Diagnostics and treatment of psoriasis vulgaris: guidelines of the Polish Dermatological Society. Part I: mild psoriasis, psoriasis in children

Wprowadzenie

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą zapalną skóry, która występuje u około 1–3% osób w populacji polskiej. Etiologia łuszczycy nadal nie została w pełni wyjaśniona, chociaż niewątpliwie dla jej rozwoju mają znaczenie tło genetyczne, pewne zaburzenia immunologiczne oraz niektóre czynniki środowiskowe, takie jak: urazy, zakażenia bakteryjne i wirusowe, niektóre leki, alkohol, nikotyna czy stres emocjonalny [1–3]. U części pacjentów łuszczyca dotyczy nie tylko skóry, ale obserwuje się także zajęcie innych narządów. Ocenia się, że u około 5–30% pa-cjentów z łuszczycą rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów [4, 5]. Pojawienie się zmian stawowych może poprzedzać wystąpienie zmian łuszczycowych na skórze, lecz zazwyczaj objawy stawowe obserwuje się w czasie trwania choroby lub też zapalenie stawów i zmiany łuszczycowe na skórze pojawiają się jednocześnie. Coraz częściej podkreśla się także związek łuszczycy z zespołem metabolicznym. Osoby chorujące na łuszczycę, zwłaszcza o umiarkowanym i dużym nasileniu, mają istotnie zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, otyłości, cukrzycy oraz choroby niedokrwiennej z zawałem serca włącznie [6, 7].

Wykazano, że łuszczyca istotnie obniża jakość życia pacjentów, chorzy mają ograniczoną sprawność fizyczną, a funkcjonowanie psychiczne zbliżone do osób z zapalnymi chorobami stawów, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca, depresją czy nowotworami złośliwymi [8–11]. Pacjenci z łuszczycą często są wycofani społecznie, unikają korzystania z pływalni, wspólnych łaźni i pryszniców, opalania się, uprawiania sportu, a nawet rezygnują z wizyty u fryzjera [12]. Łuszczyca negatywnie oddziałuje także na życie seksualne chorych [13].

Choć łuszczyca nadal pozostaje chorobą nieuleczalną, to w ostatnich latach obserwuje się szybki postęp nowych metod terapeutycznych, a do lecznictwa wprowadzono wiele innowacyjnych leków przeciwłuszczycowych i dlatego Polskie Towarzystwo Dermatologiczne postanowiło opracować wytyczne poświęcone diagnostyce i leczeniu tej choroby. W niniejszej części rekomendacji przedstawiono główne zasady klasyfikowania chorych na łuszczycę, leczenia miejscowego oraz terapii łuszczycy paznokci i łuszczycy u dzieci. Autorzy niniejszego opracowania mają nadzieję, że przedstawione zalecenia pomogą praktykującym lekarzom w podejmowaniu decyzji terapeutycznych w trakcie opieki nad chorymi z psoriasis. Jednocześnie pragniemy podkreślić, że zalecenia te mają charakter ogólny i z tego powodu nie obejmują wszystkich możliwych sytuacji klinicznych. Ostateczna decyzja dotycząca wdrożenia określonej procedury diagnostycznej lub leczniczej pozostaje w rękach lekarza bezpośrednio badającego pacjenta, który po ocenie obrazu chorobowego łuszczycy i uwzględnieniu schorzeń współistniejących oraz przyjmowanych leków jest w stanie zaproponować choremu najbardziej dla niego odpowiednie leczenie.

Zasady opracowania wytycznych

Niniejsze wytyczne zostały opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Proces przygotowania wytycznych przebiegał wieloetapowo i drogą licznych konsultacji. Podczas pierwszego spotkania roboczego, w którym uczestniczyli Jacek Szepietowski, Zygmunt Adamski, Andrzej Kaszuba i Adam Reich, omówiono główne założenia projektu wytycznych i określono zakres zagadnień, które należałoby uwzględnić w opracowywanych zaleceniach. Na podstawie powyższych ustaleń przygotowano wstępną roboczą wersję zaleceń (Jacek Szepietowski, Adam Reich), którą poddano dyskusji w trakcie kolejnego spotkania roboczego (uczestnicy: Jacek Szepietowski, Zygmunt Adamski, Grażyna Chodorowska, Andrzej Kaszuba, Adam Reich). Po uwzględnieniu zgłoszonych uwag przygotowano kolejną wersję zaleceń (Jacek Szepietowski, Adam Reich), którą rozesłano do ponownej akceptacji (Zygmunt Adamski, Grażyna Chodorowska, Andrzej Kaszuba). Poprawioną i zaakceptowaną wersję maszynopisu przekazano następnie do recenzji ekspertom niezaangażowanym bezpośrednio w opracowanie zaleceń (Wiesław Gliński, Waldemar Placek, Lidia Rudnicka). Po zapoznaniu się z ich uwagami i ponownym przedyskutowaniu przygotowano końcową wersję manuskryptu (Jacek Szepietowski, Adam Reich), którą rozesłano do ostatecznej akceptacji wszystkim osobom biorącym udział w opracowywaniu zaleceń.

Rozpoznanie łuszczycy

Rozpoznanie łuszczycy w typowych przypadkach opiera się na ocenie morfologii zmian skórnych oraz charakterystycznego umiejscowienia wykwitów (skóra owłosiona głowy, okolice nad stawami, okolica krzyżowa). W przypadku wątpliwości co do słuszności rozpoznania klinicznego wskazana jest biopsja skóry ze zmiany chorobowej i histopatologiczna weryfikacja rozpoznania.

Biorąc pod uwagę, że u części pacjentów z łuszczycą plackowatą w przebiegu choroby obserwuje się rozwój łuszczycowego zapalenia stawów – łuszczycy stawowej (ŁZS), a także dane świadczące o tym, że problemy stawowe są w tej grupie chorych nierzadko błędnie diagnozowane [14], zaleca się ocenę wszystkich pacjentów z łuszczycą zwykłą przynajmniej raz w roku pod kątem ewentualnego wystąpienia ŁZS. W badaniach przesiewowych zmian stawowych można się posiłkować ogólnie dostępnymi narzędziami skriningowymi, np. PEST (ang. Psoriasis Epidemiology Screening Tool) (czułość testu 92%, swoistość 78%) [15], PASE (ang. Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation Tool) (czułość testu 82%, swoistość 73%) [16, 17] czy ToPAS (ang. Toronto Psoriatic Arthritis Screen) (czułość testu 86%, swoistość 93%) [18]. W przypadku podejrzenia łuszczycy stawowej wskazana jest konsultacja reumatologiczna w celu potwierdzenia rozpoznania. Konieczne jest także wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (m.in. czynnik reumatoidalny, OB, CRP) oraz obrazowych (rentgenogram kości, ultrasonografia zajętych stawów) w celu obiektywnego potwierdzenia zapalenia stawów.

