Videotoracoscopic (VATS) diagnosis of neoplasmatic pleural effusion

WSTĘP



W ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost liczby chorych z płynem w opłucnej, wymagających szybkiej i pewnej diagnostyki przyczyn jego powstawania. Postęp w dziedzinie wideotorakoskopii (VATS) znacznie powiększył możliwości oceny zmian w opłucnej, ułatwiając prawidłowe i pewne pobranie materiału z miejsc zmienionych chorobowo [5, 8, 10, 19]. Narastanie płynu w jamie opłucnej pomimo kilkakrotnych punkcji i leczenia farmakologicznego, może sugerować znacznie zaawansowany proces rozrostowy [1, 2, 6, 18]. Przyczyn gromadzenia się płynu w opłucnej jest wiele, ale najczęściej w chorobie nowotworowej pojawia się on z powodu:
- zatkania naczyń chłonnych opłucnej przez komórki nowotworowe,
- niedrożności oskrzela spowodowanej tkanką nowotworową i następowym stanem zapalnym z niedodmą,
- zajęcia przez nowotwór węzłów chłonnych śródpiersia,
- hipiproteinemii w uogólnionym stadium choroby nowotworowej,
- powikłań leczenia przeciwnowotworowego: radioterapii (zwłóknienie naczyń chłonnych), chemioterapii.



Wśród wielu objawów klinicznych wysięku opłucnowego dominują: narastająca duszność spoczynkowa i tachykardia, spowodowane ograniczeniami pojemności oddechowej, przesunięciem śródpiersia w stronę zdrową i utrudnieniem spływu żylnego [4, 7]. W diagnostyce płynu z opłucnej stosuje się zwykle badanie laboratoryjne ogólne i cytologiczne płynu opłucnowego, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, USG i TK klatki piersiowej, biopsję opłucnej oraz metody inwazyjne: klasyczną torakoskopię, wideotorakoskopię i torakotomię diagnostyczną [4, 6, 8]. VATS pozwala na dokładną eksplorację jamy opłucnowej, pobranie wycinków do badania histopatologicznego, uwolnienie zrostów oraz przestrzeni płynowych, co zwiększa skuteczność zabiegu w porównaniu z klasycznym drenażem [5, 8, 10, 19]. Po uzyskaniu rozpoznania nowotworowego charakteru wysięku, zalecanym zabiegiem paliatywnym jest pleurodeza, czyli obliteracja jamy opłucnej, gdyż zwykle stan chorych i zaawansowanie procesu wyklucza możliwość wykonania innych zabiegów. Najbardziej rozpowszechniona oraz możliwa do zastosowania jest pleurodeza chemiczna [3, 6, 7, 11, 16]. Zahamowanie gromadzenia się płynu w jamie opłucnej uzyskuje się przez jej zarastanie w wyniku reakcji zapalnej w odpowiedzi na wprowadzenie środka obliterującego [4, 9]. Jego działanie polega najprawdopodobniej na niszczeniu komórek międzybłonka, powstaniu ziarniny i nagromadzeniu się komórek olbrzymich i makrofagów, a uwalniane przez nie mediatory powodują aktywację fibroblastów z następowym procesem włóknienia [2, 4, 9, 14]. Stosuje się wiele substancji wywołujących tę reakcję: tetracykliny, leki przeciwnowotworowe (Bleomycynę, Nitrogranulogen, Adriablastynę), wyciąg z Corynbacterum Parvum, talk [1, 2, 7, 12, 15, 16, 17, 18, 20]. Powikłania po zabiegu pleurodezy, takie jak krwiak opłucnej, ropniak opłucnej, zapalenie płuc, reakcja gorączkowa oraz bóle w miejscach po troakarach i drenach są rzadkie i łatwe do opanowania. Zwykle nie obserwuje się śmiertelności okołooperacyjnej [3, 12, 13, 21, 22].



Celem pracy była ocena przydatności wideotorakoskopii w diagnostyce i leczeniu nowotworowych wysięków w opłucnej.



MATERIAŁ I METODA




W Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej Specjalistycznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rzeszowie, od września 1997 do maja 1999 r. wykonano 44 wideotorakoskopie ze wstępnym rozpoznaniem przewlekłego wysięku. Wyselekcjonowano 23 chorych: 16 kobiet w wieku od 36 do 71 lat (średnio 60,1 lat) oraz 7 mężczyzn w wieku od 46 do 72 lat (średnio 60,7 lat), u których na podstawie objawów klinicznych, tj. spadku wagi ciała, wyniszczenia, ciężkiego stanu ogólnego, obrazu RTG klatki piersiowej lub choroby nowotworowej w wywiadzie, podejrzewano proces rozrostowy w opłucnej. Chorzy ci byli wcześniej diagnozowani w innych oddziałach, gdzie mimo wielokrotnych punkcji nie ustalono etiologii wysięku. Zabiegi VATS przeprowadzano w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Wycinki pobierano z widocznych w obrazie wideo zmian na opłucnej ściennej i płucnej. Zwykle stosowano jeden z środków obliterujących opłucną. U wszystkich chorych stosowano po zabiegu drenaż ssący do czasu zmniejszenia wydzielania się płynu do ok. 50-100 ml/dobę.



