Deficyty motywacji społecznej w zaburzeniach ze spektrum autyzmu i w schizofrenii

Motywacja społeczna

Do zainicjowania, prowadzenia i utrzymania relacji społecznych jednostka potrzebuje umiejętności społecznych, procesów poznania społecznego, towarzyskości oraz motywacji społecznej (Depue i Morrone-Strupinsky 2005). Motywację społeczną definiuje się jako „zestaw psychologicznych dyspozycji i uwarunkowań biologicznych skłaniających jednostkę do poszukiwania, nawiązywania i czerpania przyjemności z interakcji społecznych (nagroda społeczna) oraz pracy na rzecz wspierania i utrzymywania więzi społecznych” (Chevallier i wsp. 2012, s. 2). Przyjmując, że interakcje społeczne są z natury satysfakcjonujące dla każdej jednostki, ocena wysiłku włożonego w dążenie do interakcji z innymi, w formowanie i utrzymywanie relacji, pozwala na oszacowanie subiektywnego stanu motywacji danej osoby (Geen 1991). Biorąc pod uwagę powyższe założenie, do badania motywacji społecznej opracowano szereg paradygmatów badawczych, w których jako nagradzające bodźce społeczne wykorzystuje się takie, które prowadzą do pozytywnych doświadczeń w kontakcie z innymi, np. uśmiech, kciuk w górę czy aprobata. Przykładowo, w badaniach z wykorzystaniem paradygmatu uczenia się z nagrodą (reward learning) wykazano, że uczestnicy częściej powtarzali czynność wyboru określonego bodźca, np. ideogramu prezentowanego na ekranie komputera, gdy był on wielokrotnie wzmacniany nagrodą społeczną, np. fotografią uśmiechniętej twarzy, w porównaniu z sytuacją, gdy po bodźcu pojawiało się np. zdjęcie banknotu stanowiące nagrodę niespołeczną (Rademacher i wsp. 2010).
Tematyka motywacji społecznej, obecna w badaniach psychologicznych, socjologicznych, a także w neuronauce, odnosi się do badania tzw. komponentów motywacji (ryc. 1A). Wyróżnione komponenty nawiązują do poszczególnych etapów przetwarzania nagrody, takich jak oczekiwanie na nagrodę, wybór nagrody czy reaktywność na nagrodę. W badaniach uwzględnia się również komponent podążania za nagrodą, który odnosi się do chęci uzyskania nagrody i unikania porażki, np. odrzucenia, a także komponent zaufania do innych, rozumiany jako przekonanie, że działania innych przynoszą nam pewne korzyści.
Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę wybranych komponentów motywacji społecznej (ryc. 1).

Komponenty motywacji społecznej

Pragnienie/antycypowanie i lubienie nagrody

Komponent pragnienie/antycypowanie i lubienie nagrody jest definiowany jako pragnienie (wanting), które pojawia się w kontakcie z bodźcem zapowiadającym nagrodę społeczną (Berridge 2012) i zostaje wzbudzone niezależne od poznawczych celów jednostki. Przykładowo, ludzie zazwyczaj angażują się w zachowania prospołeczne, np. oddają krew, jednak nie dlatego, że oczekują jakiejś bezpośredniej korzyści, np. finansowej, która zrekompensowałaby ich wysiłek, ale dlatego, że odczuwają satysfakcję, która sama w sobie ma wartość nagradzającą (Waneken i Tomasello 2008).
Jeden z paradygmatów badawczych, stosowany do pomiaru komponentu pragnienia i powiązanego z nim komponentu lubienia nagrody (liking), polega na zastosowaniu bodźców, które wywołują natychmiastową reakcję hedonistyczną (Korb i wsp. 2020). Jak wspomniano, jako nagradzające bodźce społeczne najczęściej stosuje się zdjęcia uśmiechniętych twarzy, a jako nagradzające bodźce niespołeczne – zdjęcia banknotów (Korb i wsp. 2020; Matyjek i wsp. 2020). Na początku eksperymentu osoba badana ocenia (np. na skali Likerta), w jakim stopniu prezentowane zdjęcia (uśmiechnięta twarz lub banknot) są atrakcyjne jako potencjalna nagroda za wykonanie zadania. Kolejno badany wykonuje zadanie, np. wysiłkowe, którym może być ściskanie dynamometru, oraz otrzymuje nagrodę. Na koniec uczestnik badania ocenia, w jakim stopniu podoba mu się uzyskana nagroda. Według badaczy ocena bodźca przed zadaniem wysiłkowym operacjonalizuje komponent pragnienia nagrody, natomiast ocena bodźca po wysiłku odnosi się do komponentu lubienia nagrody (ryc. 1B).

