Delusional parasitosis - a case report

Wprowadzenie
Określenie „paranoja” wywodzi się od greckich słów „para”, czyli „poza” w znaczeniu „poza czymś”, i z terminu „noos”, czyli „umysł”. Oznacza więc coś, co jest poza umysłem. W obrazie klinicznym paranoi dominuje zwarty, usystematyzowany system urojeń, czyli sądów pochodzenia chorobowego, którym towarzyszą przekonania o oczywistości. Sądy te są niemożliwe do skorygowania przez otoczenie [1, 2]. Urojenia pasożytniczej choroby skóry prowadzą zwykle do działań chorego związanych z likwidowaniem pasożytów [3]. Pacjent wypowiadający urojenia pasożytnicze przyjmuje chorobliwie błędną ocenę realnych zdarzeń i stosunków panujących w otaczającej rzeczywistości, chociaż percepcja zmysłowa tejże rzeczywistości nie odbiega od normy lub jest zmieniona tylko nieznacznie [4, 5].
Paranoja pasożytnicza jest jednym z typów zaburzeń urojeniowych rozpoczynających się zwykle w wieku dojrzałym. Chory twierdzi, że pod jego skórą poruszają się „robaczki”, „małe zwierzątka”. Sądy te mogą stanowić interpretację urojeniową doznań rzeczywistych w postaci np. świądu uwarunkowanego zmianami skórnymi w przebiegu chorób somatycznych, takich jak cukrzyca, odczyny uczuleniowe, hiperbilirubinemia i mocznica [6]. Mogą one również pojawić się niezależnie od chorób somatycznych i być formą manifestacji konfliktów psychologicznych, pewną ucieczką od rzeczywistości [7, 8].
W obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10 oraz klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV nie można już znaleźć historycznych określeń „parazytoza” czy „obłęd pasożytniczy”. Obecnie te zaburzenia zalicza się do grupy „zaburzeń urojeniowych” [9].

Cel pracy
W niniejszej pracy opisano 52-letnią kobietę cierpiącą na paranoję pasożytniczą, którą z tego powodu leczono w Klinice Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Opis przypadku
Pacjentka, lat 52, wdowa, matka dwóch córek, od 3 lat przebywająca na rencie z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i dyskopatii, nie była dotychczas leczona psychiatrycznie, nieobciążona również rodzinnie chorobami psychicznymi. Zaburzenia psychiczne rozpoczęły się około 9 miesięcy przed hospitalizacją w Klinice. Kilkunastu dermatologów leczyło pacjentkę ambulatoryjnie z powodu świądu i pieczenia skóry. Na skórze twarzy, klatki piersiowej, przedramionach, udach oraz owłosionej skórze głowy występowały zmiany zapalne, nadżerki i strupy, wtórnie ulegające zakażeniu podczas kolejnego rozdrapywania zmian. Pacjentka była roszczeniowo nastawiona do leczących ją dermatologów i nie wierzyła w rezultaty terapii. Chorą w trakcie hospitalizacji w Klinice skierowano na konsultację psychiatryczną. Podczas pierwszego kontaktu z psychiatrą badana wyraziła dużą nieufność w stosunku do lekarzy. Zachęcona do opowiedzenia o swoich dolegliwościach skórnych rozwinęła opowieść o robakach drążących korytarze w jej skórze, twierdziła, że w jej ciele robaki składały jaja. Powiedziała, że pewnego dnia poradziła sobie sama z robakami - „dokonała oczyszczenia organizmu”, pijąc środek przeczyszczający. Rozwijając opis urojeniowy dotyczący obecności robaków w ciele, pokazała dwa zdjęcia, które sama wykonała. Pierwsze zdjęcie z 4 marca 2008 roku obrazuje - według pacjentki - stan jej skóry, gdy obecne były w jej ciele robaki (ryc. 1.), natomiast drugie zdjęcie z 17 marca 2009 roku badana zatytułowała „stan po oczyszczeniu jelit”. Przedstawiono na nim kał chorej, który zgromadziła w swoim mieszkaniu (ryc. 2.). Pacjentka twierdziła, że w tym stolcu były obecne robaki, które opuściły jej ciało po środku przeczyszczającym. Po kilku dniach objawy „obecności robaków w ciele i skórze” jednak powróciły, gdyż - jak twierdziła urojeniowo chora - „robaki wyszły, ale musiały zostawić jakieś jajo”.
