Diagnostyka i leczenie rzeżączki: komentarz grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego

Sytuacja epidemiologiczna w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową jest poważna w skali globalnej (blisko 500 milionów nowych zakażeń uznawanych za wyleczalne według danych szacunkowych Światowej Organizacji Zdrowia, tzn. kiły, rzeżączki, zakażeń Chlamydia trachomatis i rzęsistkiem pochwowym; www.who.org). W krajach Unii Europejskiej i Europejskiej Strefy Ekonomicznej w 2011 roku zgłoszono ponad 20 tysięcy przypadków kiły, blisko 40 tysięcy przypadków rzeżączki i blisko 350 tysięcy przypadków zakażeń chlamydialnych (www.ecdc.europa.eu). W Polsce w 2012 roku zgłoszono 677 przypadków kiły, 733 – rzeżączki i 314 – nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej. Zakażenia chlamydialne jako oddzielne są zgłaszane od 2013 roku.
Środowisko dermatologów i wenerologów w Polsce oczekiwało na aktualne zalecenia diagnostyczne, a przede wszystkim terapeutyczne dotyczące zakażeń przenoszonych drogą płciową. Dzięki inicjatywie podjętej przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz współpracy z Zarządem Edytorskim International Union for Sexually Transmitted Diseases mogliśmy przedstawić tłumaczenie zaleceń dotyczących rzeżączki, uaktualnionych w 2012 roku.
W najbliższej przyszłości planujemy przedstawić tłumaczenie zaleceń dotyczących kiły (uaktualnienie w 2014 roku), a następnie – zakażeń chlamydialnych.
Zalecenia europejskie dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową zostały po raz pierwszy opublikowane w 2001 roku. Powyższe Zalecenia dotyczące rzeżączki, będące trzecią, znacznie unowocześnioną ich wersją, są jednymi z najnowszych rekomendacji leczniczych i terapeutycznych dotyczących zakażeń przenoszonych drogą płciową. Zostały opracowane przez ekspertów europejskich na podstawie dostępnych dowodów medycznych i zaaprobowane przez najważniejsze europejskie organizacje i towarzystwa naukowe reprezentujące dermatologów i wenerologów: Europejską Gałąź Międzynarodowej Unii do Zwalczania Zakażeń Przenoszonych Drogą Płciową (IUSTI Europe); Europejską Akademię Dermatologii i Wenerologii (EADV); Europejskie Forum Dermatologiczne (EDF); Unię Europejskich Specjalistów Medycznych (UEMS). Wkład w powstanie Zaleceń miało Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia (WHO-Europe). Szczególne uznanie budzi najwyższy standard poszukiwania dowodów medycznych, na podstawie których zostały przygotowane.
Przedstawione powyżej Zalecenia stanowią najlepszą obecnie opcję diagnostyki i leczenia rzeżączki w Europie, opartą na dostępnych dowodach medycznych.
Grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego w imieniu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz Sekcji Wenerologicznej PTD rekomenduje Zalecenia do stosowania przez polskich dermatologów i wenerologów. Pragniemy zwrócić szczególną uwagę na następujące istotne zagadnienia:
1) diagnostyka rzeżączki:
– materiał badany powinien być bezpośrednio po pobraniu odpowiednio opracowany według procedur zalecanych przez Polskie Towarzystwo Mikrobiologiczne; należy dążyć do zapewnienia optymalnych warunków pobierania, transportu i przechowywania materiału w celu uzyskania rzetelnych wyników hodowli;
– badanie mikroskopowe bezpośrednio barwione metodą Grama lub błękitem metylenowym (u mężczyzn z objawowym rzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej), a także równocześnie wykonana hodowla gonokoków powinny być metodami diagnostycznymi rzeżączki ze względu na wysoką czułość i swoistość oraz metodami oceny lekowrażliwości izolatów;