Zbliżanie – unikanie

Komponent zbliżanie – unikanie nawiązuje do teorii osobowości Jeffreya Graya (1975), wg której motywowanie zachowania jest zawiadywane przez odrębne systemy, tj. dążenia (approach) i unikania (avoidance). System dążenia (approach system) – aktywizowany przez bodźce o charakterze nagród – reguluje zachowanie dotyczące nagród i pozytywnych możliwości, wiąże się także z ogólnym wzrostem wrażliwości na bodźce pozytywne. Z kolei system unikania/hamowania (inhibition system) – aktywizowany przez bodźce o charakterze kar – reguluje zachowanie związane z zagrożeniem i karą, wiąże się ze wzrostem czujności i wrażliwości na bodźce negatywne (za: Wojciszke 2011). W badaniach motywacji społecznej przyjmuje się, że system dążenia odnosi się do potrzeby przynależności społecznej. Jego aktywność przejawia się w dążeniu do nawiązywania i podtrzymywania relacji społecznych. Z kolei system unikania wiąże się z obawą przed odrzuceniem, dezaprobatą, co skutkuje wycofaniem się jednostki z życia społecznego (Nikitin i Freund 2008).
Paradygmaty badawcze na ogół obejmują prezentację bodźców na ekranie monitora, podczas gdy uczestników zachęca się do naciśnięcia przycisku na klawiaturze komputera w celu wydłużenia lub skrócenia czasu prezentacji obrazów (approach-avoidance task – AAT) (Aharon i wsp. 2001). Przykładowo, bodźcami mogą być zdjęcia twarzy wyrażających emocje pozytywne lub negatywne (Yao i wsp. 2018). W innym paradygmacie pomiarów dokonuje się poprzez analizę ruchu joysticka, gdzie „zbliżanie się” do bodźca będzie się wiązać z powiększaniem się prezentowanej twarzy (wrażenie, że twarz jest blisko), a „oddalanie się” ze zmniejszaniem twarzy (Kim i wsp. 2015). Dodatkowo w celu określenia czasu patrzenia na dany bodziec analizie są poddawane ruchy gałek ocznych osoby badanej podczas percepcji ekspresji emocjonalnych (Grossheinrich i wsp. 2022). Zgodnie z założeniami teoretycznymi dążenie do kontaktu z ekspresją pozytywną oraz unikanie ekspresji negatywnej jest naturalnym i adaptacyjnym zachowaniem społecznym (Roelofs i wsp. 2005).

Zaufanie do innych

Do badania komponentu zaufanie do innych, rozumianego jako element niezbędny do nawiązywania i utrzymywania relacji społecznych, najczęściej jest stosowany paradygmat badawczy tzw. gra w zaufanie (trust game), zaczerpnięty z ekonomii eksperymentalnej (Markowska-Przybyła 2014). W grze zazwyczaj biorą udział dwie anonimowe osoby. Jednemu z graczy (gracz A) jest przydzielana określona kwota pieniężna (kwota X) i to on decyduje, jaką kwotę (kwota Y) przydzieli partnerowi w grze (gracz B). Zanim kwota Y zostanie przekazana graczowi B, jest ona mnożona przez czynnik większy niż 1 (zwykle od 2 do 4), o czym gracze wiedzą. Następnie gracz B decyduje, czy przekazać z powrotem graczowi A jakąś część otrzymanej kwoty. Decyzja ta wiąże się z ryzykiem straty posiadanych środków, ale też z szansą na ostateczne zdobycie większej kwoty. Przyjmuje się, że kwota przekazana przez gracza (A) jest wskaźnikiem jego zaufania do innych (trust), a kwota mu zwrócona świadczy o jego wiarygodności (trustworthiness) (Berg i wsp. 1995). W badaniach ekonomicznych wykazano, że zachowanie gracza A pozytywnie koreluje z zachowaniem gracza B, co zinterpretowano jako dowód na to, że reguła wzajemności jest silnym motywatorem zachowań społecznych (Berg i wsp. 1995).

