Depression and pain

Wstęp

Według danych WHO depresja jest obecnie drugą przyczyną niepełnosprawności na świecie. Chorobowość roczna na depresję wynosi 6–12%. Rozpowszechnienie zaburzenia depresyjnego w ciągu roku na podstawie DSM-V w USA wynosi 7%, w Europie na podstawie kryteriów DSM-IV 3,9%. W Polsce w badaniu Epidemiologia Zaburzeń Psychiatrycznych i Dostępność Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej (EZOP), opierając się na kwestionariuszu CIDI, rozpowszechnienie oceniono na 3%. Szacuje się, że na depresję choruje w Polsce ok. 1,5–2 mln osób. Kobiety chorują częściej od mężczyzn (1,5–3 razy). Typowy wiek zachorowania na depresję to 40.–50. rok życia. Po 50. roku życia ujawnia się 10% depresji. Więcej niż 3 epizody w swoim życiu będzie miało 25% pacjentów cierpiących z powodu depresji [1–10]. Objawy depresji zostały zdefiniowane w jej kryteriach diagnostycznych ICD-10 czy DSM-V. Objawy powinny występować w tym samym czasie przez większą część dnia oraz powinny stanowić wyraźną zmianę w stosunku do stanu, kiedy pacjent nie miał takich objawów.
W praktyce trudno czasem to zobiektywizować, dlatego istotny jest również wywiad od bliskich pacjenta. Objawy depresji przedstawiono w tabeli 1.

Obraz kliniczny depresji

Zaburzenia depresyjne nie są jednorodnym zaburzeniem psychicznym. Konstelacja objawów może być tak różna, że pacjenci z rozpoznaniem depresji mogą prezentować odmienny obraz kliniczny, mając nadal to samo rozpoznanie. Istotny problem stanowi również depresja maskowana. Tym mianem określa się depresję, w której dominuje jeden objaw, wyjątkowo nasilony u pacjenta. Szczególną grupą są pacjenci z wyraźnymi objawami somatycznymi, którzy nie mają uchwytnych medycznie przyczyn dolegliwości. Stają się oni pacjentami niepsychiatrycznej opieki zdrowotnej, ponieważ poszukują przyczyn swoich dolegliwości somatycznych.
Diagnostyka różnicowa często nie daje odpowiedzi na pytanie o etiologię objawów, a pacjent zwykle nie decyduje się na konsultację psychologiczno-psychiatryczną albo bardzo sceptycznie podchodzi do takiej sugestii. Najczęstsze „maski” depresji przedstawiono w tabeli 2.

Ból i depresja

Ból należy do objawów bardzo często współistniejących w przebiegu zaburzeń afektywnych i zaburzeń lękowych. Mimo to nie jest formalnym kryterium diagnostycznym depresji ani lęku. Jeśli dolegliwości bólowe pojawiły się jako pierwsze, to jest bardzo prawdopodobne, że wraz z narastającą przewlekłością bólu z czasem pojawią się u takich pacjentów objawy typowe dla zaburzeń afektywnych: spadek nastroju, męczliwość, drażliwość, zwiększona impulsywność, zaburzenia snu, apatia, zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci. Te wzajemne powiązania między bólem a depresją zdają się potwierdzać liczne obserwacje i badania, w których wykazano, że im więcej somatycznych objawów bólowych zgłasza pacjent, tym większe są szanse na znalezienie u niego zaburzeń depresyjnych [11]. Szacuje się, że 70% pacjentów z depresją zgłasza występowanie dolegliwości bólowych [12], w badaniu STAR*D 80% pacjentów z rozpoznaną depresją zgłaszało liczne dolegliwości bólowe [11]. W badaniu Demyttenaere i wsp. z 2010 r. [14] w populacji osób z depresją dolegliwości bólowe zgłaszało 95% pacjentów. Osoby w podeszłym wieku skarżą się na dużo więcej dolegliwości bólowych niż osoby młodsze [15]. Warto podkreślić, że pacjenci chorujący przewlekle na choroby somatyczne, w których ból jest jednym z głównych objawów, częściej zapadają na depresję. Ryzyko wystąpienia depresji jest tym większe, im ból trwa dłużej oraz im bardziej jest nasilony. Ryzyko depresji u pacjentów z bólem utrzymującym się powyżej 6 miesięcy wzrasta 4-krotnie [16].

