Diagnostyka alergii na orzeszki ziemne – część II

WPROWADZENIE

Podstawowe procedury diagnostyczne stosowane w alergii na orzeszki ziemne (AOZ), tj. wywiad, ocena stanu uczulenia poprzez ocenę sIgE i punktowe testy skórne z ekstraktem orzeszka ziemnego oraz badania molekularne zamieszczono w artykule „Diagnostyka alergii na orzeszki ziemne – część I”.

TEST AKTYWACJI BAZOFILÓW

Test aktywacji bazofilów (basophil activation test – BAT) jest testem funkcjonalnym, który umożliwia diagnozowanie alergii na podstawie procesów zachodzących in vivo. Badanie to opiera się na pomiarze ekspresji CD63, który jest markerem występującym na powierzchni błony komórkowej bazofilów po stymulacji alergenem.
Aktualnie coraz częściej rozważa się uzupełnienie standardowej diagnostyki o wykonanie BAT, szczególnie w przypadku alergii na leki i jad owadów [1]. Wartość diagnostyczna BAT w alergii na pokarmy jest alergenowo swoista i większość badań potwierdza dużą czułość i swoistość tej metody. W niektórych badaniach swoistość BAT szacuje się nawet na 100%, co pozwala na potwierdzenie diagnozy IgE-zależnej alergii pokarmowej z bardzo dużym prawdopodobieństwem [2, 3]. Z uwagi na wysoką swoistość BAT przeważa nad aktualnie stosowanymi standardowymi badaniami (PTS, sIgE) w diagnozowaniu alergii pokarmowej [3, 4]. BAT jest często opisywany jako próba doustnej prowokacji pokarmowej (oral food challenge – OFC) w probówce.
Badanie z największą grupą pacjentów oceniające zastosowanie BAT dotyczyło AOZ [3]. W badaniu wzięło udział łącznie 105 dzieci, u których jako uzupełnienie standardowej diagnostyki (sIgE, PTS) wykonano BAT. Pacjentów podzielono na grupy: dzieci zdrowe, dzieci uczulone, ale tolerujące orzeszki ziemne i dzieci uczulone, z objawami alergii po kontakcie z orzeszkami ziemnymi. Wykonanie BAT pozwoliło na zmniejszenie liczby koniecznych OFC o 2/3. Czułość testu oceniono na 97%, a jego swoistość i pozytywną wartość predykcji na niemal 100%.
Ocena sIgE dla Ara h 2 charakteryzuje się wyższą trafnością prawidłowego rozpoznania AOZ niż sIgE dla ekstraktu orzeszka, ale nadal niższą niż BAT z orzeszkiem ziemnym [3, 5]. U niektórych pacjentów zastosowanie BAT jako alternatywy lub uzupełnienia oceny sIgE dla Ara h 2 może przynieść znaczące korzyści [3].
Większa skuteczność diagnostyczna BAT niż oznaczenie stężenia komponentów alergenowych jest prawdopodobnie związana z faktem, że BAT jest badaniem czynnościowym, którego wyniki są zależne nie tylko od stężenia IgE, lecz także od właściwości IgE (takich jak powinowactwo i klonalność) oraz obecności przeciwciał innego typu, np. IgG4 [6].
Aktualnie BAT nie jest zalecany w rutynowej diagnostyce alergii na pokarmy. U części pacjentów ewidentny wywiad kliniczny oraz potwierdzone uczulenie IgE-zależne dla pełnych alergenów lub komponent alergenowych są wystarczające dla ustalenia rozpoznania alergii IgE-zależnej. U pozostałych pacjentów można rozważać wykonanie BAT po przeprowadzeniu standardowej diagnostyki (sIgE, PTS), a następnie uwzględniając wynik BAT, należy ocenić wskazania do przeprowadzenia OFC. Zastosowanie dwuetapowej diagnostyki alergii na orzeszki ziemne z oceną BAT niesie ze sobą ważne informacje kliniczne. Według Santos i wsp. wykonanie BAT pozwoliło na zmniejszenie liczby wykonywanych OFC o 67% [3]. Aktualnie wydaje się, że największe korzyści z wykonania BAT występują u pacjentów z niejasnym wywiadem chorobowym, brakiem informacji w wywiadzie o doustnej ekspozycji na alergen i wątpliwym wynikiem dotychczas wykonanych badań.
Wartość diagnostyczna i czułość BAT może być różna w zależności od rodzaju alergenu użytego do stymulacji bazofilów. W badaniu można użyć rekombinant alergenowych lub ekstraktu.
Wydaje się, że alternatywą dla wykonania BAT mógłby być test aktywacji mastocytów (mast activation test – MAT). Badanie to cechuje się dużą swoistością, jednak wydaje się, że ograniczeniem jest jego skomplikowana procedura wykonania [7].

