadków słabo dodatnio korelowała z wynikiem HAQ (r = 0,32; p < 0,05) oraz czasem trwania choroby (r = 0,31; p < 0,05). W grupie osób, które upadły 3 lub więcej razy, znaleziono silniejszą dodatnią korelację pomiędzy liczbą upadków a sumarycznym wynikiem HAQ (r = 0,63; p < 0,05) (tab. IV).
Złamaniami obwodowymi zakończyło się 28 upadków (16,2%). Dominującymi lokalizacjami złamań były: bliższa nasada kości udowej (8), przedramię (8), okolica stawu skokowego „kostka” (4), nadgarstek (3), żebra (3), kość ramienna (3). Po jednym razie wystąpiły złamania: kości jarzmowej, kości śródręcza, łopatki, kości strzałkowej oraz paliczków stopy. Spośród 34 złamań 9 (26%) wymagało interwencji chirurgicznej (7 – endoprotezowania stawu biodrowego). W grupie osób, które w wyniku upadku doznały złamania, liczba upadków ujemnie korelowała z BMI (r = –0,57; p < 0,05). Głównymi czynnikami ryzyka upadków w badanej grupie były zawroty głowy [iloraz szans (OR) = 2,68], stosowanie leków hipotensyjnych (OR = 2,27), deformacje stóp (OR = 3,14) oraz wysoki wynik HAQ (OR = 2,08). Czas trwania RZS (OR = 1,05) i wiek (OR = 1,04) miały znikomy wpływ na ryzyko upadków. Deformacja nadgarstków okazała się czynnikiem zmniejszającym ryzyko upadku (OR = 0,36) (tab. IV).
Głównymi czynnikami ryzyka złamań kości w badanej grupie były osteoporoza (t-score < –2,5) (OR = 4,70), stosowanie leków hipotensyjnych (OR = 4,98), deformacje stóp (OR = 4,82), zawroty głowy (OR = 3,30) oraz wysoki wynik HAQ (OR = 3,12). Paradoksalnie deformacja nadgarstków (OR = 0,22) oraz współwystępowanie wady wzroku (OR = 0,16) okazały się czynnikami powiązanymi z mniejszym ryzykiem wystąpienia złamania kości (tab. V).
W badanej grupie przewlekłe zażywanie glikokortykosteroidów, ból oraz aktywność choroby, mierzone za pomocą wizualnej skali analogowej, nie wpływały na ryzyko upadków i złamań (p > 0,05).

Omówienie
Wyniki badania pokazują, że upadki są poważnym i częstym problemem u chorych na RZS; 43% chorych biorących udział w badaniu doświadczyło w ciągu ostatnich 12 miesięcy jednego lub więcej upadków. Odsetek ten może być jeszcze większy z uwagi na problem tzw. zapominania o upadkach (forgetting falls). W badaniu, które dotyczyło mężczyzn i kobiet w wieku 60 lat i powyżej, wykazano, że 13% osób, które zgłosiło upadek w trakcie tygodniowej obserwacji, nie zgłaszało go pod koniec 12-miesięcznego okresu badań [11].
Dane dotyczące sprawności fizycznej, uzyskane za pomocą HAQ, również mogą być w pewnej części niedokładne z powodu niepamięci występującej u niektórych ankietowanych. Trzeba również zauważyć, że jest to badanie retrospektywne i samo w sobie ma swoje ograniczenia, chociażby podczas ustalania związków przyczynowo-skutkowych (np. czy obniżenie sprawności fizycznej jest skutkiem czy przyczyną upadku).
Niestety, ze względu na niewielką grupę mężczyzn uczestniczących w badaniu, nie jest możliwe ustalenie, u przedstawicieli której płci częściej dochodzi do upadków. W innych badaniach wykazywano, że zarówno w grupie chorych na RZS [1], jak i w grupie osób starszych (wielochorobowość) [12–14] częściej upadają kobiety.
Interesujące jest to, że tak samo jak w badaniu Armstronga i wsp. [1], w badanej grupie wiek również nie okazał się czynnikiem zwiększającym ryzyko upadków. Stoi to w sprzeczności z wynikami badań przeprowadzanych w grupie osób starszych [12, 15, 16]. Przyczyna takiego stanu pozostaje niejasna.
Porównując otrzymaną w badaniu autorów częstość występowania upadków (43%) u chorych na RZS z danymi z Wielkiej Brytanii (33%) [1] oraz Stanów Zjednoczonych (31%) [17], można stwierdzić, że upadki zdarzają się częściej w naszej populacji niż wśród mieszkańców wymienionych krajów. Przyczyną tego może być to, że w krajach Europy Zachodniej oraz w Stanach Zjednoczonych programy zapobiegające upadkom (edukacyjne, promujące przystosowywanie mieszkań do potrzeb chorego) są bardziej rozpowszechnione.
Zgodnie z innymi badaniami przeprowadzonymi wśród osób starszych [18–20] oraz w grupie pacjentów chorujących na RZS [1], autorzy niniejszej pracy wykazali, że zarówno leki przeciwdepresyjne, jak i hipotensyjne zwiększają ryzyko upadku.
Obniżenie sprawności fizycznej, mierzonej za pomocą HAQ, szczególnie w zakresie wstawania i chodzenia, wydaje się naturalnie przyczyniać do zwiększenia ryzyka upadku. Obserwacje autorów niniejszej pracy popierają dodatkowo dane uzyskane przez Armstronga i wsp. [1] oraz Kaz Kaz i wsp. [2] – oba badania przeprowadzone wśród pacjentów chorych na RZS.
Do tej pory deformacje stóp były podejrzewane o zwiększanie ryzyka upadku u chorych na RZS. Kaz Kaz i wsp. [2] zwracają w swojej pracy uwagę jedynie na fakt, że nasilenie objawów, takich jak ból lub obrzęk w zakresie stóp, zwiększa ryzyko upadku. Nie zbadali jednak wpływu trwałych deformacji na ryzyko upadku. Jak wykazało nasze badanie, trwałe deformacje stóp istotnie zwiększają to ryzyko.
Wiemy, że pacjenci chorujący na RZS są w grupie podwyższonego ryzyka złamań osteoporotycznych, włączając w to złamania dotyczące bliższej nasady kości udowej [4, 5]. Pamiętać należy również, że ci chorzy mają w części przypadków obniżoną gęstość mineralną kości [4–6], a ryzyko wystąpienia złamania jest m.in. wypadkową gęstości mineralnej kości i ryzyka upadku [6, 7].
Porównując częstość złamań wynikających z upadku otrzymaną w niniejszej pracy (34 złamania – 18,3% grupy) z częstością złamań podanych przez Armstronga i wsp. (4 złamania – 1,6% grupy) [1], powstaje pytanie o przyczynę takiej dysproporcji. Może to oczywiście być wynikiem relatywnie małej liczebności grup badanych (186 osób względem 253) lub różnicy populacyjnej.
Zaskakujący wydaje się fakt wykazania czynników związanych z mniejszym ryzykiem upadku (deformacja nadgarstków oraz wada wzroku). Autorzy niniejszej pracy nie dotarli do innych badań wspominających o istnieniu takich powiązań. Z jednej strony mogą być one jedynie wynikiem przeprowadzenia obliczeń statystycznych na średnio licznej grupie osób (186), z drugiej jednak – mogą wskazywać, iż osoby, u których dojdzie do trwałej deformacji nadgarstków, stają się ostrożniejsze podczas przemieszczania się, ponieważ są świadome tego, że nie będą się w stanie asekurować w momencie ewentualnego upadku. To samo może dotyczyć wady wzroku – osoby widzące gorzej są świadome swoich ograniczeń i stają się ostrożniejsze.
Podsumowując, należy zwrócić uwagę, że upadki są częstym zjawiskiem wśród chorych na RZS. Warto zadbać, aby tak jak w Europie Zachodniej, odsetek „upadających” był mniejszy. Należy edukować pacjentów z zakresu wiedzy o upadkach i złamaniach oraz promować zmiany mające na celu uczynić środowisko chorego bardziej bezpiecznym.

Wnioski
Upadki są poważnym i częstym problemem w przebiegu RZS. Głównymi czynnikami sprzyjającymi upadkom i złamaniom u chorych na RZS są deformacje stóp, zawroty głowy, zażywanie leków obniżających ciśnienie tętnicze oraz wysoki wskaźnik HAQ. Należy dokładać wszelkich starań, aby zmniejszać i kontrolować ryzyko upadków i złamań u pacjentów chorych na RZS.

Podziękowania
Serdeczne podziękowania kierujemy do dr Beaty Kwaśny-Krochin oraz dr Jolanty Buckiej za niezbędne wsparcie w realizacji projektu.

Piśmiennictwo
1. Armstrong C, Swarbrick CM, Pye SR, et al. Occurence and risk factors for falls in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1602-1604.
2. Kaz Kaz H, Johnson D, Kerry S, et al. Fall related risk factors and osteoporosis in women with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004; 43: 1267-1271.
3. Fessel KD, Nevitt MC. Correlates of fear of falling and activity limitation among persons with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1997; 10: 222-228.
4. Hooyman JR, Melton LJ, Nelson AM, et al. Fractures after rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum 1984; 27: 1353-1361.
5. Huusko TM, Korpela M, Karppi P, et al. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in central Finland. Ann Rheum Dis 2001; 60: 521-522.
6. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995; 332: 767-773.
7. Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, et al. Fall factors and the risk of hip fracture. Lancet 1996; 348: 145-149.
8. Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. BMJ 2003; 327: 712-717.
9. Wiland P, Madej M, Szmyrka-Kaczmarek M. Monitorowanie stanu pacjenta w chorobach reumatycznych. Wyd. I. Górnicki, Wrocław 2008.
10. Chu LW, Chi I, Chiu AYY. Incidence and Predictors of Falls in the Chinese Elderly. Ann Acad Med Singapore 2005; 34: 60-72.
11. Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. Forgetting falls. The limited accuracy of recall of falls in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 613-616.
12. Wickham C, Cooper C, Margetts BM, et al. Muscle strength, activity housing and the risk of falls in elderly people. Age Ageing 1989; 18: 47-51.
13. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319: 1701-1707.
14. O’Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, et al. Incidence of and risk factorsfor falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993; 137: 342-354.
15. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF, et al. Circumstances and consequences of falls experienced by a community population 70 years and over during a prospective study. Age Ageing 1990; 19: 136-141.
16. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated risk factors. Age Ageing 1988; 17: 365-372.
17. Fessel KD, Nevitt MC. Correlates of fear of falling and activity limitation among persons with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1997; 10: 222-228.
18. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-39.
19. Myers AH, Baker SP, van Natta ML, et al. Risk factors associated with falls and injuries among elderly institutionalised persons. Am J Epidemiol 1991; 133: 1179-1190.
20. Cumming RG, Miller JP, Kelsey JL, et al. Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS study. Age Ageing 1991; 20: 455-461.