Depresja jako „ból psychiczny”

Pacjenci depresyjni często odczuwają „ból duszy”. Wynika on z objawów i myślenia pacjenta depresyjnego. Dominujące obniżenie nastroju, spadek codziennej aktywności oraz anhedonia (brak odczuwania przyjemności z rzeczy lub czynności, które dotychczas sprawiały radość) powodują, że pacjent czuje się, jakby był „znieczulony emocjonalnie”. Poczucie braku sensu, rezygnacja, narastający smutek, poczucie pustki emocjonalnej oraz kształtujące się poczucie winy powodują niekiedy niezwykle silny ból psychiczny, określany przez niektórych pacjentów jako „ból życia”. Przytłaczające emocje i poczucie znalezienia się w sytuacji bez wyjścia, bycia w pułapce – w połączeniu z bólem psychicznym powodują, że pacjent znajduje się w grupie ryzyka popełnienia czynu samobójczego, ponieważ mogą pojawić się u niego ideacje samobójcze, które są początkiem rozważań na temat samobójstwa jako „wyjścia z trudnej sytuacji”.

Neuroanatomia bólu i depresji

Liczne badania dostarczają wystarczającej ilości dowodów, by stwierdzić, że niektóre struktury mózgu odpowiedzialne za regulację procesów związanych z nastrojem biorą udział również w integrowaniu i przetwarzaniu bodźców bólowych. Do takich struktur zalicza się korę przedczołową, przednią korę zakrętu obręczy, jądra migdałowate, hipokamp i korę wyspy. Kora przedczołowa jest odpowiedzialna za funkcje wykonawcze, które w stanach depresyjnych są zaburzone [17]. W przewlekłych dolegliwościach bólowych wykazano zmianę aktywności kory przedczołowej [18].
Przednia część zakrętu obręczy odpowiada m.in. za nadanie bodźcowi znaczenia emocjonalnego. Odczuwanie bólu aktywuje korę przedniej części zakrętu obręczy. Jeszcze większa jej aktywność następuje, kiedy ból jest połączony z silnymi emocjami i zagrożeniem [19]. Kora wyspy również aktywuje się w odpowiedzi na bodziec bólowy [20]. Wydaje się, że odgrywa ona kluczową rolę w łączeniu składowej afektywnej i kognitywnej bólu [21]. Ciało migdałowate również jest zaangażowane w odbiór bodźców bólowych i afektywnych. Jest to główna struktura odpowiedzialna za lęk, jej aktywność znacząco wzrasta w czasie reakcji lękowej, w stresie, ale również u pacjentów z depresją. Prawdopodobnie ciało migdałowate bierze udział w nadaniu znaczenia emocjonalnego doznaniom bólowym. Jego aktywność może znacznie wzrosnąć w odpowiedzi na ból [22, 23]. Przewlekły ból może zatem istotnie wpływać na zwiększenie się poziomu lęku i wzbudzenia pacjenta. Hipokamp również odrywa zasadniczą rolę w regulacji nastroju, w depresji jego objętość się zmniejsza. Podobne zmiany zaobserwowano z przypadku przewlekłego bólu. Istotne zmniejszenie neuroplastyczności hipokampa w depresji spowodowane jest hiperkortyzolemią, zmniejszeniem się poziomu BDNF. W przypadku przewlekłego bólu również zaobserwowano zmiany morfologiczne podobne do zmian występujących w depresji [24–26].