PRÓBA DOUSTNEJ PROWOKACJI POKARMOWEJ

Badania wskazują, że OFC przeprowadzona z orzeszkiem ziemnym wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych, włącznie ze zgonem [8]. Dlatego celem wstępnego etapu diagnostyki jest określenie prawdopodobieństwa wystąpienia AOZ u pacjenta i ocena ryzyka dodatniej OFC. Decyzja o przeprowadzeniu OFC musi być podejmowana rozważnie, kierując się zarówno pozytywnymi, jak i negatywnymi możliwymi jej skutkami. Wykonanie OFC pozwala na: zróżnicowanie pomiędzy uczuleniem a alergią, ustalenie bezpiecznej dawki alergenu, monitorowanie nabywania tolerancji, zobrazowanie przebiegu klinicznego reakcji. Z tego powodu, niezależnie od wyniku OFC – dodatniego czy ujemnego, ta metoda diagnostyki niesie za sobą istotne korzyści dla pacjenta.

KWALIFIKACJA DO OFC

Podczas podejmowania decyzji o wykonaniu OFC należy uwzględnić obciążenie chorobami atopowymi w wywiadzie osobniczym i rodzinnym oraz wyniki przeprowadzonych wcześniej badań. Od OFC odstępuje się w przypadku jednoznacznego wywiadu chorobowego oraz potwierdzenia uczulenia na główne alergeny orzeszków [9]. W przypadkach wątpliwych, przy ujemnym lub niskim poziomie przeciwciał dla Ara h 2, OFC powinna być uwzględniona w procesie diagnostycznym AOZ. OFC jest również rekomendowana u pacjentów, u których brakuje ewidentnego związku pomiędzy spożyciem orzeszka ziemnego a wystąpieniem objawów reakcji alergicznej [9]. Jeśli nie można zidentyfikować sIgE dla żadnego z głównych alergenów orzeszka, występowanie klinicznie istotnej AOZ jest mało prawdopodobne, chociaż nie można jej całkowicie wykluczyć w przypadku niebudzącego wątpliwości, klarownego wywiadu chorobowego (luka diagnostyczna spowodowana np. uczuleniem na oleozyny (Ara h 10/11, 14/15) i defensyny (Ara h 12/13) [10, 11].
Ludman i wsp. ocenili, że większe ryzyko wystąpienia dodatniego wyniku OFC u pacjentów z towarzyszącymi chorobami atopowymi (AZS i/lub alergia na białko jaja kurzego) występuje w przypadku rozpoznanej choroby alergicznej u matki oraz przy wykrywalnych sIgE > 5 kUA/l dla ekstraktu orzeszka ziemnego [12].