Nasilenie łuszczycy i jego ocena

Do chwili obecnej nie ma pełnej zgodności co do podziału łuszczycy zwykłej w zależności od jej ciężkości. Również wśród polskich dermatologów obserwowano znaczną rozbieżność opinii, jakimi parametrami należy się kierować przy ocenie ciężkości łuszczycy oraz kiedy choroba może być uznana za łagodną, a kiedy za ciężką [19]. Po części wynika to z różnic w definiowaniu ciężkości łuszczycy w do-stępnym piśmiennictwie. Według zaleceń National Psoriasis Foundation łuszczyca pod względem ciężkości została podzielona na dwie grupy na podstawie powierzchni ciała objętej procesem chorobowym. Łuszczycę zajmującą mniej niż 5% powierzchni ciała zdefiniowano jako łagodną i stwierdzono, że powinna być ona leczona miejscowo, natomiast w przypadku zajęcia > 5% powierzchni ciała choroba trakto-wana jest jako ciężka i konieczne jest rozpoczęcie leczenia ogólnego [20]. Z kolei według Brytyjskiego Towarzystwa Dermatologicznego łuszczycę należy uznać jako ciężką, jeśli pacjent uzyska wynik ≥ 10 w przynajmniej jednej z trzech skal: PASI (ang. Psoriasis Area and Severity Index), BSA (ang. Body Surface Area) lub DLQI (ang. Dermatology Life Quality Index) [19]. Zatem według Brytyjskiego Towarzystwa Dermatologicznego przy ocenie ciężkości łuszczycy istotne jest nie tylko uwzględnienie obiektywnej ciężkości choroby (za pomocą wskaźników PASI i BSA), lecz także wpływu choroby na dobrostan pacjenta poprzez analizę jakości jego życia warunkowanej dolegliwościami skórnymi (DLQI) [21].

Podejmując próbę ujednolicenia definicji ciężkości łuszczycy, grupa ekspertów pochodzących z krajów Unii Europejskiej ustaliła w 2010 roku kryteria ciężkości choroby, których stosowanie wydaje się zasadne również w Polsce [22]. Zgodnie z konsensusem europejskim w ocenie nasilenia procesu łuszczycowego obecnie zaleca się posługiwanie trzema wskaźnikami: PASI, BSA oraz DLQI (załączniki 1.–3.). W przypadku pacjentów, którzy nie mogą lub nie potrafią wypełnić kwestionariusza DLQI (np. chorzy psychicznie), ocenę ciężkości łuszczycy można oprzeć jedynie na wskaźnikach PASI i BSA.

Wyróżniono dwa rodzaje łuszczycy zwykłej: łuszczycę łagodną i łuszczycę umiarkowaną do ciężkiej. Jako łuszczycę łagodną traktuje się wszystkie przypadki choroby, w których PASI wynosi ≤ 10 punktów, BSA ≤ 10% (obiektywne nasilenie choroby) oraz DLQI ≤ 10 punktów (subiektywne nasilenie choroby) (ryc. 1.). Jeśli PASI lub BSA wynosi powyżej 10 oraz DLQI także powyżej 10, wtedy rozpoznajemy u pacjentów łuszczycę umiarkowaną do ciężkiej. Łuszczycę łagodną należy leczyć preparatami miejscowymi, natomiast w przypadku łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej do leczenia miejscowego należy dołączyć fototerapię lub leczenie ogólne. Jeżeli pacjent został oceniony na PASI > 10 punktów lub BSA > 10%, ale obniżenie jakości życia nie jest znaczne (DLQI ≤ 10 punktów), to taka łuszczyca może zostać uznana za łagodną i być leczona jedynie miejscowo. Jednak przy dużym nasileniu choroby (wysokie PASI i BSA), łuszczyca może być traktowana jako ciężka nawet przy niskiej punktacji DLQI i być leczona ogólnie. Z kolei jeśli BSA i PASI wynoszą ≤ 10, ale sumaryczna punktacja DLQI jest > 10, to w przypadku braku skuteczności leczenia miejscowego można rozważyć celowość leczenia układowego (ryc. 1.). Ponadto w szczególnych sytuacjach klinicznych może być wskazane leczenie ogólnoustrojowe, nawet jeśli pacjent nie spełnia kryterium łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej. Są to m.in. istotne zajęcie przez chorobę widocznych okolic ciała, nasilone zajęcie skóry owłosionej głowy, zajęcie okolic narządów płciowych, zajęcie rąk i/lub stóp, niemożność wykonywania zawodu z powodu zmian łuszczycowych, nasilone zmiany paznokciowe w obrębie przynajmniej 2 palców rąk [22].

Chociaż uznano, że obecnie nie ma danych pozwalających na wyraźne odgraniczenie łuszczycy umiarkowanej od ciężkiej [22], niektórzy badacze uznają, że łuszczyca plackowata może być uznana za ciężką, jeśli wskaźnik PASI wynosi ponad 20 punktów. Zarówno łuszczyca umiarkowana, jak i ciężka powinna być leczona metodą PUVA lub ogólnie w połączeniu z lekami miejscowymi. Metody leczenia ogólnego łuszczycy oraz fototerapia będą przedmiotem drugiej części wytycznych i z tego powodu w obecnym opracowaniu zostały jedynie wspomniane.

Leczenie łuszczycy łagodnej

Łuszczyca skóry gładkiej





W leczeniu zmian łuszczycowych o niewielkim nasileniu zastosowanie znajdują przede wszystkim leki miejscowe. Powinny być one także stosowane w przypadku resztkowych zmian łuszczycowych po leczeniu ogólnym. Do najszerzej stosowanych preparatów miejscowych należą cygnolina, glikokortykosteroidy oraz pochodne witaminy D3 (tab. I, II) [23]. Cygnolina jest zazwyczaj stosowana we wzrastających stężeniach od 0,1% do 2–3% dwukrotnie w ciągu dnia, na 2–4 godziny. W razie aplikowania większych stężeń leku (0,5–3%) w warunkach ambulatoryjnych można zastosować tzw. terapię minutową, w której lek jest stosowany od początku w dużym stężeniu, ale na znacznie krótszy czas (około 10–30 min). Wadą cygnoliny są jej złe własności kosmetyczne, gdyż może przebarwiać skórę i odzież, a także swoisty zapach, który nie zawsze jest przez pacjentów akceptowany. Ponadto cygnolina może powodować podrażnienia skóry i z tego powodu nie można jej stosować na okolice fałdów, na twarz (ryzyko podrażnień spojówek) oraz w przypadku ostrych ognisk zapalnych łuszczycy plackowatej. Istotną zaletą leku jest możliwość uzyskania u części chorych wielomiesięcznych remisji (tab. I) [24]. Mimo że cygnolina jest stosowana od dawna, w piśmiennictwie można znaleźć jedynie nieliczne prace oceniające w sposób kontrolowany skuteczność tego preparatu w monoterapii.

