Dermatitis herpetiformis misdiagnosed and treated as tinea cutis glabrae

Wprowadzenie

Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa, dermatitis herpetiformis – DH) jest przewlekłym schorzeniem o podłożu autoimmunologicznym związanym z enteropatią glutenozależną. Obraz kliniczny charakteryzuje się wybitnym polimorfizmem zmian skórnych i z tego powodu choroba może stanowić problem diagnostyczny.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku 20-letniego chorego z opryszczkowatym zapaleniem skóry, rozpoznanym i leczonym bezskutecznie jako grzybica skóry gładkiej.

Opis przypadku

Mężczyzna 20-letni zgłosił się do Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w kwietniu 2014 roku z powodu zmian skórnych o charakterze zgrupowanych, drobnych pęcherzyków, grudek oraz licznych nadżerek na podłożu rumieniowym o układzie obrączkowatym z towarzyszącym obwodowym złuszczaniem naskórka zlokalizowanych symetrycznie w obrębie skóry łokci, kolan, pośladków i okolicy krzyżowej (ryc. 1). Wykwitom skórnym towarzyszyło intensywne uczucie pieczenia. Pacjent negował dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Dotychczasowy wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku chorób skóry był ujemny.
Pierwsze zmiany chorobowe pojawiły się w obrębie skóry pośladków, łokci i kolan w październiku 2013 roku. Na podstawie obrazu klinicznego niepopartego badaniem mykologicznym u chorego rozpoznano grzybicę skóry gładkiej i zastosowano terapię systemową terbinafiną w dawce 250 mg 1 raz dziennie doustnie przez 28 dni oraz jednorazowy puls itrakonazolu w dawce 200 mg 2 razy dziennie doustnie przez 7 dni. W terapii miejscowej zalecono choremu preparaty z 1-procentowym klotrimazolem, azotanem ikonazolu oraz 1-procentową cyklopiroksolaminą. Leczenie to nie wpłynęło na ustępowanie zmian skórnych i zmniejszenie dolegliwości.
Ze względu na charakterystyczną lokalizację wykwitów oraz zgłaszane przez chorego dolegliwości podmiotowe wysunięto podejrzenie choroby Duhringa, które potwierdzono badaniem immunofluorescencji bezpośredniej wycinka skórnego oraz badaniami serologicznymi surowicy. W badaniu immunopatologicznym bioptatu pobranego z pozornie niezmienionej skóry pośladka stwierdzono obecność ziarnistych i ogniskowo włókienkowych złogów IgA na granicy skórno-naskórkowej, z nasileniem w szczytach brodawek skórnych (ryc. 2). Dodatkowo w badaniach serologicznych z surowicy pacjenta wykazano wysokie miana przeciwciał przeciwko endomysium mięśni gładkich w klasie IgA (> 1 : 2560) i IgG (1 : 1280) oraz przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (> 200 RU/ml) i IgG (1,62 RU/ml). Na podstawie całości obrazu klinicznego oraz wyników badania immunofluorescencji bezpośredniej wycinka skóry i badań serologicznych rozpoznano opryszczkowate zapalenie skóry. W leczeniu ogólnym zastosowano dapson w dawce początkowej 100 mg/dobę doustnie oraz zalecono dietę bezglutenową. Uzyskano natychmiastowe ustąpienie dolegliwości podmiotowych i stopniową remisję zmian skórnych.