– ocena lekowrażliwości (w stosunku do ceftriaksonu, cefiksymu, penicyliny, tetracyklin, fluorochinolonów i spektynomycyny) powinna być integralną częścią diagnostyki laboratoryjnej rzeżączki; jeśli niemożliwa jest ocena wrażliwości w stosunku do wszystkich powyższych substancji, można zrezygnować z oceny wrażliwości na penicyliny i tetracykliny;
– trzeba dążyć do utrzymywania hodowli z kontrolą jej jakości (wewnątrz- i międzylaboratoryjną) oraz stopniowo do wprowadzania najnowocześniejszych metod molekularnych opartych na amplifikacji kwasów nukleinowych w diagnostyce rzeżączki; metody te są zalecane w przedstawionych Zaleceniach Europejskich, a także przez Światową Organizację Zdrowia (Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immunodefficiency virus World Health Organization 2013, Geneva, Switzerland) oraz CDC; stanowią one podstawę diagnostyki laboratoryjnej rzeżączki w wielu innych krajach Unii Europejskiej;
2) leczenie rzeżączki – podstawą empirycznego leczenia niepowikłanej rzeżączki cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy i gardła, zgodnie z Zaleceniami, jest jednoczesne podawanie ceftriaksonu 500 mg domięśniowo i azytromycyny 2,0 γ doustnie; w Polsce można ewentualnie zastosować dawkę 1,5 γ azytromycyny z ceftriaksonem w wyżej wymienionej dawce; podobne leczenie zalecane jest w Wielkiej Brytanii (dawka azytromycyny – 1,0 g) i Niemczech (dawka azytromycyny – 1,5 g); w leczeniu alternatywnym (wyłącznie, gdy nie można zastosować leczenia pierwszego rzutu!), także w ciąży, wskazana jest m.in. spektynomycyna, ale problemem w Polsce jest obecnie brak preparatów spektynomycyny na rynku; preparaty fluorochinolonów powinny być stosowane tylko, jeśli dowiedziono za pomocą wiarygodnych metod laboratoryjnych, że dany izolat jest wrażliwy na tę grupę chemioterapeutyków; ze względu na wysoki odsetek szczepów N. gonorrhoeae opornych na fluorochinolony w Polsce (Mlynarczyk-Bonikowska B i inni: Antimicrobial susceptibility/resistance and genetic characteristics of Neisseria gonorrhoeae isolates from Poland. 2010-2012. BMC Infectious Diseases 2014, 14, 65) w leczeniu alternatywnym rzeżączki u osób uczulonych na ceftriakson w pierwszej kolejności należy rozważyć azytromycynę, a w drugiej – fluorochinolony;
3) rzetelna zgłaszalność przypadków, monitorowanie lekooporności i ewentualnych przypadków niepowodzenia leczniczego – dane na temat zapadalności na rzeżączkę dostępne oficjalnie (< 1,0 przypadek na 100 000 w latach 2010–2011, 1,9 i 1,17 przypadków w latach 2012–2013) są kilkukrotnie niższe niż w krajach sąsiednich (np. Słowacja – 3,6, Czechy – 6,7, Litwa – 7,6, Białoruś – 33,4, Ukraina – 20,1 w 2011 roku), a wielokrotnie niższe niż w innych krajach Unii Europejskiej (np. Wielka Brytania – 37,1, Irlandia – 18,6) (www.pzh.gov.pl, www.ecdc.europa.eu); może to sugerować szczególnie niedostateczną diagnostykę laboratoryjną oraz niepełną zgłaszalność przypadków; rzeżączka w Polsce, zgodnie z „Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi”, Dziennik Ustaw 2008 nr 234 poz. 1570 z późniejszymi zmianami, podlega obowiązkowemu zgłaszaniu przez lekarzy oraz laboratoria w ciągu 24 godzin do powiatowego inspektora sanitarnego, na odpowiednich formularzach.

Podziękowania

Grupa ekspertów PTD dziękuje European STI Guidelines Editorial Board, autorom oryginalnej wersji zaleceń oraz wydawnictwu Sage Publications za umożliwienie przetłumaczenia i opublikowania polskiej wersji zaleceń.

Otrzymano: 19 III 2014 r.
Zaakceptowano: 30 IV 2014 r.