Rekomendowanym leczeniem są również pochodne witaminy D3 (kalcipotriol, takalcytol), które cechują się potwierdzoną skutecznością, dobrymi właściwościami kosmetycznymi oraz wysokim profilem bezpieczeństwa. Leki te warto kojarzyć z miejscowymi glikokortykosteroidami, z którymi wykazują działanie synergistyczne (patrz niżej). Słabą stroną tej grupy leków jest ich dość wysoka cena, zwłaszcza w porównaniu z preparatami cygnoliny (tab. I), a także opóźniony początek działania. Z reguły pierwsze efekty terapii pochodnymi witaminy D3 są zauważalne dopiero po 2 tygodniach, natomiast na pełne działanie nierzadko trzeba czekać do 6–8 tygodni. Analogi witaminy D3 należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, u chorych z niewydolnością wątroby lub nerek oraz u kobiet karmiących piersią. Obu leków nie można łączyć z preparatami zawierającymi w swoim składzie kwas salicylowy, gdyż zarówno kalcypotriol, jak i takalcytol ulegają unieczynnieniu w środowisku kwaśnym [25]. Pochodne witaminy D3 są także unieczynniane przez promieniowanie ultrafioletowe (ang. ultraviolet – UV), więc w przypadku łącznego stosowania pochodnych witaminy D3 i fototerapii najpierw należy wykonać zabieg naświetlania UV, a dopiero potem aplikować preparat miejscowy (najlepiej w takim wypadku zastosować pochodną witaminy D3 wieczorem).

W leczeniu łuszczycy stosowane są także glikokortykosteroidy miejscowe o dużej i bardzo dużej sile działania, pochodne witaminy A (tazaroten) oraz dziegcie (tab. I). Glikokortykosteroidy miejscowe powodują istotną poprawę [26], jednak ich długotrwałe stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia trwałych powikłań miejscowych (zaniki skóry, teleangiektazje) oraz zjawiska tachyfilaksji (zmniejszenie skuteczności uwarunkowane zmniejszeniem ekspresji receptorów steroidowych i spadkiem ich powinowactwa do leku). W chwili ich odstawienia z reguły dochodzi do szybkiego nawrotu zmian łuszczycowych, a u części chorych obserwuje się reakcję z odbicia, tzn. w krótkim czasie po zaprzestaniu leczenia następuje nawrót ognisk łuszczycowych, których nasilenie jest znacząco większe niż przed leczeniem.

Tazaroten jest obecnie jedynym miejscowym retinoidem dopuszczonym do stosowania w leczeniu łuszczycy plackowatej. Lek ten cechuje się znacznie mniejszym odsetkiem uzyskiwanej poprawy w po-równaniu z innymi miejscowymi lekami przeciwłuszczycowymi, ale jeśli zmiany łuszczycowe ustąpią, czas trwania remisji wydaje się dłuższy niż np. po zastosowaniu miejscowych glikokortykosteroidów lub pochodnych witaminy D3 [27]. Dość wysoka cena preparatu oraz możliwość wystąpienia podrażnień skóry powoduje, że jest to raczej alternatywna forma leczenia, która może być zalecana w przypadku niepowodzenia terapii innymi lekami miejscowymi.

W leczeniu miejscowym łuszczycy przez długi czas z powodzeniem stosowane były dziegcie. Z uwagi na ich potencjalne działanie rakotwórcze, wykazane w badaniach in vitro i na zwierzętach, w większości krajów zostały one wycofane i z tego powodu stały się bardzo trudno dostępne i nie mogą być obecnie rekomendowane jako terapia pierwszoplanowa. Należy jednak zaznaczyć, że obserwacje u ludzi nie potwierdziły zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów wśród chorych leczonych dziegciami z powodu schorzeń dermatologicznych [28].

W przypadku pojedynczych, opornych zmian łuszczycowych korzystne efekty może przynieść leczenie laserem ekscimerowym lub pulsowym laserem barwnikowym [29, 30].

Należy pamiętać, że na początku leczenia zmian łuszczycowych wskazane jest zastosowanie preparatów keratolitycznych (preparaty miejscowe zawierające mocznik, kwas salicylowy lub siarkę) w celu usunięcia nawarstwień łusek, które utrudniają penetrację leków przeciwłuszczycowych w głąb zmian chorobowych, a tym samym mogą się przyczyniać do zmniejszenia skuteczności leczenia. W trakcie miejscowej terapii łuszczycy pomocne może być także wspomagające stosowanie emolientów, które zmniejszają nasilenie złuszczania, świąd oraz ogólnie przyczyniają się do lepszych wyników terapeutycznych [31, 32].

Osobną grupę preparatów miejscowych stanowią gotowe leki złożone. Obecnie dostępne są gotowe preparaty zawierające glikokortykosteroidy i środki keratolityczne oraz połączenie pochodnej witaminy D3 (kalcypotriolu) z glikokortykosteroidem (dipropionianem betametazonu). Leki te cechują się synergistycznym działaniem obydwu czynnych składników, a tym samym wykazują większą skuteczność niż przy zastosowaniu osobno każdego ze składników. Ponadto preparaty łączone aplikowane są rzadziej, co istotnie wpływa na poprawę przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich. Łączne stosowanie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu zmniejsza także ryzyko wystąpienia podrażnień spowodowanych aplikowaniem pochodnych witaminy D3 [33, 34]. Według danych z piśmiennictwa stosowanie połączenia kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu jest najbardziej skuteczną metodą leczenia miejscowego łuszczycy [33]. Wydaje się, że w przypadku opornych na leczenie ognisk łuszczycy plackowatej można do leczenia miejscowego dołączyć fototerapię wąskopasmowym UVB 311 nm lub PUVA (metody fototerapii zostaną omówione w drugiej części wytycznych).





Łuszczyca skóry owłosionej głowy





Łuszczyca skóry owłosionej głowy często stanowi trudny problem terapeutyczny. Na początku terapii wskazane mogą być leki keratolityczne w celu usunięcia nawarstwień łusek, a w dalszym etapie należy stosować preparaty powodujące ustąpienie ognisk łuszczycy. Ostatnio wprowadzono do lecznictwa gotowe połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu na podłożu żelowym o wysokiej skuteczności, potwierdzonej licznymi badaniami klinicznymi, które ma korzystne właściwości kosmetyczne [35, 36]. Dostępne są badania dokumentujące długoterminowe (12-miesięczne) bezpieczeństwo i skuteczność terapii łuszczycy skóry owłosionej głowy tym preparatem [37]. Należy pamiętać, że łączne stosowanie leków keratolitycznych, zwłaszcza kwasu salicylowego, z preparatem łączonym kalcypotriolu i dipropionianu betametazonu powoduje unieczynnienie tego ostatniego.