Omówienie

Obraz kliniczny opryszczkowatego zapalenia skóry został po raz pierwszy opisany przez amerykańskiego dermatologa Louisa Adolphusa Duhringa w 1884 roku [1]. Niemal 100 lat później odkryto związek schorzenia z nadwrażliwością na gluten.
Istotną rolę w złożonej etiopatogenezie opisywanego zespołu jelitowo-skórnego odgrywają czynniki genetyczne, środowiskowe oraz immunologiczne. Stwierdzono wyraźny związek choroby z dziedziczeniem określonych haplotypów HLA (ang. human leucocyte antigen) – głównie HLA-DQ2 oraz HLA-DQ8, odpowiedzialnych za predyspozycje do rozwoju odpowiedzi autoimmunologicznej [2]. Patomechanizm występowania wykwitów skórnych w przebiegu choroby trzewnej nie jest w pełni poznany. Transglutaminaza tkankowa (ang. tissue transglutaminase – tTG) stanowi główny autoantygen w celiakii. Pewną homologię do tTG wykazuje transglutaminaza naskórkowa (ang. epidermal transglutaminase – eTG), która może odpowiadać za powstawanie złogów IgA na granicy skórno-naskórkowej, stanowiąc tym samym główny autoantygen w przebiegu opryszczkowatego zapalenia skóry [3]. Obserwacje kliniczne potwierdzają obecność zmian chorobowych typowych dla choroby Duhringa u 12% pacjentów z rozpoznaną chorobą trzewną [4]. U chorych z opryszczkowatym zapaleniem skóry rzadko jednak występują objawy żołądkowo-jelitowe, a mimo to u 75% z nich stwierdza się zanik kosmków w jelicie cienkim [5, 6]. Badania serologiczne mają charakter pomocniczy w ustalaniu rozpoznania opryszczkowatego zapalenia skóry. Przeciwciała przeciwko endomysium mięśni gładkich (ang. endomysial antibodies – EmA) oraz przeciwko transglutaminazie tkankowej (ang. tissue transglutaminase antibodies – tTGA) uznaje się za najbardziej swoiste zarówno dla celiakii, jak i choroby Duhringa [7].
Częstość występowania opryszczkowatego zapalenia skóry określona na podstawie badań europejskich oraz amerykańskich mieści się w przedziale od 11,2 do 39,2 przypadku rocznie na 100 000 osób. Chociaż schorzenie powszechnie uznaje się za najczęstszą dermatozę pęcherzową wieku dziecięcego, w ostatnich latach obserwuje się późniejszy wiek zachorowania, przypadający na trzecią dekadę życia [8], co potwierdza opisywany przypadek.
Obraz kliniczny opryszczkowatego zapalenia skóry cechuje wyraźna symetria oraz polimorfizm wykwitów skórnych. Charakterystyczną manifestacją kliniczną schorzenia jest obecność pęcherzyków o układzie wianuszkowatym, zmian pokrzywkowatych i/lub grudek zlokalizowanych na podłożu rumieniowym. Zmianom skórnym towarzyszy intensywny świąd, co może dodatkowo przyczyniać się do powstawania przeczosów, nadżerek oraz przebarwień w miejscach występowania wykwitów pierwotnych. Za okolice predylekcyjne uznaje się skórę łokci, kolan, pośladków, okolicę krzyżową oraz owłosioną skórę głowy. Wielopostaciowość wykwitów skórnych może się przyczynić, podobnie jak w przedstawionym przypadku, do opóźnienia ustalenia właściwego rozpoznania. Obrączkowaty układ wykwitów skórnych z towarzyszącym obwodowym złuszczaniem naskórka mógł u opisywanego chorego imitować infekcję grzybiczą skóry, jednak opieranie tego rozpoznania wyłącznie na obrazie klinicznym niesie ze sobą ryzyko błędu diagnostycznego i naraża pacjenta na kosztowne, obciążające i nieskuteczne leczenie. Należy pamiętać, że zakażenia grzybicze stanowią najczęstszą przyczynę zmian obrączkowatych na skórze, jednak wykwity o takim układzie mogą być objawem innych schorzeń dermatologicznych [9]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że rozpoczynanie przeciwgrzybiczej terapii systemowej bez potwierdzenia infekcji badaniem mykologicznym jest obecnie zgodne z aktualnymi standardami postępowania [10].
Rozpoznanie choroby Duhringa opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych cech w obrazie klinicznym, badaniu histopatologicznym i immunohistochemicznym wycinków skóry oraz badaniach serologicznych. Za patognomoniczne dla opryszczkowatego zapalenia skóry uznaje się wykazanie ziarnistego bądź rzadziej włókienkowego układu IgA na granicy skórno-naskórkowej lub na szczytach brodawek skórnych w badaniu immunofluorescencji bezpośredniej wycinka pobranego z pozornie niezmienionej skóry. Badanie immunofluorescencji pośredniej oraz testy serologiczne mają charakter decydujący w przypadku rozpoznawania choroby trzewnej, natomiast pomocniczy w diagnostyce opryszczkowatego zapalenia skóry. W diagnostyce różnicowej choroby Duhringa należy uwzględnić inne dermatozy pęcherzowe: odmianę opryszczkowatą pęcherzycy liściastej, pęcherzycę zwykłą, odmianę pęcherzykową pemfigoidu, linijną IgA dermatozę pęcherzową u dorosłych i dzieci, chorobę Sneddona-Wilkinsona, a także częściej spotykane dermatozy, takie jak wyprysk kontaktowy, atopowe zapalenie skóry, lub infestację świerzbowcem ludzkim.
Lekiem z wyboru stosowanym w terapii opryszczkowatego zapalenia skóry jest należący do grupy sulfonów dapson. Najpoważniejsze działania niepożądane mogą się rozwinąć w trakcie leczenia, nie zależą od dawki i obejmują: methemoglobinemię, niedokrwistość hemolityczną oraz agranulocytozę. Terapia prowadzi do szybkiej redukcji świądu i pieczenia oraz remisji zmian skórnych, co zaobserwowano w prezentowanym przypadku. Przestrzeganie przez chorych zasad diety bezglutenowej jest niezbędnym elementem terapii, pomimo że efekty kliniczne w odniesieniu do zmian skórnych obserwuje się średnio po 1–2 latach jej stosowania.