Mózgowe podłoże motywacji społecznej

W ostatnich latach tematyka motywacji społecznej stała się przedmiotem zainteresowania neuronauki. Wskazuje się, że mózgowym podłożem procesów motywacyjnych jest układ nagrody (Berridge i Kringelbach 2015), w tym pole brzuszne nakrywki (ventral tegmental area – VTA) oraz jądro półleżące (nucleus accumbens – NA). Aktywność tych struktur zaobserwowano podczas percepcji różnorodnych bodźców pozytywnych, tj. twarzy wyrażających radość (O’Doherty i wsp. 2003), scen erotycznych (Chelnokova i wsp. 2014), a także podczas oglądania dzieł sztuki (Kawabata i Zeki 2004) czy słuchania ulubionej muzyki (Blood i Zatorre 2001). Obok ww. struktur istotną rolę w modulacji zachowań motywacyjnych (Delgado 2007) odgrywa także jądro ogoniaste¹ , tworzące wraz z jądrem półleżącym tzw. prążkowie.
Na podstawie powyższych wyników założono, że układ nagrody wraz z brzuszno-przyśrodkową korą przedczołową (ventromedial prefrontal cortex – vmPFC), której aktywność koresponduje z subiektywną oceną przyjemności (Berridge i Kringelbach 2015), może także stanowić mózgowe podłoże motywacji społecznej. Przykładowo, uczestnicy biorący udział w grze hazardowej polegającej na losowaniu kart o różnej wartości kapitałowej (nagroda niespołeczna – pierwsza sesja fMRI) oraz poddawani ocenie na podstawie autoprezentacji (nagroda społeczna – druga sesja fMRI) w badaniu neuroobrazowym (Izuma i wsp. 2008) przejawiali obustronną aktywność jądra ogoniastego zarówno w sytuacji uzyskania nagrody finansowej, jak i uzyskania aprobaty. Wyniki te wskazują, że tzw. dobra reputacja może prowadzić do poczucia szczęścia (tj. hedoniczny składnik nagrody) i skłaniać jednostkę do poszukiwania dalszych działań o charakterze nagradzającym.
Należy jednak podkreślić, że powyższy wzorzec aktywności mózgu ulega zróżnicowaniu w zależności od badanego komponentu motywacji społecznej (Cromwell i wsp. 2020). W przypadku komponentów pragnienie/antycypacja nagrody i lubienie nagrody dominująca wydaje się aktywność układu nagrody (brzuszne prążkowie) (Rademacher i wsp. 2010), zaś w przypadku komponentu zaufania do innych (Cromwell i wsp. 2020) oraz zbliżanie – unikanie (Yao i wsp. 2018) badacze wskazują na rolę prawego styku skroniowo-ciemieniowego (temporoparietal junction – TPJ), którego aktywność jest utożsamiana z procesem mentalizacji (Schurz i wsp. 2014).

Deficyty motywacji społecznej

Dążenie do nawiązywania interakcji społecznych oraz potrzeba uczestnictwa w życiu społecznym są obecne na wczesnym etapie rozwoju i pozostają siłą napędową przez całe życie (Over 2016). Ponieważ sygnały społeczne, a szczególnie twarz, mają priorytet uwagowy niemal od pierwszych chwil życia (Gliga 2009), uważa się, że zwracanie uwagi na bodźce społeczne stanowi punkt wyjścia do rozwoju motywacji społecznej i umiejętności społecznych. Jednocześnie badacze wskazują, że zaburzenia motywacji społecznej mogą negatywnie wpływać na inne obszary poznania społecznego, w tym zdolność rozpoznawania emocji z twarzy oraz teorię umysłu (Chevallier i wsp. 2012).
Zaburzenia motywacji społecznej stwierdza się w wielu schorzeniach psychicznych, w tym w zaburzeniach ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder – ASD) (Clements i wsp. 2018), zaburzeniach odżywiania (Monteleone i wsp. 2018), schizofrenii (Fulford i wsp. 2018; Nakagami i wsp. 2010) i depresji (Enneking i wsp. 2019). W przypadku schizofrenii i ASD ograniczone interakcje społeczne lub ich brak stanowią jeden z głównych objawów diagnostycznych.
W obu zaburzeniach deficyty te przekładają się zarówno na trudności w życiu zawodowym (Marwaha i Johnson 2004; Taylor i wsp. 2015), jak i w życiu prywatnym (Barneveld i wsp. 2014; Eack i Newhill 2007). Wskazuje się także na pewne podobieństwo podłoża genetycznego (Crespi i wsp. 2010) i neurobiologicznego (Pinkham i wsp. 2008) schizofrenii i ASD pomimo odmiennego rozwoju tych zaburzeń (Sasson i wsp. 2011).
Zaburzenia motywacji społecznej w schizofrenii i w ASD są przedmiotem zainteresowań coraz większej liczby badaczy (Aldridge-Waddon i wsp. 2020) (tab. 1). Zrozumienie mechanizmów leżących u podłoża tych deficytów może pomóc w opracowaniu skutecznych programów terapeutycznych dla tych pacjentów.