Alternatywnie do preparatu łączonego można stosować glikokortykosteroidy miejscowe, które są dostępne w postaci roztworów, szamponów, a w niektórych krajach także w piankach (tab. III) [38]. Wspomagająco mogą działać szampony z dziegciami [39]. Możliwe jest także zastosowanie roztworów zawierających cygnolinę (np. spirytus cygnolinowy), ale w takiej sytuacji zawsze należy przestrzec pacjenta, aby w trakcie używania tych preparatów zwracał szczególną uwagę, żeby lek nie spływał poza granicę skóry owłosionej głowy i nie dostał się do oczu [40]. W przypadku nasilonych zmian w obrębie skóry owłosionej głowy, przy braku efektu po prawidłowo aplikowanym leczeniu miejscowym, dopuszczalne jest podjęcie leczenia ogólnego [41].





Łuszczyca twarzy





Zmiany łuszczycowe na twarzy stanowią dla pacjenta szczególnie istotny problem, gdyż znajdują się w okolicy, której nie sposób ukryć i z tego powodu są przyczyną dyskomfortu i poczucia piętna [42]. Wydaje się, że podstawowymi preparatami miejscowymi do stosowania na skórę twarzy powinny być inhibitory kalcyneuryny (zwłaszcza takrolimus) oraz ewentualnie stosowane krótko miejscowe glikokortykosteroidy o małej lub średniej sile działania [43–46]. Choć takrolimus i pimekrolimus są zarejestrowane jedynie do stosowania w atopowym zapaleniu skóry, to cechują się udokumentowaną skutecznością w leczeniu łuszczycy twarzy [43–46]. O tym, że ich stosowanie nie jest jednak zgodne ze wskazaniami rejestracyjnymi, należy poinformować pacjenta przed rozpoczęciem terapii. Aplikowanie glikokortykosteroidów na twarz, choć zgodne ze wskazaniami rejestracyjnymi, może się jednak wiązać z licznymi działaniami niepożądanymi (atrofia skóry, teleangiektazje, okołoustne lub okołooczne zapalenie skóry) i z tego powodu leki te zaleca się jedynie do krótkiego stosowania. W przypadku niepowodzenia terapii alternatywą mogą być pochodne witaminy A (tazaroten) oraz ewentualnie pochodne witaminy D3 (takalcytol, kalcypotriol) (tab. IV).





Łuszczyca odwrócona





U niektórych pacjentów zmiany łuszczycowe mogą występować nietypowo w okolicy zgięć stawowych i w fałdach (najczęściej w dołach pachowych, pachwinach, szparze międzypośladkowej czy w fałdzie podsutkowym). Dla tej postaci łuszczycy stosuje się określenie „łuszczyca odwrócona”. Ogniska chorobowe z reguły są gładkie, połyskujące, pozbawione typowej dla łuszczycy łuski. Z tego powodu niektóre przypadki są możliwe do rozpoznania jedynie na podstawie badania histopatologicznego.

W leczeniu łuszczycy odwróconej zaleca się głównie miejscowe glikokortykosteroidy o małej i średniej sile działania oraz inhibitory kalcyneuryny (podobnie jak w łuszczycy twarzy, jest to ich stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) [43–46]. Alternatywnie można zalecać ostrożną aplikację pochodnych witaminy A i pochodnych witaminy D3 (tab. V). W okolice fałdów czy zgięć stawowych nie należy natomiast stosować preparatów cygnoliny i dziegci z uwagi na możliwość ciężkiego podrażnienia skóry tych okolic.





Łuszczyca dłoni i stóp





Zmiany łuszczycowe na dłoniach i stopach mogą towarzyszyć łuszczycy o innej lokalizacji, ale mogą być też jedyną manifestacją choroby. Łuszczyca dłoni i stóp charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem, znacznie większą opornością na stosowane leczenie przeciwłuszczycowe w porównaniu ze zmianami łuszczycowymi w innej lokalizacji oraz stanowi dla pacjentów bardzo istotny problem zdrowotny. Zmiany na dłoniach nierzadko utrudniają, a czasami wręcz uniemożliwiają wykonywanie pracy zawodowej oraz codziennych obowiązków. Z kolei zmiany na stopach, z uwagi na często pojawiające się pęknięcia i rozpadliny oraz towarzyszący im ból, stanowią poważne utrudnienie przy chodzeniu. Znaczne upośledzenie funkcjonowania pacjentów z łuszczycą dłoni i stóp sprawia, że w przypadku tej grupy chorych chętniej sięga się po leczenie ogólne, nawet jeśli nie zostają spełnione kryteria ciężkości choroby upoważniające do rozpoznania łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej.

Leczenie łuszczycy dłoni i stóp jest trudne, co poniekąd wynika ze znacznie grubszej w tych okolicach ciała warstwy rogowej naskórka, a tym samym gorszej penetracji leków w głąb skóry. W tej postaci należy rozpocząć od terapii miejscowej, często w skojarzeniu z miejscową fotochemioterapią lub leczeniem laserem ekscymerowym (tab. VI) [47–49]. W celu zwiększenia penetracji leków miejscowych należy je aplikować w opatrunkach okluzyjnych [50, 51]. Pomocne może być stosowanie preparatów łączonych, zawierających silne glikokortykosteroidy z lekami keratolitycznymi. Oprócz glikokortykosteroidów wskazywano także na skuteczność pochodnych witaminy D3 i dziegci (tab. VI) [51–53].

W przypadku niepowodzenia leczenia maściami w skojarzeniu z miejscową fotochemioterapią lub laserem ekscymerowym można rozważyć leczenie ogólne. Poprawę obserwowano po zastosowaniu cyklosporyny A, metotreksatu, acytretyny oraz ustekinumabu [54–57]. Należy zaznaczyć, że pojawienie się zmian o typie łuszczycy dłoni i stóp (szczególnie odmiany krostkowej) obserwowano wśród pacjentów otrzymujących leki biologiczne [58–60] i z tego powodu, a także z uwagi na brak badań kontrolowanych, raczej nie zaleca się obecnie terapii biologicznej tej formy łuszczycy.





Leczenie łuszczycy paznokci





Skuteczne leczenie zmian paznokciowych w łuszczycy stanowi ogromne wyzwanie dla każdego dermatologa. Wynika to przede wszystkim z trudności w przenikaniu leków do macierzy i łożyska paznokcia oraz z długiego czasu, jaki jest potrzebny do odrostu zdrowej płytki paznokciowej (z reguły okres ten wynosi od 6 do 24 miesięcy). Konieczne jest zatem długotrwałe i regularne stosowanie preparatów, co u wielu chorych, przy braku widocznej poprawy w krótkim czasie, może być trudne do uzyskania. W ocenie nasilenia zmian paznokciowych oraz skuteczności leczenia pomocny może być wskaźnik NAPSI (ang. Nail Psoriasis Severity Index) [61].

W pierwszym okresie leczenia, zwłaszcza przy mniej nasilonych zmianach w obrębie płytek paznokciowych, można podjąć próbę terapii miejscowej. Zastosowanie mają silne i bardzo silne glikokortykosteroidy w połączeniu z lekami keratolitycznymi, pochodne witaminy A (tazaroten) oraz pochodne witaminy D3 w połączeniu z silnymi glikokortykosteroidami (kalcypotriol z dipropionianem betametazonu) (tab. VII) [62–66]. Skuteczność leczenia miejscowego oceniana jest na około 30–40%. Jeżeli leczenie miejscowe okaże się nieskuteczne lub zmiany są nasilone, należy rozważyć celowość leczenia ogólnego jednym z ogólnie dostępnych leków przeciwłuszczycowych (tab. VII) [67–74]. Leczenie ogólne jest wskazane nawet w przypadku, gdy nasilenie ognisk łuszczycy na skórze nie pozwala rozpoznać łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej. Niektórzy autorzy polecają także doogniskowe (w okolicę wału paznokciowego) wstrzykiwanie glikokortykosteroidów lub metotreksatu [75–78]. Obecnie nie ma jednak wiarygodnych badań potwierdzających w pełni skuteczność i bezpieczeństwo tej formy leczenia w porównaniu z innymi (zwłaszcza ogólnymi) metodami terapii, natomiast wstrzyknięcia takie są bardzo bolesne i z reguły wymagają znieczulenia miejscowego lub wstrzykiwania za pomocą dermojetu, co ogranicza ich powszechne stosowanie. Dobre efekty leczenia łuszczycy paznokci obserwowano po stosowaniu leków biologicznych (infliksymabu, adalimumabu, etanerceptu, ustekinumabu).





Leczenie łuszczycy okresu dziecięcego





Leczenie łuszczycy w populacji pediatrycznej nie odbiega zasadniczo od leczenia osób dorosłych i w przypadku zmian ograniczonych (PASI ≤ 10 punktów, BSA ≤ 10%) należy stosować leczenie miejscowe, natomiast w przypadku zmian bardziej nasilonych (PASI > 10 punktów, BSA > 10%) konieczne jest dołączenie leczenia ogólnego, względnie fototerapii. Przy ocenie jakości życia wskazane jest zastąpienie skali DLQI skalą zaadoptowaną dla dzieci CDLQI (ang. Children Dermatology Life Quality Index) [79].

Omawiając leczenie miejscowe łuszczycy wieku dziecięcego, należy zwrócić uwagę na to, że niektóre grupy leków (tazaroten, połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu) nie są zarejestrowane do stosowania u osób poniżej 18. roku życia i z tego powodu ich aplikowanie powinno być ograniczone jedynie do przypadków nieodpowiadających na inne metody terapii. Kolejna różnica w leczeniu tej postaci łuszczycy wiąże się z większym stopniem wchłaniania przez skórę dziecka leków miejscowych, a tym samym zwiększonym ryzykiem rozwoju działań niepożądanych. Ponadto przyleganie fałdów skóry do siebie i stosowanie pieluch lub pieluchomajtek u małych dzieci może się przyczyniać do okluzji, co dodatkowo zwiększa absorpcję leków z tych okolic ciała. Z tego powodu leczenie z wykorzystaniem np. preparatów keratolitycznych zawierających kwas salicylowy należy prowadzić z dużą ostrożnością z uwagi na możliwość ich działania toksycznego w wyniku nadmiernej absorpcji przez skórę [80].

Złotym standardem w miejscowej terapii łuszczycy u dzieci pozostaje cygnolina (tab. VIII). Alternatywnie można stosować preparaty glikokortykosteroidowe, choć należy pamiętać, że do stosowania u dzieci poniżej 1. roku życia dopuszczone zostały tylko octan hydrokortyzonu i maślan hydrokortyzonu, od 1. roku życia alklometazon, a od 2. roku życia propionian flutikazonu. U dzieci można także stosować aceponian metyloprednizolonu i furoinian mometazonu. Pozostałe glikokortykosteroidy miejscowe mają rejestrację od 12. roku życia. Skuteczne są także pochodne witaminy D3, które można aplikować od 6. roku życia. W przypadku zajęcia skóry twarzy godne polecenia są inhibitory kalcyneuryny (leczenie poza rejestracją leku), które cechują się potwierdzoną skutecznością i dobrym profilem bezpieczeństwa. W trakcie leczenia nie należy także zapominać o właściwej pielęgnacji i o nawilżaniu skóry za pomocą emolientów.

W przypadku łuszczycy o dużym nasileniu zaleca się dołączenie do terapii miejscowej leczenia ogólnego. Do leków dopuszczonych do stosowania u dzieci należą acytretyna, cyklosporyna A i metotreksat. Dzieci z reguły dobrze tolerują leczenie ogólne. Przy stosowaniu retinoidów u dzieci należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia zaburzeń procesu kostnienia (przedwczesne zarastanie przynasad kości długich) i uważnie kontrolować wzrost dziecka [81]. Spośród leków biologicznych od 6. ro-ku życia można stosować etanercept. Obecnie trwają badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa adalimumabu [82], który jest już stosowany u dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Prowadzone są także badania nad zastosowaniem ustekinumabu u dzieci z łuszczycą [83]. Dobór odpowiedniego preparatu zależy od wyników badań dodatkowych i ewentualnych schorzeń współistniejących. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, leki biologiczne w łuszczycy są wskazane, jeśli pacjent nie odpowiedział zadowalająco na przynajmniej dwie klasyczne metody terapii ogólnej bądź też nie może ich stosować z uwagi na brak tolerancji, objawy uboczne lub schorzenia współistniejące [84]. U starszych dzieci (od około 10.–12. roku życia) można także stosować fototerapię UVB. Fotochemioterapia (PUVA) z uwagi na możliwe działanie prokancerogenne powinna być zalecana z dużą ostrożnością, jedynie w sytuacjach, gdy u danego chorego przewidywane korzyści przeważają nad ewentualnymi niekorzystnymi następstwami takiego leczenia. W większości przypadków metoda PUVA jest zalecana dopiero po 18. roku życia. Nie należy łączyć fototerapii lub fotochemioterapii z cyklosporyną A lub metotreksatem [85].