WYNIKI



Wideotorakoskopia pozwoliła na ustalenie rozpoznania histopatologicznego u wszystkich chorych. U 7 kobiet, które w okresie 2-7 lat poprzedzających zabieg miały wykonaną mastektomię z powodu raka gruczołowego sutka, rozpoznano rozsiew nowotworowy do opłucnej, w 2 przypadkach stwierdzono rozsiew raka jasnokomórkomórkowego nerki (jedna chora po nefrektomii przed 6 laty, druga leczona i obserwowana od kilkunastu lat z rozpoznaniem degeneratio policystica renum), w jednym przypadku przerzuty do opłucnej raka brodawkowatego tarczycy (fot.) oraz po jednym przypadku przerzutów raka jajnika oraz gruczolaka jelita grubego. U 5 osób rozpoznano międzybłoniaka opłucnej, a u kolejnych 6 rozsiew raka płuca (4 przypadki raka gruczołowego, 1 - płaskonabłonkowego i 1 - drobnokomórkowego) - tab. 1.



U wszystkich chorych, drogą punkcji przed zabiegiem, uzyskiwano płyn wysiękowy z jego charakterystycznymi cechami (tab. 2.). Porównano czas, jaki upłynął od pojawienia się objawów wysięku i całkowitą ilość ewakuowanego płynu z opłucnej przed zabiegiem VATS do czasu drenażu oraz ilość płynu po zabiegu (tab. 3.).



U wszystkich chorych uzyskano doraźne zahamowanie wydzielania się płynu bez konieczności wykonywania powtórnej pleurodezy. Jedynie 10 chorych (43 proc.) wymagało 1-3 punkcji odbarczających ograniczonych zbiorników płynowych stwierdzanych w USG opłucnej.



OMÓWIENIE




Na 23 chorych z rozpoznanym za pomocą wideotorakoskopii rozsiewem nowotworowym w opłucnej, tylko w 10 przypadkach (43 proc.) miano do czynienia z potwierdzoną chorobą nowotworową w wywiadzie, sugerującą etiologię wysięku opłucnowego. U pozostałych 13 chorych nawracający płyn w opłucnej był pierwszym objawem zaawansowanej choroby nowotworowej w stadium nieoperacyjnym. Obraz radiologiczny, jak również dominujące objawy kliniczne u pacjentów z wysiękiem nowotworowym, takie jak kaszel, duszność, bóle w klatce piersiowej, nie są charakterystyczne, a jedynie potwierdzają obecność dużej ilości płynu w opłucnej. Ocena makroskopowa oraz badanie cytologiczne płynu również nie pozwala na postawienie konkretnego rozpoznania, chociaż w rozroście nowotworowym najczęściej jest to płyn krwisty; w badanym materiale 19 chorych (82,6 proc.). Natomiast badanie cytologiczne płynu tylko w 5 przypadkach (21,7 proc.), wynikiem histopatologicznym cellulae suspectae sugerowało proces rozrostowy. Badaniem ogólnym płynu potwierdzono wysięk z jego charakterystycznymi cechami. Odczyn pH płynu opłucnowego poniżej 7,2 jest niepomyślnym wskaźnikiem rokowniczym dotyczącym skuteczności zabiegu pleurodezy, czego nie stwierdzono w badanym materiale [1, 11, 14, 15].



Zwraca uwagę bardzo długi czas diagnostyki zachowawczej oraz duża ilość ewakuowanego ogółem płynu z jamy opłucnowej, zanim wdrożono postępowanie inwazyjne - odpowiednio >14 tyg. i >3 000 ml płynu.



Krótki czas drenażu (średnio 4 dni) i niewielka ilość płynu po zabiegu (ok. 500 ml) świadczy o wysokiej skuteczności takiego postępowania, bez względu na stadium zaawansowania choroby nowotworowej (zwykle stosowano talk lub doxycyclinę). W badanym materiale nie obserwowano poważniejszych powikłań po zabiegu. Lokalne reakcje bólowe i gorączka ustępowały po paru dniach. Średni czas pobytu chorych na oddziale wynosił 11,8 dnia. Wszystkich chorych skierowano do dalszego leczenia na oddziale onkologii.