Motywacja społeczna w zaburzeniach ze spektrum autyzmu

Zaburzenie ze spektrum autyzmu wg obowiązujących systemów klasyfikacji DSM-5 i ICD-11 jest zaburzeniem neurorozwojowym, w którym jako osiowe objawy wymienia się zaburzenia w komunikacji społecznej i interakcjach oraz ograniczone, powtarzalne wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności.
Zaburzenia w komunikacji społecznej i interakcjach obejmują zaburzenia naprzemiennych interakcji społecznych, tj. dziecko nie odwzajemnia wokalizacji opiekuna, wraz z wiekiem nie odpowiada na pytania i nie uczestniczy w rozmowie. Dzieci z ASD później wypowiadają pierwsze słowa oraz zdania, opóźniony jest także rozwój w zakresie używania form gramatycznych, takich jak liczba pojedyncza i mnoga rzeczowników, oraz rozwój dotyczący semantycznych aspektów języka (za: Rymarczyk 2022). Zaburzona jest również komunikacja niewerbalna. Przykładowo, dziecko używa przerysowanej (piskliwej) intonacji, nieadekwatnie używa gestów (Pudło i Pisula 2018), nie nawiązuje kontaktu wzrokowego z opiekunem oraz nie odwzajemnia uśmiechu (Bal i wsp. 2010). Wskazuje się, że zaburzeniu ulega także zdolność rozpoznawania emocji z twarzy oraz z głosu (Yeung 2022) oraz zdolność ekspresji mimicznej (Trevisan i wsp. 2018). Poza nieadekwatnymi reakcjami emocjonalnymi, które prowadzą do trudności w inicjowaniu kontaktów z rówieśnikami i w nawiązywaniu przyjacielskich relacji, wymienia się także obniżenie poziomu empatii społeczno-emocjonalnej (Harmsen 2019), co odnosi się do deficytów w teorii umysłu (Burnside i wsp. 2017).
Kolejnym osiowym objawem ASD są powtarzalne wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności, co może się przejawiać zaabsorbowaniem sensorycznymi właściwościami przedmiotów i/lub dostarczaniem sobie przez dziecko bodźców o określonej modalności – wzrokowej, słuchowej, proprioceptywnej (Pisula 2010). Sztywne wzorce zachowań obejmują także codzienne rytuały, np. wybieranie zawsze tego samego miejsca w środkach komunikacji (Jaklewicz 2013).
W odniesieniu do motywacji społecznej w ASD jako symptomatyczne wymienia się deficyty w interakcjach społecznych i komunikacji. Wykazano, że zarówno młode, jak i dorosłe osoby z ASD unikają kontaktu wzrokowego, nie dążą do zainicjowania kontaktów z innymi i nie deklarują odczuwania przyjemności z relacji społecznych (Chevallier i wsp. 2012; Howard i wsp. 2006). Ponadto cechuje je mała preferencja współpracy z innymi oraz niska wrażliwość na nagrody społeczne, takie jak pochwały słowne (Demurie i wsp. 2011).

Zbliżanie – unikanie w ASD

Jedna z koncepcji dotycząca deficytów motywacji społecznej u osób z ASD zakłada, że bodźce społeczne nie są przez nie postrzegane jako nagradzające (Chevallier i wsp. 2012; Gale i wsp. 2019). W badaniu Kim i wsp. (2015), przeprowadzonym w warunkach rzeczywistości wirtualnej (virtual-reality emotion sensitivity test – V-REST), uczestnicy mieli za zadanie zbliżanie się lub oddalanie przy użyciu joysticka do awatara wyrażającego emocje szczęścia, smutku, złości, wstrętu, zaskoczenia i strachu. Analiza ruchów joysticka ujawniła, że młodzi dorośli z ASD preferowali ekspresje negatywne w porównaniu z pozytywnymi. Podobne wyniki uzyskano w badaniu z zastosowaniem okulografii, w którym wykorzystano bodźce społeczne, tj. ekspresje emocjonalne, oraz bodźce niespołeczne odnoszące się do ograniczonych zainteresowań obserwowanych w autyzmie, tj. konstrukcje budowlane (Sasson i wsp. 2008). Analiza ruchów gałek ocznych wykazała, że osoby z ASD preferowały zdjęcia obiektów w porównaniu ze zdjęciami twarzy, co sugeruje niską wartość nagradzającą bodźców społecznych w tej grupie. Założenie to jest poparte także wynikami badań neuroobrazowych, które wskazują na obniżoną aktywność układu nagrody podczas percepcji bodźców społecznych u osób z ASD w porównaniu z grupą kontrolną (Clements i wsp. 2018; Delmonte i wsp. 2012).

