Delivering bad medical news – the student’s opinions

Wstęp

W ostatnich latach można zaobserwować rosnącą liczbę chorych wymagających opieki paliatywnej. Jest to związane zarówno z większą zapadalnością na choroby nieuleczalne, ograniczające czas przeżycia (w tym nowotwory), jak i ze starzeniem się społeczeństwa. Przekazywanie niepomyślnych informacji jest wymagającym zadaniem, z którym spotyka się każdy lekarz, niezależnie od wybranej specjalizacji. Dobre przygotowanie do tego trudnego zadania jest możliwe przez nabycie konkretnych umiejętności komunikacyjnych w czasie studiów. Przekazywanie niepomyślnych wiadomości przez lekarzy wiąże się ze zwiększonym poziomem stresu. Wpływa on na zmianę parametrów psychologicznych i fizjologicznych organizmu [1]. Stres mogą odczuwać również studenci kierunków lekarskich na wyższych uczelniach medycznych. Towarzyszą mu zmiany adaptacyjne, takie jak szybsza akcja serca oraz większy rzut serca [2]. Odpowiednie przygotowanie w czasie studiów może pomóc zmniejszyć poziom stresu, gdy zajdzie konieczność przekazania złych wiadomości w czasie pracy zawodowej. Ważnym aspektem przygotowującym do prowadzenia takich rozmów przez obecnych i przyszłych lekarzy jest poznanie własnych ograniczeń i barier, które mogą wpływać na sposób komunikacji [3]. Lekarz podczas rozmowy z pacjentem stoi przed trudnym zadaniem przekazania prawdy w odpowiedni dla pacjenta sposób, tak, aby nie odebrać mu nadziei. Jest to również trudny moment dla samego pacjenta, którego reakcja na przekazanie niepomyślnych informacji często jest nieprzewidywalna. Personel medyczny powinien być na to przygotowany. Odbycie szkoleń z przekazywania niepomyślnych informacji przez przyszłych lekarzy może pomóc w nabyciu konkretnych umiejętności oraz poczucia pewności siebie, co redukuje stres.
Sposób przekazywania niepomyślnych informacji jest istotny również z perspektywy pacjentów. Wielu z nich nie jest zadowolona ze sposobu przekazywania złych wiadomości przez lekarza. Choć samo przekazywanie wiedzy medycznej nie jest łatwym zadaniem, dodatkowym problemem jest połączenie go z empatią, okazywaniem szacunku i zrozumienia. Zbyt mała ilość czasu poświęconego na rozmowę, niezwracanie przez lekarza uwagi na problemy pacjentów, stosowanie niezrozumiałej terminologii medycznej, poczucie braku szczerości i brak wsparcia emocjonalnego ze strony lekarza sprawiają, że pacjenci decydują się na zmianę specjalisty/lekarza/terapeuty [4]. Odpowiednia komunikacja w tej szczególnej relacji w znacznym stopniu wpływa na przestrzeganie zaleceń medycznych przez pacjenta [5]. Lekarz powinien kierować się dobrem pacjenta w każdym aspekcie wiedzy medycznej, również w komunikacji, która jest jej integralną częścią.
Relację lekarza z pacjentem można również rozumieć w kontekście prawnym. Lekarz jest zobowiązany do respektowania „Kodeksu Etyki Lekarskiej”, a pacjentom przysługuje szereg praw zebranych w „Karcie Praw Pacjenta”. Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych wraz z dającymi się przewidzieć następstwami bądź skutkami zaniechań, wynikach leczenia oraz rokowaniu [6, 7]. Prawa te wynikają z szacunku do jednostki i powinny być respektowane.

Cel pracy

Celem badania było poznanie opinii studentów polskich uczelni wyższych na temat przekazywania niepomyślnych informacji oraz identyfikacja różnic pomiędzy studentami kierunku lekarskiego a studentami innych kierunków niemedycznych.