METODY OFC

Zasady przeprowadzania OFC z orzeszkiem ziemnym są podobne do tych, które są wykonywane z innymi alergenami. Mimo że dotychczas opublikowano wiele wytycznych światowych i europejskich, brakuje międzynarodowego konsensusu dotyczącego wykonywania OFC. W badaniu retrospektywnym, w którym podsumowano dane dotyczące 200 przeprowadzonych prób prowokacyjnych, podkreślono, że różnice w metodologii mają wpływ na wynik OFC i jego sposób interpretacji [13].
Złotym standardem w rozpoznawaniu alergii pokarmowej jest podwójnie ślepa próba prowokacji pokarmowej kontrolowana placebo (double blind placebo controlled food challenge – DBPCFC). Zazwyczaj jednak DBPCFC jest przeprowadzana w celach naukowych, natomiast w codziennej praktyce zwykle wykonuje się próby otwarte, rzadziej pojedynczo zaślepione [14].
U pacjentów uczulonych rekomendowane jest wykonanie OFC w warunkach szpitalnych pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego. U pacjentów z grupy dużego ryzyka wystąpienia anafilaksji, w przypadku konieczności wykonania OFC, powinna być ona przeprowadzona z zabezpieczeniem anestezjologicznym [15].
Pokarm podaje się we wzrastających objętościach, obserwując wystąpienie ewentualnych objawów ze strony pacjenta. W najbardziej popularnych protokołach zaleca się podawanie alergenu w 3 do 7 dawkach co 15–20 minut [16]. Skrócenie czasu pomiędzy kolejnymi dawkami alergenu może utrudniać ustalenie dawki progowej, ponieważ reakcja alergiczna może być wywołana kumulacją kolejnych dawek alergenu.
W badaniach Blumchen i wsp. OFC z orzeszkiem ziemnym u pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia poważnych reakcji alergicznych przeprowadzono z zachowaniem 2-godzinnych interwałów pomiędzy kolejnymi dawkami alergenu [17]. Mediana czasu wystąpienia reakcji alergicznej po podaniu pokarmu wyniosła u badanych pacjentów 55 minut, natomiast u większości pacjentów objawy obiektywne wystąpiły w ciągu pierwszych 30 minut. Według Pettersona i wsp. większość ciężkich reakcji alergicznych występuje krótko po podaniu alergenu [18]. Dłuższe odstępy czasu pozwalają lepiej oszacować minimalną dawkę alergenu wywołującą reakcję u najbardziej uczulonych pacjentów. Jest to zgodne z wnioskami badania Mose i wsp., w którym wykazano, że 30-minutowy odstęp pomiędzy dawkami alergenu może być zbyt krótki, szczególnie u pacjentów z wysokim stężeniem sIgE lub gdy dawka alergenu podczas prowokacji jest niska [19].