Pragnienie/antycypowanie nagrody w ASD

Interesujących danych do dalszej dyskusji dostarcza badanie fMRI (Kinard i wsp. 2020), w którym zastosowano paradygmat przewidywania nagrody (prediction error task – RPE). Osoba badana jest proszona o zaznaczenie odpowiedniego symbolu, np. chińskiego znaku, zgodnie z poprzedzającą go wskazówką, którą jest np. figura geometryczna. Za wykonanie zadania otrzymywano nagrodę społeczną w postaci ekspozycji ekspresji radości lub nagrodę niespołeczną, którą może być obraz samochodu. W cytowanym badaniu tylko w przypadku osób z ASD, w warunku przewidywania nagrody społecznej, krótki czas reakcji korelował m.in. z niską aktywnością w zakręcie przedśrodkowym (premotor cortex). Obserwowane zakłócenie aktywności obszaru mózgu, który odpowiada za planowanie i wykonywanie ruchu (Squire i wsp. 2012), może wskazywać na trudności w przewidywaniu nagrody społecznej (Sinha i wsp. 2014), co wg autorów przekłada się na zaburzenie planowania ruchów u osób z ASD. Co istotne, różnic w aktywności mózgu pomiędzy grupą ASD a kontrolną nie odnotowano w warunku przewidywania nagrody niespołecznej. Chociaż powyższe wyniki nie wskazują bezpośrednio na dysfunkcję układu nagrody, to pozwalają wnioskować o nietypowym/zaburzonym mechanizmie uczenia się opartego na nagrodzie społecznej w autyzmie (Sinha i wsp. 2014).

Różnice płciowe w zakresie motywacji społecznej w ASD

Ważnym wątkiem z klinicznego punktu widzenia są różnice płciowe w ASD, badane w kontekście funkcjonowania społecznego (Bottini 2018). Dostępna literatura wskazuje, że dziewczęta z autyzmem są w większym stopniu zainteresowane zawieraniem i utrzymaniem kontaktów społecznych niż chłopcy z ASD (Lai i wsp. 2015). Ponadto ich motywacja społeczna jest zbliżona do motywacji neurotypowych rówieśniczek (Sedgewick i wsp. 2016), a nawet przejawiają one podobne do nich zachowania empatyczne (Stroth i wsp. 2019). Odnosząc powyższe wyniki do komponentów motywacji społecznej, można stwierdzić, że u dziewcząt z ASD procesy motywacji społecznej są zaburzone w mniejszym stopniu niż u chłopców z ASD. Potwierdza to badanie fMRI (Lawrence i wsp. 2020), w którym wykazano, że oczekiwanie na nagrodę społeczną prowadzi do istotnego wzrostu aktywności w jądrze półleżącym u dziewcząt z ASD, lecz nie u chłopców z ASD. W grupie kontrolnej nie odnotowano różnic płciowych. Według autorów badania płeć nie jest czynnikiem determinującym różnice w motywacji społecznej, ale czynnik autyzmu per se. Warto powołać się na metaanalizę badań fMRI nad motywacją społeczną w ASD (Clements 2018) uwzględniającą 12 artykułów, z których większość wskazuje na deficyty funkcjonalne w układzie nagrody, tj. obniżoną aktywność jądra półleżącego, jądra ogoniastego, oraz deficyty funkcjonalne w obrębie połączeń układu limbicznego z korą przedczołową. Biorąc pod uwagę, że autyzm częściej występuje u chłopców (Baio i wsp. 2018), można przyjąć, że powyższe założenie dotyczy tej grupy badanej.