Materiał i metody

W badaniu wykorzystano autorski kwestionariusz zawierający 13 pytań dotyczących przekazywania niepomyślnych informacji przez lekarza, który rozpowszechniono wśród studentów polskich uczelni wyższych. Uczestnicy badania udzielali odpowiedzi dobrowolnie, przez formularz internetowy.
Poza pytaniami o dane demograficzne kwestionariusz zawierał trzy części. W pierwszej z nich respondenci zostali zapytani o zachowanie lekarza w stosunku do pacjenta, w drugiej części o własne odczucia studentów na temat przekazywania niepomyślnych informacji. Ponadto studenci kierunku lekarskiego zostali poproszeni o odpowiedź na trzy dodatkowe pytania dotyczące posiadanych kompetencji związanych z przekazywaniem niepomyślnych informacji. Treść pytań ankiety przedstawiono w tabeli 1.
Zebrane dane przeanalizowano z użyciem oprogramowania Statistica 13.3. Za poziom istotności uznano p < 0,05, do porównania różnic pomiędzy grupami wykorzystano test niezależności χ2. W dwóch pytaniach zastosowano poprawkę Yatesa.

Wyniki

W pierwszych dwóch częściach ankiety uzyskano 196 odpowiedzi na każde pytanie. W trzeciej części kwestionariusza, skierowanej jedynie do studentów kierunku lekarskiego, uzyskano 110 odpowiedzi (99,1% badanych studentów kierunku lekarskiego) na pytanie: „Czy przeszedłeś szkolenie w zakresie przekazywania niepomyślnych informacji?”, 111 odpowiedzi (100% badanych) na pytanie: „Gdy umrze pacjent pod Twoją opieką, kto przekaże tę informację rodzinie?”, oraz 109 odpowiedzi (98,2% badanych) na pytanie: „Czy uważasz, że byłbyś w stanie przekazać niepomyślne informacje w odpowiedni sposób?”.
Łącznie uzyskano odpowiedzi od 196 respondentów. Większość badanych (70,9%) stanowiły kobiety (mężczyźni – 29,1%). Średnia wieku wyniosła 22 lata (minimalny wiek: 18 lat, maksymalny wiek: 28 lat). Najwięcej respondentów (51%) pochodziło z miasta powyżej 200 tys., 18,4% z miast 50–200 tys., a 16,3% ze wsi. Najmniej studentów (14,3%) pochodziło z miast do 50 tys. mieszkańców. Odpowiedzi podzielono na dwie grupy w zależności od kierunku studiów. W badaniu wzięły udział porównywalne pod względem liczebności grupy studentów kierunku lekarskiego (56,6%, n = 111) oraz innych kierunków niemedycznych (43,4%, n = 85).

Opinie studentów na temat zachowania lekarza w stosunku do pacjenta

Ponad połowa (66,67%) studentów kierunku lekarskiego uważała, że lekarz zawsze powinien przekazywać choremu informacje o rozpoznaniu nieuleczalnej choroby i złym rokowaniu. Zdanie to podzielało 89,41% studentów innego kierunku. Test χ2 wykazał, że różnica ta była istotna statystycznie (tab. 2). Znacząco mniej studentów (72,97%) kierunku lekarskiego było również przekonanych o tym, że lekarz powinien przekazywać niepomyślne informacje w pełnym zakresie. Podobnego zdania było 88,24% studentów innego kierunku (tab. 3). Blisko połowa (45,95%) studentów kierunku lekarskiego była przekonana, że lekarz powinien odstąpić od informowania pacjenta o niepomyślnym rokowaniu na prośbę rodziny. Tę opinię podzielało 30,59% studentów innych kierunków (tab. 4).