Immunologia bólu i depresji

Obecnie dysponujemy wystarczającymi dowodami, by stwierdzić, że depresja jest chorobą zapalną, a układ immunologiczny odgrywa istotną rolę w jej etiologii. Przewlekły stres leżący u podstaw depresji uruchamia stan zapalny i kaskadę zmian immunologicznych prowadzących do powstania odpowiedzi immunologicznej bez konkretnego bodźca uszkadzającego – czy to fizycznego, czy infekcyjnego. W depresji bowiem mamy do czynienia z hiperkotyzolemią. Ponadto przewlekły stres wraz z aktywacją układu współczulnego zwiększają aktywność cytokin prozapalnych, głównie inter­leukiny 1 (IL-1) i IL-6, a także czynnika martwicy guza  (tumor necrosis factor  – TNF-). Podobne zjawiska stwierdza się również u pacjentów z przewlekłym bólem oraz chorujących onkologicznie. Wykazano, że poziom IL-6 znacząco wzrasta u pacjentów z nowotworem i depresją [27]. Zmieniona odpowiedź immunologiczna i zwiększenie poziomu cytokin prozapalnych wpływają na aktywność szlaków neurotransmiterów, takich jak serotonina, noradrenalina czy dopamina. Zmienia się również szlak przetwarzania tryptofanu. Zmniejsza się aktywność układu serotoninergicznego. Skutkuje to pojawieniem się objawów psychopatolgicznych typowych dla depresji. Objawy takie występują również u pacjentów z przewlekłym bólem z uwagi na podobne zmiany immunologiczne [28, 29].
Zmiana aktywności układów serotoninergicznego, noradrenergicznego i dopaminergicznego ma swoje konsekwencje również w procesie bramkowania bólu. Zgodnie z teorią „bramki kontrolnej” [30] istnieje szereg układów antynocyceptywnych, które odgrywają istotną rolę w hamowaniu docierających do organizmu bodźców bólowych. Do układów hamujących odczuwanie bólu należą układy serotoninergiczny i noradrenergiczny. Nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu wykazuje się również w depresji. Zstępujące rdzeniowe neurony noradrenergiczne hamują sygnały bólowe z organizmu, np. z mięśni, stawów, z przewodu pokarmowego. Nieprawidłowe działanie układu noradrenergicznego powoduje zatem odczuwanie bodźców w normalnych warunkach ignorowanych. To może mieć znaczenie w depresji, gdzie występuje hiperalgezja, oraz w fibro­mialgii.
Kolejnym układem hamującym jest układ serotoni­nergiczny. Jego zstępujące neurony rdzeniowe hamują aktywność neuronów rogu grzbietowego i również „bramkują” ból poprzez receptor 5HT1B i 5HT1D. Natomiast serotonina poprzez receptor 5HT3 może nasilić uwalnianie neuroprzekaźnika z pierwotnych neuronów aferentnych i w związku z tym pojawi się działanie torujące. To zdaje się tłumaczyć, dlaczego leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) nie mają tak wyraźnej skuteczności przeciwbólowej jak leki z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor – SNRI).
Ból i depresja idą zwykle w parze, jeśli nie na początku, to w wymiarze przewlekłym na pewno tak się stanie. Co więcej, ból potęguje poczucie zagrożenia i nasila lęk. Lęk i ból wpływają nega­tywnie na sen. Należy podkreślić, że ból oddziałuje na sen w podobny sposób jak depresja. Fragmentuje go, powoduje trudność w inicjacji snu, w utrzymaniu jego ciągłości oraz odpowiada za spadek ilości snu wolnofalowego (NREM faza 3–4). Bezsenność jest zatem jednym z objawów depresji oraz przewlekłego bólu. W połączeniu z narastającym lękiem oraz towarzyszącym napięciem zwiększa się ryzyko nadużywania środków uspokajających i nasennych z grupy benzodiazepin czy leków „Z”, które w sposób doraźny pomagają zmniejszyć lęk albo ułatwiają zaśnięcie. Nie mają one jednak w przewlekłym stosowaniu działania terapeutycznego, a ich przyjmowanie wiąże się z ryzykiem uzależnienia.

Leczenie depresji i bólu

Przeciwbólowe działanie leków przeciwdepresyjnych (LPD) stwierdzono w latach 60. XX wieku, kiedy to ukazała się publikacja Paoliego dotycząca leków trójpierścieniowych [31].
Obecnie nie kwestionuje się przeciwbólowego działania LPD. Istotnym problemem jest jednak to, że poszczególne grupy leków różnią się zarówno mechanizmami działania, jak i skutecznością przeciwdepresyjną i przeciwbólową.
Mechanizm przeciwbólowy LPD jest złożony. Uważa się, że działają one przeciwbólowo w następujących mechanizmach:
• zmniejszają nasilenie bólu i podnoszą próg odczuwania bólu, oddziałując na objawy depresji – wpływają na składowe błędnego koła: ból – lęk – depresja – bezsenność;
• wpływając na układy neuroprzekaźnikowe, modulują układy nocyceptywne – hamowanie wychwytu zwrotnego monoamin w błonie presynaptycznej zwiększa obrót przekaźnika w przestrzeni międzysynaptycznej, nasilając transmisję serotoninergiczną i noradrenergiczną; poza tym niektóre wywierają wpływ na konkretne receptory układu serotoninergicznego;
• wpływają na niekorzystne zjawiska immunologiczne w depresji – redukują poziom prozapalnych cytokin (np. TNF-, IL-6), które są również mediatorami bólu [32, 33],
• oddziałują na struktury ośrodkowego układu nerwowego mające udział w percepcji i ocenie bólu,
• wpływają na układ opioidowy i glutamatergiczny, zmniejszając odczuwanie bodźca bólowego [34].