Wnioski

Obraz kliniczny opryszczkowatego zapalenia skóry może stanowić wyzwanie diagnostyczne, a obrączkowaty układ wykwitów skórnych z towarzyszącym obwodowym złuszczaniem naskórka i obecnością pęcherzyków może imitować infekcję grzybiczą. Należy jednak pamiętać, że w przypadkach wątpliwych niezbędne jest wykonanie badania mykologicznego, które pozwoli uniknąć błędnego rozpoznania i wdrożenia niepotrzebnej i obciążającej terapii przeciwgrzybiczej.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Duhring L.A.: Dermatitis herpetiformis. JAMA 1983, 250, 212-216.
2. Sardy M., Tietze J.: Dermatitis herpetiformis: an update of the pathogenesis. Hautarzt 2009, 60, 627-632.
3. Lorand L., Graham R.M.: Transglutaminases: crosslinking enzymes with pleiotropic functions. Nat Rev Mol Cell Biol 2003, 4, 140-156.
4. Salmi T.T., Hervonen K., Kautiainen H., Collin P., Reunala T.: Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011, 165, 354-359.
5. Gawkrodger D.J., Blackwell J.N., Gilmour H.M., Rifkind E.A., Heading R.C., Barnetson R.S.: Dermatitis herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984, 25, 151-157.
6. Savilahti E., Reunala T., Maki M.: Increase of lymphocytes bearing the gamma⁄delta T cell receptor in the jejunum of patients with dermatitis herpetiformis. Gut 1992, 33, 206-211.
7. Heil P.M., Volc-Platzer B., Karlhofer F., Gebhart W., Huber W.D., Benesch T. i inni: Transglutaminases as diagnostically relevant autoantigens in patients with gluten sensitivity. J Dtsch Dermatol Ges 2005, 3, 974-978.
8. Oxentenko A.S., Murray J.A.: Celiac disease and dermatitis herpetiformis: the spectrum of gluten-sensitive enteropathy. Int J Dermatol 2003, 42, 585-587.
9. Bart B.J.: Obrączkowate wykwity skórne. Medycyna po Dyplomie 1995, 4, 111-122.
10. Macura A.B., Pawlik B.: Ogólne zasady leczenia grzybic. Przegl Dermatol 1996, 83, 357-362.

Otrzymano: 10 VIII 2015 r.
Zaakceptowano: 5 X 2015 r.