Własne odczucia studentów na temat przekazywania niepomyślnych informacji

Większość studentów kierunku lekarskiego (94,59%) oraz studentów innych kierunków (96,47%) zadeklarowało, że chciałoby znać rozpoznanie i rokowanie, gdyby zachorowali na nieuleczalną chorobę (tab. 5). Zdecydowana większość respondentów jest również przekonana, że jest możliwe takie przekazanie informacji pacjentom, aby nie odebrać im nadziei (tab. 6). Nie zaobserwowano również różnicy istotnej statystycznie, gdy porównano odpowiedzi respondentów na pytanie, czy poznanie prawdy o złym rokowaniu może pomóc pacjentowi. Przekonanych o tym było aż 97,65% studentów innych kierunków oraz 90,09% studentów kierunku lekarskiego (tab. 7).

Część badania skierowana do studentów kierunku lekarskiego

Ponad połowa (51,8%) studentów kierunku lekarskiego zadeklarowało, że przeszło szkolenie w zakresie przekazywania niepomyślnych informacji. Większość (85,6%) respondentów z tej grupy wskazała, że chciałaby osobiście przekazać rodzinie chorego informację o śmierci pacjenta, którym się opiekowali (tab. 8). 67% studentów kierunku lekarskiego uznało, że byłoby w stanie przekazać informacje w odpowiedni sposób. Studenci, którzy deklarowali, że przeszli szkolenie w zakresie przekazywania niepomyślnych informacji, istotnie częściej uważali, że byliby w stanie przekazać je w odpowiedni sposób (tab. 9).
Analizując odpowiedzi na pytania, nie zaobserwowano w przypadku żadnego z nich istotnej statystycznie różnicy w rozkładzie odpowiedzi, zależnie od płci studentów oraz miejsca ich zamieszkania (p > 0,05).