W badaniu psychiatrycznym u pacjentki rozpoznano paranoję pasożytniczą. Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 ta jednostka chorobowa należy do zaburzeń urojeniowych, a klasyfikacja Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV nazywa ją zaburzeniem urojeniowym o typie somatycznym. Po konsultacji psychiatrycznej pacjentce włączono neuroleptyki - risperidon w dawce 4 mg/dobę i chlorowodorek chlorprotiksenu w dawce 50 mg/dobę.
Objawy urojeniowe ustąpiły po 6 tygodniach stosowania leków.

Omówienie
Paranoja pasożytnicza to choroba objawiająca się obecnością urojeń - fałszywych i niekorygowanych przekonań, dotyczących obecności robaków w skórze lub całym organizmie człowieka. Przekonania te poparte są różnymi doznaniami czuciowymi chorego, np. świądem, uczuciem pieczenia lub palenia skóry. Doznania te mogą mieć podłoże psychologiczne, być manifestacją chorób somatycznych lub być wtórne do samouszkodzeń skóry dokonywanych przez chorego [10, 11].
Skóra jest ważnym elementem ludzkiego ciała, gdyż stanowi strefę kontaktu człowieka ze światem zewnętrznym. Stanowi ważną wizytówkę ciała człowieka, umożliwia tworzenie relacji z innymi osobami. Wytwarzany przez człowieka obraz siebie, postrzegania swojego ciała jest pewną wizją, która kształtuje się na podstawie kontaktu z rzeczywistością i pozostaje pod ciągłym jej wpływem [12]. U osób zdrowych wizja ta zawsze, choć w różnym stopniu, jest skorelowana ze stanem faktycznym. Istnieje u nich mechanizm korygujący, który powoduje, że odróżniają oni rzeczywistość od nierzeczywistości. Osobom chorym psychicznie, cierpiącym na urojenia pasożytniczej choroby skóry, takie rozróżnienie niejednokrotnie sprawia trudność, mimo że wypowiadane przez nich sądy chorobowe dotyczą zazwyczaj tylko niektórych aspektów ich osoby [13].
Urojenia można by traktować jako zachowania „twórcze” człowieka, gdyż organizują jego doświadczenia w zrozumiałą dla niego całość [14]. Człowiek z urojeniami tak ukierunkowuje swoje zachowanie, żeby otoczenie było dla niego optymalnie bezpieczne i sprzyjające. W tym celu stara się kontrolować zachowanie ludzi z nim związanych. Urojenie nie jest celem, który chory chce osiągnąć, ale raczej koniecznym warunkiem do utrzymania optymalnej integracji i bezpieczeństwa [15]. W przypadku braku odpowiednich środków do zachowania racjonalnej organizacji świata człowiek rozwiązuje swe konflikty i utrzymuje swoje związki ze światem za pomocą urojeń [16, 17].
W przypadku opisywanej pacjentki urojenia pasożytniczej choroby skóry były istotną częścią jej życia. Pacjentka wierzyła w „zainfekowanie swojego ciała robakami” i wszystkie jej działania dotyczyły prób poradzenia sobie z nimi, np. poprzez stosowanie środków przeczyszczających. Niesprzyjającym dla niej otoczeniem byli lekarze, którzy zaprzeczali obecności robaków w jej ciele, nie chcieli podjąć „oczyszczania jej ciała” oraz nie proponowali alternatywnych rozwiązań „likwidacji robaków”. Dopiero na oddziale klinicznym dermatologii, po ustaleniu wspólnego podejścia terapeutycznego dermatologa i psychiatry, udało się przekonać pacjentkę do konieczności stosowania neuroleptyków, co przyczyniło się do wyleczenia urojeń. Pacjentka jednocześnie przestała domagać się środków przeczyszczających i nie chciała wracać do świata urojeń.