WNIOSKI



- Wideotorakoskopia połączona z pleurodezą opłucnej jest dobrą metodą w diagnostyce i leczeniu nawracających wysięków w jamie opłucnowej.
w Jest to zabieg bezpieczny i dobrze znoszony przez chorych, a dolegliwości bólowe po zabiegu są łatwe do opanowania środkami przeciwbólowymi i ustępują zwykle po usunięciu drenu z opłucnej.
- Konieczna jest bardziej agresywna diagnostyka nawracających wysięków w jamie opłucnej i wczesne kierowanie chorych do zabiegów wykonywanych techniką VATS. Płyn, który jest diagnozowany ponad 2 tyg. i brak jednoznacznego rozpoznania - wymaga kwalifikacji do zabiegu VATS.
- Ciężki stan ogólny chorego nie dyskwalifikuje go od zabiegu VATS i pleurodezy, gdyż jest możliwy do wykonania w znieczuleniu miejscowym.
- Szybkie uzyskanie rozpoznania histopatologicznego i zahamowanie wydzielania płynu w opłucnej w przypadku rozsiewu nowotworowego pozwala na wcześniejsze wdrożenie chemio- i/lub radioterapii paliatywnej lub leczniczej.
- Oszczędzenie choremu długotrwałej hospitalizacji oraz licznych punkcji stanowi znaczącą rolę w poprawie komfortu życia w terminalnej fazie choroby nowotworowej.



PIŚMIENNICTWO

1. Aelony Y, King RR, Boutin C. Toracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions: effectiv pleurodesis despite low pleural pH. Chest 1998; 113 (4): 1007-12.
2. Angouras D, et al. Talc slurry pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. International Congres of Thorax Surgery. Athens 1997.
3. Danby CA, Adebonojo SA, Moritz DM. Video-assisted talc pleurodesis for malignant pleural effusions utilising local anestesia and I. V. sedation. Chest 1998; 11 3 (3): 739-42.
4. Droszcz W i wsp. Choroby opłucnej. PZWL 1997.
5. Dyszkiewicz W i wsp. Diagnostyczna i lecznicza przydatność VATS – doświadczenia własne na podstawie 80 przypadków. Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Wrocław 1996.
6. Grossi F, et al. Management of malignant pleural effusions. Drugs 1998; 55 (1): 47-58.
7. Hillerdal G. Pleural malignances including mesothelioma. Curr Opin Pulm Med 1995; 1 (4): 339-43.
8. Jabłonka S i wsp. Wideotorakoskopia w chirurgii klatki piersiowej dzisiaj i w najbliższej przyszłości. Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Wrocław 1996.
9. Krissman M, Pieper K, Muller KM. Pleural reaction pattern after talc pleurodesis. Patologie 1998; 19 (3): 214-20.
10. Lociero J. Toracoscopic management of malignant pleural effusions. Ann Thorac Surg 1993; 56 (3): 641-3.
11. Martinez-Moragon E, et al. Malignant pleural effusion: prognostic factor for survival and respons to chemical pleurodesis in a series of 120 cases. Respiration 1998; 65 (2): 108-13.
12. Milanes RC, et. al. Intrapleural talc for the treatment of malignant pleural effusions secondary to breast cancer. Cancer 1995; 75 (11): 2688-92.
13. Noppen M, et al. A prospectiv, randomised study comparing the efficacy of talc slurry and bleomycin in the treatment of malignant pleural effusions. Acta Clin Belg 1997; 52 (5): 258-62.
14. Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: state of art. Eur Respir J 1997; 10 (7): 1648-54.
15. Rodriguez Panadero F. Curent trends in pleurodesis. Curr Opin Pulm Med 1997; 3 (4): 319-25.
16. Saka H, Shiokata K. State of srt: treatment of malignant pleural and pericardial effusions. Gan To Kagaku Ryoho 1997; 24 (3): 418-25.
17. Tattersal M. Management of malignant pleural effusions. Aust N Z J Med 1988; 28 (3): 394-6.
18. TurlerA, Walter M, Schmitz-Rixen T. Curent treatment strategy in malignant pleural effusions. Wien Klin Wochenschir 1996; 108 (9): 255-61.
19. Wojcik J i wsp. Wideotorakoskopia w materiale własnym. Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Wrocław 1996.
20. Vargas FS, Texeira LR. Pleural malignances. Curr Opin Pulm Med 1996; 2 (4): 335-40.
21. Zimmer PW, et al. Prospective randomized trial of talc slury vs. Bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 1997; 112 (2): 430-4.
22. Viallat JR, et al. Toracoscopic talc poudrage pleurodesis for malignant effusions: a review of 360 cases. Chest 1996; 110 (6): 1387-93.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Wojciech Kądziołka
Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej
Specjalistyczny Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Rycerska 2
35-241 Rzeszów