Dyskusja

W ostatnich latach coraz większą wagę przykłada się do posiadania umiejętności w zakresie komunikacji klinicznej przez lekarzy. Kompetencje społeczne i personalne, choć nie wystarczą do praktykowania tego zawodu, są w nim niezbędne ze względu na pracę z ludźmi. Relacja lekarz–pacjent jest ważnym elementem procesu leczenia i wpływa na przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta. Jednym z największych wyzwań komunikacyjnych, które można zaobserwować w tej relacji, jest przekazywanie przez lekarza niepomyślnych informacji. Jest to sytuacja trudna i wymagająca, zarówno z perspektywy osoby przekazującej złe wiadomości, jak i przyjmującej. Zadanie to jest jednak powszechne w praktyce lekarskiej, niezależnie od specjalizacji. Kodeks lekarski zaznacza jasno, że lekarz powinien poinformować pacjenta o niepomyślnej prognozie z taktem i ostrożnością. Może również odstąpić od informowania pacjenta, gdy jest głęboko przekonany, że spowoduje to poważne cierpienie, jednak na wyraźne żądanie pacjenta powinien przekazać mu pełne informacje [8]. Poznanie opinii studentów kierunku lekarskiego i innych kierunków niemedycznych pozwala spojrzeć na problem z dwóch perspektyw – przyszłych lekarzy oraz młodych osób niezwiązanych z medycyną.
W dotychczas prowadzonych badaniach studenci kierunku lekarskiego wskazywali, że lekarz powinien mówić pacjentowi prawdę o rozpoznaniu i złym rokowaniu. Według Rucińskiej i wsp. byli o tym przekonani wszyscy z 83 badanych studentów kierunku lekarskiego V i VI roku [9]. W innym badaniu studenci kierunku lekarskiego obecni na Areopagu Etycznym również opowiadali się za mówieniem prawdy pacjentowi na temat rozpoznania i rokowania, a kurs dodatkowo wzmocnił tę postawę (przed kursem 65% studentów odpowiedziało „zdecydowanie tak”, a 35% „tak”; po kursie 90% studentów odpowiedziało „zdecydowanie tak”, a 10% „tak”) [10]. Ciałkowska-Rysz i Dzierżanowski wskazali, że 93% badanych studentów ostatniego roku kierunku lekarskiego (n = 173) uważa, że należy informować pacjenta o zbliżającej się śmierci [11]. W badaniu, w którym udział wzięło 401 studentów kierunku lekarskiego oraz 217 lekarzy, odpowiednio 28% i 24% twierdziło, że zawsze należy przekazywać niepomyślne informacje. 39% studentów i 37% lekarzy wybrało w kwestionariuszu opcję „to zależy”, a 30–38% respondentów udzieliło negatywnej odpowiedzi. Dodatkowo 59% studentów kierunku lekarskiego uważało, że należy przekazywać prawdę w pełnym zakresie, 29% stwierdziło, że w zakresie ograniczonym, zaś wg 11% zależy to od okoliczności [12]. W badaniu Matejuk i wsp. 81% studentów twierdziło, że niezależnie od pomyślności rokowania lekarz powinien udzielać rzetelnej informacji o stanie zdrowia chorego [13]. W przedstawianym badaniu studenci innych kierunków byli bardziej przekonani do tego, że lekarz powinien zawsze przekazywać informacje choremu o rozpoznaniu nieuleczalnej choroby i złym rokowaniu. Ich odsetek wyniósł 89%, podczas gdy wśród studentów kierunku lekarskiego było to 66%. Około 73% studentów kierunku lekarskiego uważało, że należy przekazywać informacje w pełnym zakresie, a wśród studentów innych kierunków odsetek ten był istotnie wyższy i wyniósł 88%.
W badaniu z 2018 r. Rucińska i wsp. wskazali, że 17% badanych przez nich studentów kierunku lekarskiego uważało, że lekarz może odstąpić od informowania pacjenta o rozpoznaniu i złym rokowaniu na prośbę rodziny [9]. W badaniu przeprowadzonym na mniejszej grupie, przed kursem (Areopag Etyczny) twierdziła tak jedna osoba (5% badanych) [10]. W naszym badaniu było o tym przekonanych aż 45,95% studentów kierunku lekarskiego. Opinię tę podzielało istotnie mniej studentów innych kierunków (30,59%). Odsetek respondentów, którzy są skłonni respektować wolę rodziny, odrzucając prawo pacjenta do informacji, jest zaskakujący, zwłaszcza wśród studentów kierunku lekarskiego. Lekarz jest zobowiązany do udzielania pełnej informacji pacjentowi i może z tego zrezygnować jedynie na jego wyraźną prośbę. Choć komunikacja z rodziną jest bardzo ważna w procesie leczenia, rodzina nie może decydować o przekazywaniu informacji pacjentowi o jego stanie zdrowia. Niniejsze badanie wskazuje na znaczne braki wiedzy w tym zakresie wśród przyszłych lekarzy.
Studenci kierunku lekarskiego deklarowali, że gdyby znaleźli się w trudnej sytuacji, chcieliby znać prawdę na temat rozpoznania, rokowania czy nadchodzącej śmierci. Według różnych autorów ich odsetek nieco się różni, jednak pozostaje na wysokim poziomie – 84% u Lepperta i wsp. [12] i Matejuk i wsp. [13], 86% u Ciałkowskiej-Rysz i Dzierżanowskiego [11] czy nawet 99% i 100% u Rucińskiej i wsp. [9, 10]. W naszym badaniu 94,59% studentów kierunku lekarskiego chciałoby znać rozpoznanie i rokowanie w sytuacji zachorowania na nieuleczalną chorobę. Dotyczyło to również 96,47% studentów innych kierunków. Dodatkowo Ciałkowska-Rysz i Dzierżanowski wykazali, że większa chęć otrzymywania informacji o zbliżającej się śmierci deklarowana przez studentów ostatniego roku kierunku lekarskiego wiązała się z większą skłonnością do informowania o tym pacjentów [11]. To spostrzeżenie jest zgodne z doniesieniami Matejuk i wsp., że podobna liczba studentów jest skłonna informować chorych oraz oczekiwać niepomyślnych informacji [13]. Odmienne wyniki uzyskali Leppert i wsp. W ich badaniu studenci częściej chcieli znać prawdę niż przekazywać ją w pełnym zakresie [12]. W naszym badaniu zaobserwowano podobną zależność. Chociaż 94% studentów chciałoby znać niepomyślne rokowanie, ok. 73% uważa, że należy przekazać niepomyślne informacje w pełnym zakresie.