Leki przeciwdepresyjne a ból

Efektywniejsze w leczeniu bólu są LPD, które mają bardziej rozbudowany mechanizm działania (kilkumediatorowy) i które wpływają przede wszystkim na układ noradrenergiczny. Leki przeciwdepresyjne oddziałują przeciwbólowo na poziomie obwodowym oraz ośrodkowym. Obwodowo ich mechanizm działania wynika z blokowania receptorów histaminowych czy z wpływu na receptory układu serotoninergicznego i noradrenergicznego. Niektóre leki wywierają również hamujący wpływ na sodowe kanały jonowe oraz oddziałują na poziom adenozyny i na receptory NMDA, modulując układ glutamatergiczny. Odgrywa to istotną rolę w działaniu przeciwbólowym leków. Głównie z tego powodu uważa się, że efekt przeciwbólowy LPD pojawia się wcześniej niż efekt przeciwdepresyjny, nawet kiedy leki te podaje się w dawkach niższych niż zalecane do leczenia depresji. Wynika to ze złożonego mechanizmu ich wpływu na różne receptory i układy, które są zaangażowane w mechanizmy przeciwbólowe. W tabeli 3 przedstawiono dawkowanie najczęściej stosowanych LPD, a w tabeli 4 mechanizm ich działania przeciwbólowego.

Podsumowanie

W przebiegu zaburzeń depresyjnych często występują dolegliwości bólowe. Współistnienie bólu i depresji to efekt wzajemnych interakcji immunologicznych oraz wspólnego podłoża neuroanatomicznego. W przypadku chorób somatycznych przebiegających z przewlekłym bólem należy zwrócić uwagę na możliwe pojawienie się objawów depresyjnych. Efekt analgetyczny LPD jest znany od lat. Działanie przeciwbólowe leków trójpierścieniowych (TLPD) jest udowodnione, podobnie jak leków z grupy SNRI. Stosowanie SNRI wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Leki z grupy SSRI jako bardziej selektywne, oddziałujące głównie na jeden neuromediator, mają mniejsze działanie przeciwbólowe. Istotnym problemem klinicznym są przypadki, w których na pierwszy plan wysuwają się objawy somatyczne (również bólowe) niedające się wyjaśnić istnieniem jakiegoś problemu medycznego. Tacy pacjenci, jeśli dodatkowo mają przewlekłe dolegliwości bólowe i objawy depresji, powinni być konsultowani psychiatrycznie pod kątem istnienia zaburzeń depresyjnych.