Motywacja społeczna w schizofrenii

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi DSM-5 schizofrenia jest obecnie zaliczana do kategorii zaburzeń należących do spektrum schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych (APA 2013). Oznacza to, że do tej kategorii należą zaburzenia schizotypowe, zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia urojeniowe oraz schizofrenia. W DSM-5 wg kryterium A u osoby ze spektrum schizofrenii występuje 5 podstawowych objawów, przy czym 2 z nich powinny zostać zaobserwowane: 1) urojenia, 2) halucynacje, 3) dezorganizacja mowy, 4) zachowania znacznie zdezorganizowane lub katatoniczne, 5) objawy negatywne (tj. zubożona ekspresja emocjonalna, zaburzenie afektu oraz spłycenie woli). Przyjmuje się, że objawy te występują przynajmniej przez miesiąc. Początek objawów ma miejsce zwykle w okresie wczesnej lub średniej dorosłości, choć badacze zwracają uwagę na występujące różnice międzypłciowe (Häfner 2019). Kryteria ICD-11 charakteryzują schizofrenię jako odrębną jednostkę nozologiczną – schizofrenia i inne pierwotne zaburzenia psychotyczne, nie zaś jako spektrum. Wyróżnia się 6 osiowych objawów schizofrenii: 1) objawy pozytywne, 2) objawy negatywne, 3) nastrój depresyjny, 4) nastrój maniakalny, 5) objawy psychomotoryczne, 6) objawy poznawcze. Powyższym objawom towarzyszą zakłócenia w zakresie funkcjonowania społecznego, tj. trudność w utrzymywaniu relacji z innymi, a także anhedonia (Fulford i wsp. 2019). Uważa się, że na nasilenie objawów schizofrenii wpływają m.in. czynniki społeczne, takie jak samotność, nieliczne grono przyjaciół i znajomych, niestabilne więzi społeczne (Eglit i wsp. 2018). W związku z wykazywanym wpływem jakości funkcjonowania społecznego na nasilenie objawów schizofrenii w ostatnich latach notuje się istotny wzrost liczby badań nad motywacją, w tym motywacją społeczną, w tej grupie pacjentów (Kremen i wsp. 2016; Najas-Garcia i wsp. 2018). Większość badaczy definiuje zaburzenia motywacji jako główny negatywny objaw schizofrenii, który przekłada się na niezdolność do psychospołecznego funkcjonowania (Cardenas i wsp. 2013; Nakagami i wsp. 2010), deficyty poznawcze (Campellone i wsp. 2018; Fiszdon i wsp. 2016), a także na opóźnienie zdrowienia pacjentów (Fervaha i wsp. 2015; Foussias i wsp. 2014). Wskazuje się, że deficyty w zakresie motywacji przejawiają się zmniejszeniem zachowań ukierunkowanych na cel i związanych z nimi procesów wewnętrznych, takich jak ciekawość i zainteresowanie, które skłaniają jednostkę do planowania, inicjowania i podejmowania działań (Andreasen 1982; Nakagami i wsp. 2008). Jednocześnie badacze zwracają uwagę na ograniczone angażowanie się pacjentów w zachowania, które skutkują uzyskaniem nagrody (Culbreth i wsp. 2020; Myin-Germeys i wsp. 2000). Może to wynikać zarówno z zaburzenia przetwarzania nagrody, podejmowania decyzji na podstawie jej wartości (Juckel i wsp. 2006; Strauss i wsp. 2014; Straus 2013), defetyzmu (Bentall i wsp. 2010) czy braku zaufania do innych (Gromann i wsp. 2013). Według modelu poznawczego (Beck i Rector 2005; Grant i Beck 2009) dysfunkcjonalne postawy, w tym defetystyczne przekonania pacjenta na temat swoich możliwości, mogą się przyczyniać do rozwoju objawów negatywnych, a w konsekwencji do braku zachowań ukierunkowanych na cel.

Badania behawioralne w schizofrenii

Dostępne badania kwestionariuszowe² (Blanchard i wsp. 2015; McCarthy i wsp. 2018) sugerują, że w schizofrenii zachowana jest potrzeba kontaktów społecznych (pragnienie nagrody), obniżeniu ulega natomiast zdolność czerpania z nich przyjemności (reaktywność na nagrodę, tj. lubienie). Powyższy obraz uzupełniają badania z wykorzystaniem ustrukturyzowanego wywiadu, w którym pacjentów pytano o codzienne aktywności (Jak bardzo cieszysz się z czynności wykonywanych każdego dnia?), jak również o to, co sprawiło im przyjemność (Jak wiele radości sprawia Ci osiągnięcie wyznaczonego celu?) (Gard i wsp. 2014). Analiza odpowiedzi pacjentów wskazała, że nisko oceniają oni przyjemność na etapie pragnienia nagrody, ale tylko wtedy, gdy ich aktywność wiązała się z realizacją celów długoterminowych i/lub wymagających zorganizowania i planowania (np. naprawa roweru). W aktywnościach, które nie wymagały zaangażowania (np. zjedzenie gotowego posiłku), pacjenci odczuwali przyjemność już na etapie pragnienia nagrody. Uwzględniając powyższe wyniki, autorzy badań (Gard i wsp. 2014) wskazują, że programy interwencyjne dla pacjentów ze schizofrenią powinny być nakierowane na osiąganie małych, krótkoterminowych celów, za co mogą oni otrzymywać nagrody.
Chociaż zmniejszenie zachowań ukierunkowanych na cel wiąże się także z anhedonią (Strauss i wsp. 2013; Strauss 2014), to większość badań behawioralnych (m.in. Foussias i Remington 2010; Lui i wsp. 2016; Strauss i Gold 2012) i neuroobrazowych (Barch i Dowd 2010) wskazuje na zachowaną zdolność odczuwania przyjemności przez osoby ze schizofrenią. Wydaje się jednak, że proces ten może zależeć od rodzaju gratyfikującego bodźca, tj. czy ma on wartość społeczną czy nie (Hanssen i wsp. 2020). W jednym z badań z wykorzystaniem paradygmatu uczenia się sprawczego (gra jednoręki bandyta³) osoby badane poprzez kolejne próby uczyły się nieświadomie, która z maszyn grających daje największe prawdopodobieństwo wygrania nagrody finansowej (Lee i wsp. 2019). Okazało się, że zarówno w przypadku pacjentów ze schizofrenią, jak i osób zdrowych dłuższy czas gry wiązał się z częstszym wyborem maszyny pozwalającej na uzyskanie wyższej nagrody, ale tylko wtedy, jeśli nagrodą były zdjęcia banknotów (bodziec niespołeczny), a nie zdjęcia uśmiechniętej twarzy (bodziec społeczny).