Stosowanie neuroleptyków, szczególnie atypowych, jest uzasadnione w leczeniu różnych typów urojeń, w tym paranoi pasożytniczej, czego dowodem są liczne doniesienia innych autorów [18-20]. Przedstawiony przypadek raz jeszcze potwierdza konieczność właściwej współpracy dermatologa i psychiatry w diagnozowaniu i leczeniu schorzeń psychodermatologicznych.

Piśmiennictwo
1. Keltner N.L., Davidson G.: The normalization of paranoia. Perspect Psychiatr Care 2009, 45, 228-231.
2. Ahmad K., Ramsay B.: Delusional parasitosis: lessons learnt. Acta Derm Venereol 2009, 89, 165-168.
3. Sandoz A., LoPiccolo M., Kusnir D., Tausk F.A.: A clinical paradigm of delusions of parasitosis. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 698-704.
4. Lee C.S.: Delusions of parasitosis. Dermatol Ther 2008, 21, 2-7.
5. Frean J., de Jong G., Albrecht R.: Imaginary bugs, real distress: delusional parasitosis. S Afr Med J 2008, 98, 784-786.
6. Wilson F.C., Uslan D.Z.: Delusional parasitosis. Mayo Clin Proc 2004, 79, 1470.
7. Mercan S., Altunay I.K., Taskintuna N., Ogutcen O., Kaya-og˘lu S.: Atypical antipsychotic drugs in the treatment of delusional parasitosis. Int J Psychiatry Med 2007, 37, 29-37.
8. Müller-Spahn F.: Diagnosis and therapy of paranoid syndromes in the elderly. Fortschr Neurol Psychiatr 2005, 73 (Suppl 1), S103-106.
9. Pacan P., Szepietowski J.: Obłęd pasożytniczy. Post Psych Neurol 2005, 14 (Suppl 1/20), 118-119.
10. Friedmann A.C., Ekeowa-Anderson A., Taylor R., Bewley A.: Delusional parasitosis presenting as folie a` trois: successful treatment with risperidone. Br J Dermatol 2006, 155, 841-842.
11. Pavlovsky F., Peskin V., Di Noto L., Stagnaro J.C.: Delusion of parasitosis: report of twelve cases. Vertex 2008, 19, 99-111.
12. Smulevich A.B., Ivanov O.L., L’vov A.N., Dorozhenok I.: Psychodermatology: current state of the problem. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2004, 104, 4-13.
13. Kim C., Kim J., Lee M., Kang M.: Delusional parasitosis as “folie a deux”. J Korean Med Sci 2003, 18, 462-465.
14. Madoz-Gúrpide A., García Resa E.: Delusional parasitosis. Med Clin (Barc) 2004, 123, 66-69.
15. Jakuszkowiak K., Cubała W.B.: Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej. Psych Prakt Ogólnolek 2004, 4, 107-111.
16. Pacan P., Szepietowski J.: Psychodermatozy - zaburzenia psychiczne czy choroby dermatologiczne. Adv Clin Exp Med 2001, 10 (Suppl 1), 29-33.
17. Suganthan J.S., Rajkumar A.P., Jagannath C., Pulimood S.A., Jacob K.S.: Delusional parasitosis over dermatological morbidity: diagnostic and therapeutic challenges. Trop Doct 2009, 39, 49-50.
18. Elmer K.B., George R.M., Peterson K.: Therapeutic update: use of risperidone for the treatment monosymptomatic hypochondriacal psychosis. J Am Acad Dermatol 2000, 43, 683-686.
19. Lepping P., Freudenmann R.W.: Delusional parasitosis: a new pathway for diagnosis and treatment. Clin Exp Dermatol 2008, 33, 113-117.
20. Mercan S., Altunay I.K., Taskintuna N., Ogutcen O., Kaya-og˘lu S.: Atypical antipsychotic drugs in the treatment of delusional parasitosis. Int J Psychiatry Med 2007, 37, 29-37.