Podsumowanie

Obecne wytyczne dotyczące głównych zasad klasyfikowania pacjentów z łuszczycą zwyczajną, leczenia miejscowego łuszczycy łagodnej oraz terapii łuszczycy paznokci i łuszczycy okresu dziecięcego zostały opracowane w celu ułatwienia polskim dermatologom postępowania z chorymi na łuszczycę. Mamy nadzieję, że przedstawione rekomendacje będą pomocnymi wskazówkami dla lekarzy w trakcie codziennej pracy klinicznej. Pragniemy jednak zaznaczyć, że w każdym przypadku lekarz prowadzący leczenie musi podejmować indywidualnie decyzje terapeutyczne, uwzględniając aktualny stan kliniczny chorego, a także opierając się na bieżącyc99h doniesieniach naukowych.

Piśmiennictwo

 1. Reich A., Szepietowski J.: Aspekty genetyczne i immunologiczne w patogenezie łuszczycy. Wiad Lek 2007, 60, 270-276.

 2. Reich A., Wójcik-Maciejewicz A., Slominski A.T.: Stress and the skin. G Ital Dermatol Venereol 2010, 145, 213-219.

 3. Pastuszka M., Tyc-Zdrojewska E., Uczniak S., Bienias W., Kaszuba A.: Współczesne poglądy na etiopatogenezę łuszczycy. Post Dermatol Alergol 2011, supl. 3, 117-131.

 4. Eder L., Chandran V., Shen H., Cook R.J., Shanmugarajah S., Rosen C.F. i inni: Incidence of arthritis in a prospective cohort of psoriasis patients. Arthritis Care Res 2011, 63, 619-622.

 5. Naredo E., Möller I., de Miguel E., Batlle-Gualda E., Acebes C., Brito E. i inni: High prevalence of ultrasonographic synovitis and enthesopathy in patients with psoriasis without psoriatic arthritis: a prospective case-control study. Rheumatology (Oxford) 2011, 50, 1838-1848.

 6. Lotti T., Hercogova J., Prignano F.: The concept of psoriatic disease: can cutaneous psoriasis any longer be separated by the systemic comorbidities? Dermatol Ther 2010, 23, 119-122.

 7. Naldi L., Mercuri S.R.: Epidemiology of comorbidities in psoriasis. Dermatol Ther 2010, 23, 114-118.

 8. Koo J.: Population-based epidemiologic study of psoriasis with emphasis on quality of life assessment. Dermatol Clin 1996, 14, 485-496.

 9. Rapp S.R., Feldman S.R., Exum M.L., Fleischer A.B. Jr, Reboussin D.M.: Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 401-407.

10. Hrehorów E., Reich A., Szepietowski J.: Jakość życia chorych na łuszczycę: zależność od świądu, stresu i objawów depresyjnych. Dermatol Klin 2007, 9, 19-23.

11. Uczniak S., Bienias W., Kaszuba A., Pastuszka M.: Schorzenia współistniejące z łuszczycą. Post Dermatol Alergol 2011, supl. 3, 132-137.

12. Bienias W., Uczniak S., Pastuszka M., Kaszuba A.: Łuszczyca – psychologiczne, społeczne i ekonomiczne aspekty schorzenia. Post Dermatol Alergol 2011, supl. 3, 138-143.

13. Zamirska A., Reich A., Berny-Moreno J., Salomon J., Szepietowski J.C.: Vulvar pruritus and burning sensation in women with psoriasis. Acta Derm Venereol 2008, 88, 132-135.

14. Radtke M.A., Reich K., Blome C., Rustenbach S., Augustin M.: Prevalence and clinical features of psoriatic arthritis and joint complaints in 2009 patients with psoriasis: results of a German national survey. JEADV 2009, 23, 683-691.

15. Ibrahim G.H., Buch M.H., Lawson C., Waxman R., Helliwell P.S.: Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol 2009, 27, 469-474.

16. Husni M.E., Meyer K.H., Cohen D.S., Mody E., Qureshi A.A.: The PASE questionnaire: pilot-testing a psoriatic arthritis screening and evaluation tool. J Am Acad Dermatol 2007, 57, 581-587.

17. Dominguez P.L., Husni M.E., Holt E.W., Tyler S., Qureshi A.A.: Validity, reliability, and sensitivity-to-change properties of the psoriatic arthritis screening and evaluation questionnaire. Arch Dermatol Res 2009, 301, 573-579.

18. Gladman D.D., Schentag C.T., Tom B.D., Chandran V., Brockbank J., Rosen C. i inni: Development and initial validation of a screening questionnaire for psoriatic arthritis: the Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS). Ann Rheum Dis 2009, 68, 497-501.

19. Reich A., Szepietowski J.: Postępowanie z chorymi na łuszczycę: ocena postaw i zachowań lekarzy oddziałów dermatologicznych w codziennej praktyce lekarskiej. Dermatol Klin 2011, 13, 57-68.

20. Pariser D.M., Bagel J., Gelfand J.M., Korman N.J., Ritchlin C.T., Strober B.E. i inni: National Psoriasis Foundation clinical consensus on disease severity. Arch Dermatol 2007, 143, 239-242.

21. Finlay A.Y: Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol 2005, 152, 861-867.

22. Mrowietz U., Kragballe K., Reich K., Spuls P., Griffiths C.E., Nast A. i inni: Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011, 303, 1-10.

23. Poznańska-Kurowska K., Michalak I., Uczniak S., Kaszuba A.: Łuszczyca – leczenie miejscowe. Post Dermatol Alergol 2011, supl. 3, 150-161.

24. van de Kerkhof P., de Peuter R., Ryttov J., Jansen J.P.: Mixed treatment comparison of a two-compound formulation (TCF) product containing calcipotriol and betamethasone dipropionate with other topical treatments in psoriasis vulgaris. Curr Med Res Opin 2011, 27, 225-238.

25. Bogaczewicz J., Woźniacka A., Sysa-Jędrzejowska A.: Zastosowanie witaminy D, jej metabolitów i analogów w lecznictwie dermatologicznym. Przegl Dermatol 2009, 96, 419-427.

26. Reich A., Szepietowski J.: Porównawcza ocena krótkotrwałego leczenia ognisk łuszczycy plackowatej propionianem klobetazolu i acetonidem fluocinolonu. Dermatol Klin 2004, 6, 123-129.

27. Weinstein G.D., Krueger G.G., Lowe N.J., Duvic M., Friedman D.J., Jegasothy B.V. i inni: Tazarotene gel, a new retinoid, for topical therapy of psoriasis: vehicle-controlled study of safety, efficacy, and duration of therapeutic effect. J Am Acad Dermatol 1997, 37, 85-92.