Możliwe jest przekazywanie niepomyślnych informacji tak, aby pacjent nie tracił nadziei. Rucińska i wsp. wskazują, że przekonanych o tym było, zależnie od badania, 83% [9] lub 100% studentów kierunku lekarskiego [10]. Jest to jednak najbardziej stresujący aspekt przekazywania złych wiadomości dla lekarzy [14]. W naszym badaniu 92% studentów kierunku lekarskiego i 91,76% studentów innych kierunków było przekonanych o tym, że możliwe jest przekazanie wiadomości o niekorzystnym rokowaniu tak, aby pacjent nie stracił nadziei.
Według dotychczasowych badań studenci kierunku lekarskiego uważają, że poznanie prawdy może pomóc pacjentowi w procesie leczenia (93–100%) [9, 10]. W naszym badaniu twierdziło tak 90% studentów kierunku lekarskiego oraz 97% studentów innych kierunków.
Badania pokazują, że osoby chore w zdecydowanej większości chcą znać prawdę o rozpoznaniu i chorobie. Zależy im, aby informacje były przekazywane przez lekarza w sposób jasny i uczciwy, ułatwiający zrozumienie. Fujimori i wsp. wskazują dziesięć badań, w których wielu pacjentów (od 57% do 95% badanych) chciało poznać wszystkie informacje od lekarza, zarówno dobre, jak i złe [15]. Jenkins i wsp. w badaniu na dużej próbie 2331 pacjentów zaobserwowali podobne opinie u 87% badanych [16]. Ishaque i wsp. w badaniu obejmującym 400 pacjentów szpitala w Pakistanie wykazali, że jedynie 11% z nich nie chciało nigdy poznać złych informacji. Pomocne jednak może być rozłożenie tych wiadomości w czasie [17]. Mogą tu mieć znaczenie różnice kulturowe, na co wskazują doniesienia z Afryki, gdzie dużą rolę zdaje się odgrywać informowanie bliskich [18].
Międzynarodowe badanie ankietowe pokazało, że jedynie około jednej trzeciej personelu medycznego przeszło szkolenie w zakresie przekazywania niepomyślnych informacji. Odnotowano również, że studenci kierunku lekarskiego przekazują niepomyślne wiadomości równie często jak lekarze, zaś młodsze i mniej doświadczone osoby robią to częściej niż starsze i bardziej doświadczone [19]. Większość (80%) studentów kierunku lekarskiego stwierdziła, że przekazywanie złych wiadomości będzie sprawiało im trudności [9, 10]. Odsetek ten może się zmniejszyć po kursie lub interwencji edukacyjnej, co pokazuje Areopag Etyczny [10]. Istnieją specjalne protokoły przekazywania niepomyślnych informacji, jednak wielu studentów nie jest tego świadomych. Villela i wsp. wskazują, że przed rozpoczęciem ich badania wiedziało o tym jedynie 30% studentów. Jednak specjalne szkolenie spowodowało wzrost ich wiedzy i świadomości na temat przekazywania niepomyślnych wiadomości [20]. W naszym badaniu 67% studentów kierunku lekarskiego zadeklarowało, że przekazałoby niepomyślne informacje w odpowiedni sposób. Ponad połowa (51%) badanych wskazała, że przeszła szkolenie w zakresie przekazywania niepomyślnych informacji. Studenci, którzy odbyli szkolenie, częściej deklarowali, że potrafią przekazać odpowiednio złe wiadomości. Pokazuje to, że interwencja edukacyjna w tym zakresie może być skuteczna. Ponadto 86% badanych zadeklarowało, że osobiście chciałoby przekazać informację o śmierci pacjenta jego rodzinie. Według wcześniejszego badania ankietowego studenci kierunku lekarskiego uważają, że przekazywanie niepomyślnych informacji to umiejętność, której można się nauczyć [21]. Dlatego należy czynić starania, aby zmienić tę sytuację. Więcej studentów powinno przejść specjalne szkolenia i poznać odpowiednie protokoły, szczególnie w ujęciu praktycznym. Jednym z nich jest protokół SPIKES, który pomaga przekazać niepomyślne wiadomości pacjentom i ich rodzinom w sposób ustrukturyzowany. Każda litera akronimu odnosi się do osobnego etapu rozmowy. Litera S oznacza otoczenie (ang. setting), P – percepcję (ang. perception), I – zaproszenie lub informację (ang. invitation or information), K – wiedzę (ang. knowledge), E – empatię (ang. empathy), zaś S – podsumowanie lub strategię (ang. summary or strategy). Dzięki wykorzystaniu takiego sposobu przekazywania informacji, niepokój odczuwany przez pacjenta może się zmniejszyć. Jest to pomocne również dla lekarza, ponieważ nadaje odpowiednią strukturę trudnej rozmowie [22]. Właściwe przekazywanie oraz przyjmowanie niepomyślnych informacji jest związane również z kontekstem społeczno-kulturowym. Wobec postępującej globalizacji i rosnącego tempa migracji społecznych ważną perspektywę w dostarczaniu złych wiadomości stanowić może model dialektyczny. Wykorzystuje on metodę majeutyczną oraz psychologię narracyjną, umożliwiając przyjęcie kategorii pacjenta w czasie rozmowy oraz stopniowe dochodzenie do prawdy przez chorego, wspólnie z lekarzem. Dzięki temu pacjent stopniowo zyskuje świadomość na temat swojego stanu zdrowia, jednak tak poznana prawda staje się dla niego mniej bolesna i przytłaczająca. Umożliwia również lekarzowi personalne podejście do chorego oraz okazanie mu prawdziwego wsparcia [23]. Aby skutecznie wykorzystywać tę metodę w praktyce klinicznej, konieczne są odpowiednie umiejętności komunikacyjne, które lekarze powinni zacząć nabywać już na etapie studiów.