DAWKA ORZESZKA ZIEMNEGO W OFC

W OFC najczęściej stosuje się alergen orzeszka ziemnego w postaci ziarna orzecha lub mąki orzechowej (w postaci bezpiecznej dla dziecka, niegrożącej zakrztuszeniem). Dawka wstępna i kumulacyjna orzeszka ziemnego podczas OFC powinna być dostosowana do wieku pacjenta i jego dotychczasowego przebiegu choroby. U dzieci powyżej 5. roku życia i dorosłych najczęściej zalecana dawka kumulacyjna to około 15–20 orzeszków, u dzieci poniżej 5. roku życia dawka jest mniejsza i wynosi 4–5 orzeszków. Aktualnie uważa się, że jeżeli u pacjenta nie występują objawy kliniczne po spożyciu ponad 15 g orzeszków ziemnych, można przyjąć, że nie ma on AOZ [20].
Istnieje wiele protokołów przeprowadzania OFC, gdzie przyjmuje się różne dawki początkowe i kumulacyjne. Nowak-Węgrzyn i wsp. proponują dawkę początkową 10–100 mg białka orzeszka ziemnego, a kumulacyjną 9,2 g białka orzeszka ziemnego [21]. Według Keet i wsp. sugerowana dawka kumulacyjna powinna wynosić 5 g białka orzeszka ziemnego dla dzieci poniżej 5. roku życia i 8 g białka orzeszka ziemnego dla pozostałych pacjentów [22]. Dawki proponowane dla pacjentów europejskich są niższe – z dawką początkową 3 µg–3 mg białka orzeszka i kumulacyjną 4,5–4,7 g białka orzeszka [23, 24].
Dane na temat związku pomiędzy dawką wywołującą a nasileniem objawów reakcji alergicznej są zróżnicowane. Bazując na ocenie 257 pacjentów uczulonych na orzeszki ziemne, wykazano, że ciężkie reakcje alergiczne wystąpiły przy statystycznie wyższej dawce alergenu (250 mg) w stosunku do reakcji o przebiegu łagodnym i umiarkowanym (odpowiednio 25 mg i 50 mg), co sugeruje, że ciężkie reakcje alergiczne podczas OFC częściej występują wraz z podawaniem kolejnych dawek [25]. Podobnie w badaniu Blumchen i wsp. pacjenci, którzy reagowali na niższe dawki alergenu, mieli wyższe stężenie sIgE dla Ara h 2, większe odczyny w PTS i reaktywność BAT [17]. Odmienne wyniki badań uzyskali Ludman i wsp. [15].
Należy podkreślić, że niskie indywidualne dawki progowe niekoniecznie korelują z nasileniem objawów alergii. Ostatnio zaproponowano nowe protokoły OFC, które pozwalają lepiej oszacować minimalną dawkę wyzwalającą reakcję (eliciting dose – ED) [25].
W nowym protokole diagnostycznym AOZ opublikowanym w 2017 r., tj protokole PAT (Peanut Allergen Threshold), przyjęto prowokację pojedynczą dawką orzeszka ziemnego, która wywołuje objawy u 5% najsilniej uczulonych pacjentów (ED05) [26]. W przypadku orzeszków ziemnych dawka ta została oszacowana na 1,5 mg białka orzeszka ziemnego, co odpowiada około 6 mg całego ziarna orzeszka ziemnego. Wydaje się, że protokół prowokacji z użyciem pojedynczej dawki nie zastępuje OFC, ale może dostarczyć dodatkowych informacji klinicznych dotyczących ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych zależnych od dawki oraz może stanowić rodzaj badania przesiewowego i służyć do wykrycia najbardziej wrażliwych pacjentów.
W innych badaniach reaktywność kliniczną u 5–10% najsilniej uczulonych pacjentów (ED05 – ED10) osiągano przy dawce 20–70 mg ziarna orzeszka ziemnego (5–20 mg całkowitego białka orzeszków ziemnych) [27–29]. Otrzymane wyniki badań sugerują, że 50% pacjentów z AOZ reaguje tylko na dawki skumulowane powyżej 100 mg białka orzeszków ziemnych [30]. Purington i wsp. stwierdzili, że wśród innych ocenianych alergenów ED50 dla orzeszka ziemnego była najwyższa i wyniosła 29,9 mg [31]. Z kolei Blom i wsp. ocenili, że 5% pacjentów uczulonych na orzeszki ziemne reaguje po podaniu dawki 1,6 mg białka orzeszka ziemnego [32].
Przeprowadzenie OFC z oceną ED pozwala na wyróżnienie 3 grup pacjentów [33]:
- pacjenci z objawami, ale bez anafilaksji, pomimo przyjmowania największej dawki alergenu („pacjenci tolerujący niskie dawki, reagujący łagodnie na wysokie dawki”),
- pacjenci z początkowo łagodnymi objawami, którzy wraz ze zwiększaniem przyjmowanych dawek rozwijają objawy anafilaksji,
- pacjenci z anafilaksją jako objawem początkowym, często bez wcześniejszych objawów subiektywnych.
Należy jednak podkreślić, że nasilenie objawów podczas OFC, jak i po przypadkowym spożyciu alergenu jest nieprzewidywalne i ocena dawki wywołującej nie może służyć do oceny ryzyka wystąpienia objawów reakcji anafilaktycznej [18].

KRYTERIA PRZERWANIA OFC

Kwestia kontynuowania czy przerwania próby prowokacyjnej stanowi wielokrotnie dylemat w trakcie przeprowadzania OFC. Z jednej strony nieprzerwanie próby w odpowiednim momencie może narazić pacjenta na wystąpienie ciężkich, a nawet zagrażających życiu objawów klinicznych. Z drugiej, zbyt wczesne zakończenie próby może doprowadzić do błędnego rozpoznania i wdrożenia niepotrzebnych ograniczeń dietetycznych. Zazwyczaj OFC kontynuuje się do momentu pojawienia się wyraźnych objawów obiektywnych, bez ryzyka pojawienia się maksymalnej reakcji alergicznej [34]. Najczęściej przyjmowane kryteria przerwania OFC przedstawiono poniżej [35].
1. OFC powinna być zakończona, gdy wystąpi 1 z następujących objawów:
- objawy skórne:
co najmniej 3 bąble pokrzywkowe,
obrzęk naczynioruchowy,
utrzymująca się wysypka rumieniowa ze świądem;
- objawy oddechowe:
wheezing,
uporczywy kaszel,
duszność,
stridor,
dysfonia,
afonia;
- objawy ze strony przewodu pokarmowego:
wymioty (nie sam odruch wymiotny),
nasilony ból brzucha trwający co najmniej 3 minuty;
- objawy ze strony układu krążenia:
hipotensja odpowiednio do wieku, niezwiązana z mechanizmem wazowagalnym.
2. OFC powinna być zakończona, gdy wystąpią 2 lub więcej z następujących objawów:
- objawy skórne:
uporczywy świąd skóry utrzymujący się co najmniej 3 minuty;
- objawy oddechowe:
uporczywy katar utrzymujący się co najmniej 3 minuty,
uporczywe pocieranie oczu i nosa utrzymujące się co najmniej 3 minuty;
- objawy ze strony przewodu pokarmowego:
biegunka.
Jako hipotensję przyjęto:
- dla niemowląt – ciśnienie skurczowe krwi < 70 mm Hg,
- 1–10 lat – ciśnienie skurczowe (wiek × 2) + 70 mm Hg,
- > 10 lat – ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg.