Piśmiennictwo

1. World Health Organisation. The ICD-10 classiffication of mental and behavioural disorders: clinical description and diagnostic guideline. WHO, Geneva 1992.
2. Oquendo MA, Ellis SP, Greenwald S i wsp. Ethnic and sex diferences in suicide rates relative to major depresion in the United States. Am J Psychiatry 2001; 158: 1652-1658.
3. Williams DR, Gonzales HM, Neighbors H, i wsp. Prevalence and distribution of major depression disorder in African Americans, Caribbean blacks and non-Hispanic Whithes. Results from the national survey of American life. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 305-315.
4. Maske U, Busch M, Beesdo-Baum K i wsp. Current major depressive syndrome measured with the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Composite International Diagnostic Interview (CIDI): results from a cross-sectional population – based study of adults in Germany. BMC Psychiatry 2015; 15: 77.
5. Ustun TB. Cross-national epidemiology of depression and gender. J Gend Specif Med 2000; 3: 54-58.
6. Jenkins R, Lewis G, Bebbington P i wsp. The National Psychiatric Morbidity Surveys of Great Britain – initial findings from the Houshold Survey. Psychol Med 2000; 27: 775-789.
7. Alonso J, Angermeyer MC, Bernet S i wsp. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psych Scand 2004; 109 (suppl. 420): 21-27.
8. Kessler RC, Birnbaum H, Bromet E i wsp. Age differences in major depression: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Psychol Med 2010; 40: 225-237.
9. Weisman MM, Leaf PJ, Tischler GL i wsp. Affective disorder in five United States communities. Psychol Med 1988; 18: 141-153.
10. Keller MB, Lavori PW, Lewis CE i wsp. Predictors of relapse in major depressive disorder. JAMA 1983; 250: 3299-3304.
11. Stahl SM. Podstawy psychofarmakologii. Teoria i praktyka. ViaMedica, Gdańsk 2010.
12. Gameroff M, Olfson M. Major depressive disorder, somatic pain, and health care costs in an urban primary care practice. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1232-1239.
13. Husain MM, Rush AJ, Trivedi MH i wsp. Pain in depression: STAR*D study findings. J Psychosom Res 2007; 63: 113-122.
14. Demyttenaere K, Reed C, Quail D i wsp. Presence and predictors of pain in depression: Results from the FINDER study. J Affect Disord 2010; 125: 53-60.
15. Magni G, Marchetti M, Moreschi C i wsp. Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the National Health and Nutrition Examination: epidemiologic follow-up study. Pain 1993; 53: 163-168.
16. Gureje O, Von Korff M, Simon G, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary Care. JAMA 1998; 280: 147-151.
17. Mondal S, Sharma VK, Das S i wsp. Neuro-cognitive functions in patients of major depression. Indian J Physiol Pharmacol 2007; 51: 69-75.
18. Apkarian V, Sosa Y, Sonty S i wsp. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004; 24: 10410-10415.
19. Seifert F, Maihofner C. Representation of cold allodynia in the human brain – a functional MRI study. Neuroimage 2007; 35: 1168-1180.
20. Frot M, Mauguiere F. Dual representation of pain in the operculo-insular cortex in humans. Brain 2003; 126: 438-450.
21. Albanese M, Duerden E, Rainville P, Duncan G. Memory traces of pain in human cortex. J Neurosci 2007; 27: 4612-4620.
22. Geha P, Baliki M, Chialvo D i wsp. Brain activity for spontaneous pain of postherpetic neuralgia and its modulation by lidocaine patch therapy. Pain 2007; 128: 88-100.
23. Neugebauer V, Li W, Bird GC, Han J. The amygdala and persistent pain. Neuroscientist 2004; 10: 221-34.
24. Xia J, Chen J, Zhou Y i wsp. Volumetric MRI analysis of the amygdala and hippocampus in subjects with major depression. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2004; 24: 500-502, 506.
25. Bremner D, Narayan M, Anderson E i wsp. Hippocampal volume reduction in major depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 115-118.
26. Duric V, McCarson KE. Persistent pain produces stress-like alterations in hippocampal neurogenesis and gene expression. J Pain 2006; 7: 544-555.
27. Omoigui S. The biochemical origin of pain: The origin of all pain is inflammation and the inflammatory response. Part 2 of 3-inflammatory profile of pain syndromes. Med Hypotheses 2007; 69: 1169-1178.
28. Slavich GM, Irvin MR. From stress to inflammation and major depressive disorder, a social signal transduction theory of depression. Psychol Bull 2014; 140: 774-815.
29. Maes M, Galecki P, Chang YS, Berk M. A review on the oxidative and nitrosative stress (O&NS) pathways in major depression and their possible contribution to the (neuro)degenarative process in that illness. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011; 35: 676-692.
30. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971-979.
31. Paoli F, Darcourt G, Corsa P. Note preliminare sur l’action de l’imipramine dans les etats douloureux. Rev Neurol 1960; 2: 503-504.
32. Mika J, Zychowska M, Popiolek-Barczyk K i wsp. Importance of glial activation in neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2013; 716: 106-119.
33. Moore RA, Derry S, Aldington D i wsp. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD008242.
34. Blier P, Gobbi G, Haddjeri N i wsp. Impact of substance P receptor antagonism on the serotonin and norepinephrine systems: relevance to the antidepressant/anxiolytic response. J Psychiatry Neurosci 2004; 29: 208-218.
35. Charakterystyka Produktu Leczniczego Cymbalta.
36. Khalifa M, Daleau P, Turgeon J. Mechanism of sodium channel block by venlafaxine in guinea pig ventricular myocytes. J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 280-284.
37. Schreiber S, Rigai T, Katz Y, Pick CG. The antinociceptive effect of mirtazapine in mice is mediated trough serotonergic, noradrenergic and opioid mechanisms. Brain Res Bull 2002; 58: 601-605.
38. Cankurtaran ES, Ozalp E, Soygur H i wsp. Mirtazapine improves sleep and lowers anxiety and depression in cancer patients: superiority over imipramine. Support Care Cancer 2008; 16: 1291-1298.
39. Watson CP, Chipman M, Reed K i wsp. Amitriptyline versus maprotiline in postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, crossovertrial. Pain 1992; 48: 29-36.
40. Semenchuk MR, Sherman S, Davis B. Double-blind, randomized trial of bupropion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology 2001, 57, 15831588.