Badania neuroobrazowe

Badanie behawioralne Lee i wsp. (2019) zostało rozszerzone o analizę danych fMRI. Wykazano, że pacjentów ze schizofrenią, podobnie jak grupę kontrolną, charakteryzował zbliżony poziom aktywności w układzie nagrody, tj. w prążkowiu, brzuszno-przyśrodkowej korze przedczołowej i w przednim zakręcie kory obręczy, ale tylko dla warunku (wybór maszyny) z nagrodą niespołeczną. Różnice w aktywności mózgu wykazano natomiast dla warunku społecznego, w którym pacjentów cechowała obniżona aktywność w układzie nagrody. Uzyskane wyniki fMRI potwierdziły założenie badaczy, że bodźce społeczne nie mają wartości nagradzającej dla chorych na schizofrenię. Nieujawnienie różnic międzygrupowych na poziomie behawioralnym zinterpretowano w odniesieniu do poznawczych strategii kompensacyjnych występujących w schizofrenii.
Interesujące wyniki uzyskano także w badaniu Campellone i wsp. (2018) odnoszącym się do komponentu zaufanie do innych (trust task). W tym interakcyjnym badaniu pacjenci na początku sesji określali, na ile kontakt z symulowanym partnerem wyrażającym radość lub złość będzie dla nich przyjemny (pragnienie nagrody), a następnie przydzielali mu punkty, które reprezentowały zaufanie do innych. Okazało się, że osoby ze schizofrenią w porównaniu z grupą kontrolną przejawiały niski poziom oczekiwanej przyjemności z interakcji, jak również w niewielkim stopniu darzyły partnera zaufaniem. Podobne wyniki pochodzą z badania z wykorzystaniem paradygmatu zbliżanie – unikanie, w którym pacjenci ze schizofrenią reagowali unikaniem w odpowiedzi na twarze wyrażające radość, ale tylko w sytuacji, gdy spojrzenie nie było skierowane bezpośrednio na nich (de la Asuncion i wsp. 2015). W grupie kontrolnej kierunek spojrzenia nie wpływał na prezentowaną reakcję zbliżania. Co istotne, różnic między grupami w reakcji na prezentowane twarze nie zaobserwowano w przypadku ekspresji złości. Według de la Asuncion i wsp. (2015) uzyskane dane pozwalają zakładać, że pacjenci ze schizofrenią postrzegają siebie jako osoby odrzucone przez innych, w związku z tym trudno jest im zaufać, że uśmiech skierowany do nich jest wyrazem życzliwości. Z powyższymi wynikami behawioralnymi są zgodne wyniki badania fMRI, w którym wykazano, że niski poziom zaufania u pacjentów ze schizofrenią wiąże się z osłabioną aktywnością prawego styku skroniowo-ciemieniowego (RTPJ), który, jak wspominano wcześniej, jest odpowiedzialny za antycypację zachowań u innych (Gromann i wsp. 2013).