28. Roelofzen J.H., Aben K.K., Oldenhof U.T., Coenraads P.J., Alkemade H.A., van de Kerkhof P.C. i inni: No increased risk of cancer after coal tar treatment in patients with psoriasis or eczema. J Invest Dermatol 2010, 130, 953-961.

29. Hadi S.M., Al-Quran H., de Sá Earp A.P., Hadi A.S., Lebwohl M.: The use of the 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis. Photomed Laser Surg 2010, 28, 693-695.

30. Wollina U., Koch A., Scheibe A., Seme B., Streit I., Schmidt W.D.: Targeted 307 nm UVB-excimer light vs. topical dithranol in psoriasis. JEADV 2012, 26, 122-123.

31. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults. SIGN, Edinburgh, 2010 (SIGN publication no 121).

32. Reich A., Szepietowski J., Zimoląg I.: Emolienty jako suplementacja terapii łuszczycy plackowatej propionianem klobetazolu: prospektywne badanie randomizowane. Dermatol Klin 2006, 8, 11-15.

33. Szepietowski J., Kaszuba A., Chodorowska G., Adamski Z., Reich A.: Miejsce preparatu złożonego kalcypotriolu i dipropionianu betametazonu w maści w leczeniu zewnętrznym łuszczycy: opinia ekspercka. Dermatol Klin 2011, 13, 119-125.

34. McCormack P.L.: Calcipotriol/betamethasone dipriopionate. A review of its use in the treatment of psoriasis vulgaris of the trunk, limbs and scalp. Drugs 2011, 71, 709-730.

35. Mrowietz U., Macheleidt O., Eicke C.: Effective treatment and improvement of quality of life in patients with scalp psoriasis by topical use of calcipotriol/betamethasone (Xamiol®-gel): results. J Dtsch Dermatol Ges 2011, 9, 825-831.

36. Bottomley J.M., Taylor R.S., Ryttov J.: The effectiveness of two-compound formulation calcipotriol and betamethasone dipropionate gel in the treatment of moderately severe scalp psoriasis: a systematic review of direct and indirect evidence. Curr Med Res Opin 2011, 27, 251-268.

37. Luger T.A., Cambazard F., Larsen F.G., Bourcier M., Gupta G., Clonier F. i inni.: A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis. Dermatology 2008, 217, 321-328.

38. Poulin Y., Papp K., Bissonnette R., Barber K., Kerrouche N., Villemagne H.; Calepso Study Team: Clobetasol propionate shampoo 0.05% is efficacious and safe for long-term control of moderate scalp psoriasis. J Dermatol Treat 2010, 21, 185-192.

39. Kaszuba A., Pastuszka M.: Shampoo in the treatment of scalp psoriasis. [w:] Handbook of hair in health and disease. V. Preedy (red.). Wageningen Academic Publisher, The Netherlands, 2012, 449-466.

40. Wozel G., Klein E., Mrowietz U., Reich K., Sebastian M., Streit V.: Scalp psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges 2011, 9, 70-74. Erratum in: J Dtsch Dermatol Ges 2011, 9, 872.

41. Tyring S., Bagel J., Lynde C., Klekotka P., Thompson E.H., Gandra S.R. i inni: Patient-reported outcomes in moderate-to-severe plaque psoriasis with scalp involvement: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled study of etanercept. JEADV 2011 Dec 21 (doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04394.x).

42. Hrehorów E., Salomon J., Matusiak L., Reich A., Szepietowski J.C.: Patients with psoriasis feel stigmatized. Acta Derm Venereol 2012, 92, 67-72.

43. Kroft E.B., Erceg A., Maimets K., Vissers W., van der Valk P.G., van de Kerkhof P.C.: Tacrolimus ointment for the treatment of severe facial plaque psoriasis. JEADV 2005, 19, 249-251.

44. Lebwohl M., Freeman A., Chapman M.S., Feldman S., Hartle J., Henning A.: Proven efficacy of tacrolimus for facial and intertriginous psoriasis. Arch Dermatol 2005, 141, 1154.

45. Rallis E., Nasiopoulou A., Kouskoukis C., Roussaki-Schulze A., Koumantaki E., Karpouzis A. i inni: Successful treatment of genital and facial psoriasis with tacrolimus ointment 0.1%. Drugs Exp Clin Res 2005, 31, 141-145.

46. Brune A., Miller D.W., Lin P., Cotrim-Russi D., Paller A.S.: Tacrolimus ointment is effective for psoriasis on the face and intertriginous areas in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2007, 24, 76-80.

47. Hofer A., Fink-Puches R., Kerl H., Quehenberger F., Wolf P.: Paired comparison of bathwater versus oral delivery of 8-methoxypsoralen in psoralen plus ultraviolet: A therapy for chronic palmoplantar psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006, 22, 1-5.

48. Neumann N.J., Mahnke N., Korpusik D., Stege H., Ruzicka T.: Treatment of palmoplantar psoriasis with monochromatic excimer light (308-nm) versus cream PUVA. Acta Derm Venereol 2006, 86, 22-24.

49. Sezer E., Erbil A.H., Kurumlu Z., Taştan H.B., Etikan I.: Comparison of the efficacy of local narrowband ultraviolet B (NB-UVB) phototherapy versus psoralen plus ultraviolet A (PUVA) paint for palmoplantar psoriasis. J Dermatol 2007, 34, 435-440.

50. Kragballe K., Larsen F.G.: A hydrocolloid occlusive dressing plus triamcinolone acetonide cream is superior to clobetasol cream in palmo-plantar pustulosis. Acta Derm Venereol 1991, 71, 540-542.

51. Duweb G.A., Abuzariba O., Rahim M., al-Taweel M.,

al-Alem S., Abdulla S.A.: Occlusive versus nonocclusive calcipotriol ointment treatment for palmoplantar psoriasis. Int J Tissue React, 2001, 23, 59-62.

52. Kumar B., Kumar R., Kaur I.: Coal tar therapy in palmoplantar psoriasis: old wine in an old bottle? Int J Dermatol 1997, 36, 309-312.

53. Khandpur S., Sharma V.K.: Comparison of clobetasol propionate cream plus coal tar vs. topical psoralen and solar ultraviolet A therapy in palmoplantar psoriasis. Clin Exp Dermatol 2011, 36, 613-616.

54. Reitamo S., Erkko P., Remitz A., Lauerma A.I., Montonen O., Harjula K.: Cyclosporine in the treatment of palmoplantar pustulosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Dermatol 1993, 129, 1273-1279.

55. Erkko P., Granlund H., Remitz A., Rosen K., Mobacken H., Lindelöf B. i inni: Double-blind placebo-controlled study of long-term low-dose cyclosporin in the treatment of palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1998, 139, 997-1004.