Wnioski

Studenci kierunków niemedycznych częściej niż studenci kierunku lekarskiego uważali, że lekarz zawsze powinien przekazywać prawdę o rozpoznaniu nieuleczalnej choroby i złym rokowaniu oraz powinien przekazywać ją w pełnym zakresie. Studenci kierunku lekarskiego częściej wskazywali, że może zrezygnować z tego na prośbę rodziny.
Większość badanych uważała, że możliwe jest przekazanie pacjentom niepomyślnych informacji, nie pozbawiając ich nadziei. Ponadto wskazywali, że prawda może im pomóc w procesie leczenia. Twierdzili też, że w niekorzystnej sytuacji sami chcieliby ją poznać. Dotyczyło to zarówno studentów kierunku lekarskiego, jak i innych kierunków niemedycznych.
Blisko połowa badanych studentów kierunku lekarskiego przeszła szkolenie w zakresie przekazywania niepomyślnych informacji. Osoby, które w nim uczestniczyły, czują się bardziej gotowe do przekazywania złych wiadomości.
Przekazywanie niepomyślnych informacji to ważna umiejętność dla każdego lekarza. W czasie kształcenia przeddyplomowego pomocne w jej nabyciu może być poznanie określonych protokołów, np. SPIKES, lub zajęcia z psychologiem uwzględnione w programie studiów kierunku lekarskiego. Zwrócenie uwagi na oczekiwania pacjentów dotyczące komunikacji umożliwia poprawę jakości opieki medycznej, nawet w przypadku ciężkiej lub nieuleczalnej choroby. Dążenie do przekazania całej prawdy w odpowiedni dla pacjenta sposób jest zgodny z oczekiwaniami studentów.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.