Podsumowanie

Zaburzenia motywacji społecznej występujące zarówno w zaburzeniach ze spektrum autyzmu, jak i w schizofrenii mogą dotyczyć odmiennych komponentów/etapów przetwarzania nagrody społecznej (ryc. 1A). Według badaczy obserwowane w ASD zaburzenia w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji społecznych mogą wynikać z trudności w przewidywaniu ich wartości nagradzającej (Bottini 2018). Powyższe założenie jest poparte badaniami behawioralnymi, w których jako charakterystyczne zachowanie osób z ASD podaje się unikanie kontaktu ze społecznymi bodźcami nagradzającymi, np. uśmiechniętą twarzą (Chawarska i wsp. 2013). Dodatkowych danych dostarczają także badania neuroobrazowe, w których zanotowano niską aktywność w strukturach układu nagrody u osób z ASD podczas percepcji bodźców społecznych (Stavropoulos i Carver 2014). W schizofrenii zaburzonym komponentem wydaje się zaufanie do innych. Pacjenci pomimo względnie zachowanej potrzeby kontaktów społecznych (McCarthy i wsp. 2018) nie czerpią z nich przyjemności (Lee i wsp. 2019). Założenie to znajduje potwierdzenie w badaniach behawioralnych, które wskazują na zachowany komponent pragnienie nagrody przy jednocześnie niskiej reaktywności na nagrodę społeczną (komponent lubienie nagrody), co odpowiada obniżonej aktywności w układzie nagrody (Lee i wsp. 2019).
Podsumowując – w przypadku obu zaburzeń bodźce społeczne, którymi są relacje z innymi, nie mają wartości nagradzającej, co obrazuje niska aktywność układu nagrody zarówno u osób z ASD, jak i pacjentów ze schizofrenią. Analiza komponentów motywacji społecznej wykazała jednak, że aktywność ta u osób z ASD jest rezultatem ograniczania bądź unikania kontaktów społecznych, a u pacjentów ze schizofrenią wynika z obniżonego zaufania do innych. Próbując zinterpretować powyższe różnice, badacze odwołują się do odmiennej w ASD i schizofrenii trajektorii choroby (m.in. Manduca i wsp. 2021). Uważa się, że dysfunkcjonalne zachowania motywacyjne występujące w ASD mogą wynikać z ograniczonych interakcji dziecka z innymi osobami we wczesnym okresie jego rozwoju, co w konsekwencji zaburza rozwój sieci neuronalnej obejmującej ciało migdałowate, prążkowie i korę oczodołowo-czołową, która pośredniczy zarówno w doświadczaniu, jak i poszukiwaniu nagrody społecznej (Gaigg 2012). Zgodnie z hipotezą motywacji społecznej (Clements i wsp. 2018) dzieci z ASD, które od najwcześniejszych lat nie zwracają uwagi na bodźce społeczne, w tym twarze, nie rozwijają tzw. wspólnej uwagi niezbędnej do rozwoju umiejętności społecznych. W przypadku schizofrenii przyczyn nieufności wobec innych upatruje się w nieadaptacyjnych schematach myślowych (Moritz i Woodward 2006), które zwykle pojawiają się w późniejszym okresie choroby, kiedy osoba dysponuje już pewnymi umiejętnościami i kontaktami społecznymi. Dodatkowo wraz z czasem trwania choroby u pacjentów pogłębia się trudność w przezwyciężeniu a priori negatywnych przekonań na temat innych (Velthorst i wsp. 2016).
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wydaje się, że w przypadku pacjentów ze schizofrenią w oddziaływaniach terapeutycznych warto się odnosić do przyjemnych/pozytywnych dla nich doświadczeń w interakcjach społecznych, a także zachęcać ich do umacniania i poszukiwania znajomości z osobami, które wzbudzają ich zaufanie. Strategia ta wydaje się mieć szczególne znaczenie w odniesieniu do pacjentów, którzy z powodu długotrwałej hospitalizacji utracili kontakty społeczne i mogą czuć się osamotnieni (Okruszek i wsp. 2022). Istotna byłaby także pomoc w zaplanowaniu odległych aktywności, np. wycieczki czy wyjazdu do rodziny. W przypadku osób ze spektrum autyzmu warto podkreślać korzyści z podejmowania interakcji społecznych, np. zdobycie sprawności fizycznej dzięki uczestniczeniu w grupowych zajęciach ruchowych. Zgodnie z założeniem, że zaburzenia motywacji społecznej prowadzą do deficytów poznania społecznego, a nie odwrotnie, coraz częściej wskazuje się, że w przypadku małych dzieci z ASD skuteczna interwencja społeczna powinna się odnosić do treningu uwagi na bodźce społeczne, np. poprzez gry wideo lub VR wspierające dziecko w nakierowaniu uwagi na bodźce społeczne (Alvares i wsp. 2019).
¹Współcześnie do układu nagrody zalicza się pole brzuszne nakrywki, jądro półleżące oraz jądro ogoniaste, brzuszno- przyśrodkową korę przedczołową oraz przednią części wyspy (Cromwell i wsp. 2020).
² The Willingness to Interact Scale (WILL), zob. Coyne JC. Depression and the response of others. J Abnorm Psychol 1976; 85: 186-193.
³ One-Armed Bandit Task

Oświadczenie

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo