Jak wynika z danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2001 r. na świecie z powodu udaru mózgu zmarło 5,5 mln osób, tj. każde 1,5 zgonu na tysiąc mieszkańców spowodowane było udarem. Powoduje to, że udar mózgu jest trzecią przyczyną zgonów w ogóle – po zawałach serca i nowotworach. Polska w statystykach WHO zajmuje 3. miejsce pod względem zgonów, których przyczyną jest udar mózgu – po Rumunii i Węgrzech. Z szacunkowych obliczeń wynika, że w Polsce rocznie rozpoznaje się od 6 do 8 tys. udarów mózgu spowodowanych zwężeniem tętnicy szyjnej lub kręgowej. Całkowita liczba pacjentów, którzy przebyli udar niedokrwienny mózgu w wyniku zwężenia tętnicy szyjnej jest nieznana, podobnie jak nie jest wiadoma liczba osób, które mają istotne zwężenie tętnicy szyjnej i potencjalnie są zagrożone udarem mózgu. Z przytoczonych danych wynikają dwie przesłanki:
1) w Polsce nie przywiązuje się wystarczającej wagi do wyszukiwania osób ze zwężoną tętnicą szyjną lub kręgową, mimo że są nieinwazyjne metody (Doppler, CT, MRI), które znakomicie nadają się do wykonywania badań przesiewowych, zwłaszcza w populacji obciążonej wysokim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-mózgowo-naczyniowych;
2) odsetek chorych poddanych zarówno operacyjnemu, jak i coraz częściej przezskórnemu leczeniu zwężeń tętnic szyjnych jest zbyt mały, co także jest konsekwencją problemu poruszonego wyżej.
Endarteriektomia chirurgiczna była do niedawna uważana za złoty standard leczenia zwężenia tętnicy szyjnej. W trzech badaniach z randomizacją (NASCET, ESCT, ACAS) wykazano bezspornie jej większą skuteczność nad leczeniem zachowawczym, zarówno u chorych objawowych, po przebytym już udarze mózgu lub TIA (transient ischemic attack, przejściowy napad niedokrwienny), jak i z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej [1–3]. Jak jednak wynika z wyżej wymienionych badań, metoda chirurgiczna jest obciążona 3–6% ryzykiem wystąpienia poważnego powikłania, jakim jest udar mózgu. Problemem pozostaje też okołooperacyjne uszkodzenie nerwu twarzowego oraz niedostępność dla chirurga wysoko położonych, wewnątrzczaszkowych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej. Dlatego też szukając alternatywy dla chirurgii, rozpoczęto zabiegi angioplastyki balonowej, a wkrótce potem implantacji stentów do zwężonych tętnic szyjnych. Pierwszy na świecie zabieg angioplastyki tętnicy szyjnej wykonał Mathias w 1979 r., w kolejnych latach zaczęto wykonywać zabiegi implantacji stentów [4]. W Polsce pierwsze zabiegi implantacji stentów do tętnic szyjnych wykonano w roku 1997. Z uwagi na niebezpieczeństwo okołozabiegowych niedokrwiennych udarów mózgu, wywołanych przez urywające się fragmenty skrzepliny i blaszki miażdżycowej stało się jasne, że należy zastosować takie urządzenia, które zabezpieczyłyby centralny układ nerwowy pacjenta i zwiększyły bezpieczeństwo procedury. W ten sposób narodziła się idea systemów neuroprotekcyjnych, wyłapujących oderwane fragmenty blaszki miażdżycowej i skrzeplin. Pierwszy zabieg implantacji stentu do tętnicy szyjnej z zastosowaniem systemu nueroprotekcyjnego (przeciwzatorowego) wykonano w 1990 r. (Theron) i od tego czasu stopniowo systemy neuroprotekcji, dystalnej i, rzadziej, proksymalnej, stały się standardem w zabiegach przezskórnego poszerzania tętnic szyjnych [5]. Doprowadziło to do wyraźnego zmniejszenia częstości występowania udarów i spowodowanych nimi zgonów w opisanej serii ponad 12 tys. zabiegów poszerzania tętnic szyjnych, tak u chorych objawowych, jak i bezobjawowych [6]. W badaniu z randomizacją CAVATAS wykazano porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów angioplastyki balonowej w stosunku do endarteriektomii chirurgicznej u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej [7]. Jednak do prawdziwego przełomu doszło po opublikowaniu wyników badania SAPPHIRE [8]. Było to pierwsze badanie z randomizacją porównujące endarteriektomię chirurgiczną i zabiegi implantacji stentów z systemami neuroprotekcji dystalnej (Angioguard, CORDIS) u chorych o dużym ryzyku leczenia chirurgicznego. Pacjenci kwalifikowani do tego projektu badawczego musieli albo mieć zwężenie tętnicy szyjnej ł50%, które wcześniej było przyczyną objawów neurologicznych lub nieme klinicznie (bezobjawowe) zwężenie przekraczające 80% światła. Założenie statystyczne badania (non-inferiority) zostało spełnione: złożony pierwszoplanowy punkt końcowy (zgon/zawał serca/udar mózgu) wystąpił po 30 dniach obserwacji u 5,8% pacjentów poddanych stentowaniu i 12,6% pacjentów po endarteriektomii chirurgicznej (p=0,0047). Jednak całkowita różnica sprowadzała się do znamiennie rzadszego występowania zawałów serca w grupie stentu. Po roku obserwacji liczba zgonów była nadal porównywalna w obu grupach, ale udary z tętnicy szyjnej poddanej leczeniu nie wystąpiły w ogóle u pacjentów, którym implantowano stent i u 3,3% chorych poddanych endarteriektomii (p=0,03). Co wydaje się bardzo ciekawe, wyraźną korzyść z implantacji stentu odnieśli przede wszystkim chorzy bezobjawowi (9,9% vs 21,5%, p=0,02, stent vs endarteriektomia), a nie uwidoczniła się ona u pacjentów z objawami neurologicznym poprzedzającymi leczenie zabiegowe (16,8% vs 16,5%, p=NS, stent vs endarteriektomia). Z tego prawdopodobnie wynika fakt, że mimo zastosowania systemu neuroprotekcyjnego chorzy objawowi nadal stanowią grupę obciążoną większym ryzykiem zabiegu implantacji stentu, prawdopodobnie z uwagi na niestabilną strukturę blaszki miażdżycowej, która może ulec fragmentacji w czasie przeprowadzania urządzenia protekcyjnego przez zwężenie tętnicy szyjnej. Być może zastosowanie w wybranych przypadkach systemów protekcji proksymalnej (PARODI, MOMA) rozwiąże ten problemu. Po roku obserwacji w badaniu SAPPHIRE przeżycie bez wystąpienia zgonu, udaru mózgu lub zawału serca było lepsze w grupie stentowanej (11,9% vs 19,9%, p=0,048). Uszkodzenie nerwu twarzowego nie wystąpiło u żadnego pacjenta zakwalifikowanego do implantacji stentu, natomiast rozpoznano je u 4,6% chorych leczonych chirurgicznie (p=0,006). Istotnie częściej pacjenci po endarteriektomii wymagali ponownego zabiegu z uwagi na nawrót zwężenia (0,6% vs 4,0%, p=0,04, stent vs endarteriektomia).
Po zakończeniu rocznej obserwacji w badaniu SAPPHIRE Amerykańska Agencja Nadzoru (FDA) dopuściła w kwietniu 2004 r. wykonywanie zabiegów implantacji stentów do tętnic szyjnych u pacjentów o dużym ryzyku endarteriektomii chirurgicznej na terenie USA, a w sierpniu tego samego roku oficjalnie został zarejestrowany i dopuszczony do komercyjnej sprzedaży pierwszy stent przeznaczony do implantacji w tętnicach szyjnych i pierwszy system neuroprotekcyjny. W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie uwzględnia do chwili obecnej w katalogu świadczeń zabiegu implantacji stentu do tętnicy szyjnej z użyciem systemu neuroprotekcyjnego. Tego typu zabiegi finansowane są bądź z programu POLKARD 2003–2005, bądź po uzyskaniu indywidualnej zgody terenowego oddziału NFZ. Wobec wspomnianej wyżej skali problemu i zagrożenia, jakim są udary mózgu, tę sytuację należałoby jak najszybciej zmienić.
Podsumowując, można powiedzieć, że z powodu zagrożenia udarem mózgu u pacjentów ze zwężoną tętnicą szyjną i zbyt małą liczbą wykonywanych w Polsce tak endarteriektomii chirurgicznych, jak i przezskórnych zabiegów angioplastyki, obie metody należy traktować komplementarnie i obie bez wątpienia powinny być rekomendowanymi sposobami leczenia zwężonych tętnic szyjnych, ale:
1) stent z systemem neuroprotekcyjnym jest mniej urazowy;
2) stent z systemem neuroprotekcyjnym daje mniejszy lub w najgorszym razie podobny odsetek powikłań co endarteriekotmia;
3) stent z systemem neuroprotekcyjnym daje trwały efekt odległy, pacjenci rzadziej wymagają kolejnego zabiegu rewaskularyzacji w porównaniu z leczeniem chirurgicznym;
4) stent z systemem neuroprotekcyjnym niesie mniejsze ryzyko u pacjentów przed leczeniem kardiochirurgicznym (pomosty aortalno-wieńcowe, wymiana zastawki) oraz z ciężkimi chorobami współistniejącymi;
5) możliwe jest wykonanie jednoczasowego zabiegu angioplastyki tętnic wieńcowych i tętnicy szyjnej w jednej pracowni hemodynamicznej przez jednego operatora, co jest korzystne dla pacjenta i zapobiega także wydłużonemu okresowi hospitalizacji;
6) pacjenci zwykle wybierają stent – a ich preferencje też odgrywają ważną rolę.
Piśmiennictwo
1. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
2. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-1387.
3. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273: 1421-1428.
4. Mathias K, Mittermayer C, Ensinger H i wsp. Perkutane katheterdilatation von karotisstenosen. Rofo Fortschr Geb Roentgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1980; 133: 258-261.
5. Theron J, Courtheoux P, Alachkar F i wsp. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 869-874.
6. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 259-266.
7. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001: 357: 1729-1737.
8. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE i wsp.; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501.