56. Gupta S.K., Singh K.K., Lalit M.: Comparative therapeutic evaluation of different topicals and narrow band ultraviolet B therapy combined with systemic methotrexate in the treatment of palmoplantar psoriasis. Indian J Dermatol 2011, 56, 165-170.

57. Nuńo-González A., Gómez de la Fuente E., Vicente-Martín F.J., López-Estebaranz J.L.: Good response of hyperkeratotic palmoplantar psoriasis to ustekinumab. Actas Dermosifiliogr 2011 Sep 9 [Epub ahead of print].

58. Safa G., Martin A., Darrieux L.: Exacerbation of infliximab-induced palmoplantar psoriasis under ustekinumab therapy in a patient with ankylosing spondylitis. J Clin Rheumatol 2011, 17, 385-386.

59. Capkin E., Karkucak M., Yayli S., Aydin Çapkin A., Tosun M.: Infliximab-induced palmoplantar psoriasis in a patient with ankylosing spondylitis. J Clin Rheumatol 2011, 17, 293-294.

60. Chu D.H., Van Voorhees A.S., Rosenbach M.: Treatment of refractory tumor necrosis factor inhibitor-induced palmoplantar pustulosis: a report of 2 cases. Arch Dermatol 2011, 147, 1228-1230.

61. Rich P., Scher R.K.: Nail Psoriasis Severity Index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003, 49, 206-212.

62. Scher R.K., Stiller M., Zhu Y.I.: Tazarotene 0.1% gel in the treatment of fingernail psoriasis: a double-blind, randomized, vehicle-controlled study. Cutis 2001, 68, 355-358.

63. Bianchi L., Soda R., Diluvio L., Chimenti S.: Tazarotene 0.1% gel for psoriasis of the fingernails and toenails: an open, prospective study. Br J Dermatol 2003, 149, 207-209.

64. Zakeri M., Valikhani M., Mortazavi H., Barzegari M.: Topical calcipotriol therapy in nail psoriasis: a study of 24 cases. Dermatol Online J 2005, 11, 5.

65. Rigopoulos D., Gregoriou S., Katsambas A.: Treatment of psoriatic nails with tazarotene cream 0.1% vs. clobetasol propionate 0.05% cream: a double-blind study. Acta Derm Venereol 2007, 87, 167-168.

66. Rigopoulos D., Gregoriou S., Daniel III C.R., Belyayeva H., Larios G., Verra P. i inni: Treatment of nail psoriasis with a two-compound formulation of calcipotriol plus betamethasone dipropionate ointment. Dermatology 2009, 218, 338-341.

67. Syuto T., Abe M., Ishibuchi H., Ishikawa O.: Successful treatment of psoriatic nails with low-dose cyclosporine administration. Eur J Dermatol 2007, 17, 248-249.

68. Irla N., Yawalkar N.: Marked improvement in nail psoriasis during treatment with adalimumab. Dermatology 2009, 219, 353-356.

69. López V., Molina I., Martí N., Martín J.M., Jordá E.: Severe nail psoriasis with a rapid response to acitretin. Clin Exp Dermatol 2009, 34, e332-e333.

70. Rigopoulos D., Gregoriou S., Lazaridou E., Belyayeva E., Apalla Z., Makris M. i inni: Treatment of nail psoriasis with adalimumab: an open label unblinded study. JEADV 2010, 24, 530-534.

71. Coelho J.D., Diamantino F., Lestre S., Ferreira A.M.: Treatment of severe nail psoriasis with etanercept. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011, 77, 72-74.

72. Fabroni C., Gori A., Troiano M., Prignano F., Lotti T.: Infliximab efficacy in nail psoriasis. A retrospective study in 48 patients. JEADV 2011, 25, 549-553.

73. Gümüşel M., Özdemir M., Mevlitoğlu I., Bodur S.: Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. JEADV 2011, 25, 1080-1084.

74. Patsatsi A., Kyriakou A., Sotiriadis D.: Ustekinumab in nail psoriasis: an open-label, uncontrolled, nonrandomized study. J Dermatol Treat 2011 Aug 8 [Epub ahead of print].

75. Petratos M.A.: Intralesional corticosteroid therapy of psoriatic nails. Arch Dermatol 1969, 100, 518-519.

76. de Berker D.A., Lawrence C.M.: A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy. Br J Dermatol 1998, 138, 90-95.

77. Saleem K., Azim W.: Treatment of nail psoriasis with a modified regimen of steroid injections. J Coll Physicians Surg Pak 2008, 18, 78-81.

78. Sarıcaoglu H., Oz A., Turan H.: Nail psoriasis successfully treated with intralesional methotrexate: case report. Dermatology 2011, 222, 5-7.

79. Lewis-Jones M.S., Finlay A.Y.: The Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI): initial validation and practical use. Br J Dermatol 1995, 132, 942-949.

80. Kuchciak-Brancewicz M., Pastuszka M., Bienias W., Kaszuba A.: Aspekty kliniczne i terapeutyczne łuszczycy u dzieci. Post Dermatol Alergol 2011, supl. 3, 145-149.

81. Trueb R.M.: Therapies for childhood psoriasis. Curr Probl Dermatol 2009, 38, 137-159.

82. A double blind study in pediatric subjects with chronic plaque psoriasis, studying adalimumab vs. methotrexate (NCT01251614). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01251614 [ostatnia modyfikacja: 02.11.2011].

83. A study of the safety and efficacy of ustekinumab in adolescent patients with psoriasis (CADMUS) (NCT01090427). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01090427 [ostatnia modyfikacja: 29.12.2011].

84. Szepietowski J., Adamski Z., Chodorowska G., Gliński W., Kaszuba A., Placek W. i inni: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczące stosowania leków biologicznych w łuszczycy zwyczajnej i stawowej (łuszczycowym zapaleniu stawów). Przegl Dermatol 2010, 97, 1-13.

85. Sticherling M., Augustin M., Boehncke W.H., Christophers E., Domm S., Gollnick H. i inni.: Therapy of psoriasis in childhood and adolescence – a German expert consensus. J Dtsch Dermatol Ges 2011, 9, 815-823.

86. Fredriksson T., Pettersson U.: Severe psoriasis – oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978, 157, 238-244.

87. Finlay A.Y., Khan G.K.: Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994, 19, 210-216.

88. Szepietowski J., Salomon J., Finlay A.Y., Klepacki A., Chodynicka B., Marionneau N.: Wskaźnik wpływu dolegliwości skórnych na jakość życia – Dermatology Life Quality Index (DLQI): polska wersja językowa. Dermatol Klin 2004, 6, 63-70.





Otrzymano: 19 III 2012 r.

Zaakceptowano: 1 IV 2012 r.