INTERPRETACJA WYNIKU OFC

OFC uznaje się za pozytywną, gdy po podaniu alergenu u pacjenta występują objawy alergii, zarówno obiektywne, jak i subiektywne. Niekiedy wynik badania jest niejednoznaczny. Mimo że OFC stanowi złoty standard w diagnostyce alergii pokarmowej, to ocena wyniku doustnej próby prowokacyjnej bywa trudna, chociażby ze względu na możliwość występowania objawów obiektywnych i subiektywnych [36]. Istnieje wiele protokołów przeprowadzania OFC oraz kryteriów definiujących, kiedy próbę uznać za pozytywną, a kiedy za negatywną. Według PRACTALL OFC jest uznawana za dodatnią, jeśli występuje co najmniej 1 objaw obiektywny lub objawy subiektywne powtarzają się po podaniu trzech kolejnych dawek albo trwają dłużej niż 45 minut [37]. Przyczyną problemów interpretacyjnych mogą być zarówno objawy obiektywne (np. wymioty), jak i subiektywne, choć te ostatnie niewątpliwie w większym stopniu. W przypadku wystąpienia objawów wątpliwych zaleca się prowadzenie bacznej obserwacji pacjenta i podanie tej samej lub kolejnej, większej dawki pokarmu [34].
Przy interpretacji wyniku OFC należy pamiętać o możliwości uzyskania wyników fałszywie ujemnych, fałszywie dodatnich, jak również wyników wątpliwych. W przypadku DBPCFC ujemny wynik badania wymaga potwierdzenia OFC metodą otwartą [38, 39]. U części dzieci wprowadzenie eliminowanego wcześniej pokarmu do diety kończy się niepowodzeniem, co według badaczy może wynikać z niechęci do spożycia eliminowanych przez długi czas pokarmów, innych czynników psychologicznych lub fałszywie ujemnego wyniku OFC [40]. W takim przypadku sugeruje się ponowne przeanalizowanie wyniku OFC.
Odrębną grupą w interpretacji wyników OFC wymagającą szczególnej uwagi są niemowlęta i małe dzieci. W przypadku małych dzieci istnieją trudności w interpretacji objawów występujących podczas OFC, takich jak płacz, zmiana aktywności lub wymioty. Objawy te mogą być wynikiem rozpoczynającej się reakcji alergicznej, jak również niechęci dziecka do spożywania pokarmu lub zmęczenia. Interpretacja objawów niesie za sobą ryzyko wyniku zarówno fałszywie pozytywnego, jak i negatywnego OFC [15]. Klemans i wsp. wykazali, że pacjenci z wyższym stężeniem sIgE dla orzeszka ziemnego i Ara h 2 częściej reagowali podczas OFC, niezależnie od charakteru objawów [41]. Nadal dyskusyjne jest, czy objawy obserwowane podczas OFC są takie same jak po incydentalnym narażeniu na alergen w warunkach domowych [42–46].

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ANAFILAKSJI PODCZAS OFC

Do czynników prognostycznych łagodnego przebiegu reakcji anafilaktycznej należy wyłącznie uczulenie na alergeny będące homologami PR-10. Czynnikami prognostycznymi ciężkiej reakcji są: pozytywny wynik BAT, współistniejąca astma, ciężka reakcja alergiczna w wywiadzie oraz ilość spożytego alergenu.
Należy jednak podkreślić, że na przebieg reakcji klinicznej w warunkach pozaszpitalnych mają wpływ różne czynniki, np. dawka alergenu, aktualny stan pacjenta, kontrola współistniejącej astmy oraz udział kofaktorów.

IgG4 Ara h 2

Według stanowiska Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) oraz Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych (National Institute of Allergy and Infectious Diseases – NIAID), ocena IgG, szczególnie IgG4, nie jest rekomendowana w diagnostyce alergii pokarmowej [38, 47]. W badaniach Datema i wsp. potwierdzono, że na podstawie stężenia IgG i IgG4 nie można przewidzieć wyniku OFC [48].
Jednocześnie wykazano, że obecność przeciwciał IgG4 może wpływać supresyjnie na przebieg reakcji IgE-zależnej [49]. Santos i wsp. stwierdzili, że obecność przeciwciał IgG4 jest jedną z przyczyn braku reaktywności klinicznej u pacjentów z uczuleniem na alergeny orzeszków ziemnych [6]. Wydaje się, że hamowanie aktywności sIgE przez IgG4 specyficzne dla alergenu jest alternatywnym mechanizmem wytworzenia tolerancji na orzeszki ziemne u pacjentów z wykrywalnymi przeciwciałami sIgE dla orzeszków ziemnych i ich głównych alergenów. Pomiar przeciwciał IgG4 znajduje zastosowanie w monitorowaniu nabywania naturalnej tolerancji na pokarmy oraz odpowiedzi na prowadzoną immunoterapię [50–53].

WSKAŹNIK sIgE/cIgE

Grabenhenrich i wsp. wykazali, że wartość całkowitego IgE (cIgE) może mieć wpływ na możliwość predykcji wyniku OFC [54]. Wysokie stężenie cIgE (> 500 kUA/l) zmniejsza czułość diagnostyczną Ara h 2. Stwierdzono, że ocena prawdopodobieństwa dodatniej OFC z orzeszkiem ziemnym, na podstawie stężenia sIgE dla Ara h 2, wzrasta przy niższej wartości wskaźnika sIgE/cIgE. Gupta i wsp. wykazali, że wskaźnik sIgE/cIgE jest lepszym markerem identyfikacji pacjentów z niskim prawdopodobieństwem dodatniej OFC niż ocena wyłącznie sIgE [55].

DIAGNOSTYKA EPITOPOWA

Epitop to część antygenu rozpoznawana przez przeciwciało lub receptor antygenu (np. receptor komórek T – TCR). Rozwój biologii molekularnej i chemii analitycznej umożliwił dokładne określenie struktury przestrzennej białek alergenowych, a także określenie potencjału alergenu do wywoływania objawów chorobowych. Epitopy mogą być konformacyjne (rozpoznawane na podstawie struktury przestrzennej łańcucha peptydowego) lub sekwencyjne (związane z kolejnością aminokwasów w łańcuchu peptydowym). Badanie epitopów pozwala na wyróżnienie różnych fenotypów alergii pokarmowej. Wykazano liczne korzyści z zastosowania diagnostyki epitopowej w diagnostyce AOZ [56, 57]. Flinterman i wsp. wykazali większą różnorodność epitopów u pacjentów z AOZ w porównaniu z grupą kontrolną [56]. Podobnie Shreffler i wsp. stwierdzili u pacjentów z cięższymi reakcjami alergicznymi w wywiadzie dużo większą różnorodność epitopów w porównaniu z innymi badanymi [57]. W badaniu Santos i wsp. zidentyfikowano 7 kluczowych peptydów zawierających epitopy Ara h 1, Ara h 2 i Ara h 3, które odróżniały dzieci z AOZ od dzieci uczulonych na orzeszki ziemne, ale tolerujące je [58].

ZALETY I WADY RÓŻNYCH METOD STOSOWANYCH W DIAGNOSTYCE AOZ

Porównanie zalet i wad różnych metod stosowanych w diagnostyce AOZ przedstawiono w tabeli 1 [59].

PODSUMOWANIE

Test aktywacji bazofilów jest cennym uzupełnieniem diagnostyki alergii na orzeszki ziemne, cechuje się dużą czułością i swoistością. Aktualnie złotym standardem rozpoznawania alergii na orzeszki ziemne jest doustna próba prowokacji.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO